Шунтування судин серця, операція аортокоронарного шунтування

Метою даного оперативного втручання є відновлення нормального кровотоку в ураженій артерії. Основною причиною звуження артерії, яка є показанням до даної операції, є наявність виражених атеросклеротичних змін. У перспективі, наявність атеросклеротичних бляшок призводить до критичного звуження судини, а отже - і припинення кровотоку, що неминуче викликає омертвіння тканин.

У переважній більшості випадків шунтування проводиться при ураженні коронарних артерій, але нерідко застосовується і для відновлення периферичного кровотоку (в кінцівках).

Перед шунтуванням проводять додаткове обстеження пацієнта. До нього відносяться магнітно-резонансна ангіографія (пошарове дослідження просвіту кровоносних судин), рентгеноконтрастная ангіографія (може поєднуватися з ангіопластикою), а також дуплексное ультразвукове сканування судин. При наявності у пацієнта супутніх захворювань серця, проводять УЗД серця, коронарографію (різновид ангіографії) і т. Д.
Шунтування може бути показано навіть у тих випадках, коли є протипоказання до проведення стентування і ангіопластики.

Існує ряд факторів, які в значній мірі можуть підвищити ризик ускладнень під час шунтування. До таких факторів відносять високий артеріальний тиск, ожиріння, малорухливий спосіб життя, наявність ряду шкідливих звичок, хронічні обструктивні захворювання легень, цукровий діабет, ниркова недостатність і коронарна хвороба серця.

Сама операція може проводитися як під місцевою, а також і під загальною анестезією. При шунтуванні судин кінцівок як шунт використовують підшкірну вену стегна, оскільки її видалення практично не позначається на загальному кровотоці, а атеросклеротичні ураження даної посудини ---- досить рідкісне явище.

Відео: коронарне шунтування в Ізраїлі

Значно рідше в якості шунта використовують іншу вену або ж застосовують шунт, виготовлений з синтетичного матеріалу.

При коронарної хвороби серця проводиться т.зв. аортокоронарне шунтування. Для створення шунта найчастіше використовуються внутрішня грудна або променева артерії, оскільки це забезпечує максимальну функціональність і довговічність створеного шунта. Забір променевої артерії частіше проводять з лівої руки.

В ході операції в області ураженої артерії роблять розріз на тілі, після чого виділяють уражену ділянку цього судини. Потім в точках, де передбачається встановити шунт, на ураженому посудині роблять невеликі розрізи, до яких і підшивають забрану артерію.

Після операції проводять повторне обстеження кровоносної системи пацієнта із застосуванням спеціальних методів, оскільки необхідно упевнитися в надійності і функціональності створеного шунта.

Існує кілька різновидів аорто-коронарного шунтування:

• з використанням штучного кровообігу,
• без штучного кровообігу (застосовується стабілізатор міокарда для шунтування),
• з мінімальними розрізами на тілі (в тому числі і ендоскопічні операції).

Як правило, післяопераційний період складає від 3-х до 10-и діб. Шви в області розрізу на шкірі видаляють на 7-му добу. Не виключено розвиток таких ускладнень після шунтування, як повторна закупорка шунта або кровотеча з рани, проте у міру вдосконалення технології проведення операції вони зустрічаються все рідше.

У багатьох пацієнтів медикаменти поєднуються з прямою прочищенням непрохідних серцевих артерій. Аортокоронарне шунтування (AK.LLI) було першим вдалим прямим хірургічним лікуванням ішемічної хвороби серця. Розгромна замовна стаття в 1968 р ідея була проста: якщо артерії на серце подібні засміченим трубах, прокладете нові труби, які дадуть крові альтернативний маршрут навколо засмічення. Існує безліч вен і артерій в інших частинах тіла, які можна трансплантувати на серце для перенесення крові.

Дослідження, проведені в 1970-х і 1980-х рр., Показали, що шунтування працює. Хоча процедура вимагає використання апарату штучного кровообігу, шунтування полегшувало біль в грудях і продовжувало життя людей з найбільш розвиненими формами ішемічної хвороби серця, особливо у тих, хто має пошкодження серця від інфарктів і діабету. Воно швидко стало найпоширенішою процедурою, що виконується у людей з ішемічною хворобою серця, досягнувши близько 500 тисяч операцій на рік в Сполучених Штатах.

Шунтування дуже инвазивно: зазвичай воно вимагає серединної стернотомии - розрізу, який проходить прямо через середину грудей, по грудної кістки. Зазвичай потрібно близько шести тижнів, щоб ця кістка повністю зажила. Є ймовірність того, що ви знаєте кілька людей, у яких були подібні операції. Якщо ви клацають телеканали і випадково помітите Девіда Леттермана1, Білла Клінтона чи Реджиса Філбіна2, ви бачите живий доказ того, що шунтування безпечно і ефективно.

Хоча розріз і шеститижневий період загоєння викликає заклопотаність у деяких пацієнтів, інших більше хвилює апарат штучного кровообігу. За допомогою апарату штучного кровообігу хірурги можуть зупинити серце і легені на строк до чотирьох або п`яти годин, і пацієнти майже завжди добре відновлюються. Деякі хірурги виконують операцію шунтування на серці, що б`ється (без штучного кровообігу), хоча це досить складне завдання.

Якщо вам збираються робити шунтування, запитайте у свого хірурга, чи буде він (або вона) використовувати апарат штучного кровообігу. Якщо хірург каже, що операція буде виконуватися без штучного кровообігу, дізнайтеся, скільки подібних операцій провів він (або вона). Оскільки цей метод вимагає спеціальних навичок, вам варто переконатися, що ви лягаєте під ніж досвідченого хірурга.

Відео: коронарне шунтування, аортокоронарне шунтування (АКШ)

Вибір артерій або вен для шунтування важливіший, ніж те, буде використовуватися апарат штучного кровообігу чи ні. Артерії краще, ніж вени, тому кожна операція шунтування повинна включати принаймні одну артерію (бажано одну або обидві внутрішні грудні артерії) в якості нової «труби». Тому на передопераційної консультації переконайтеся, що ваш лікар збирається робити принаймні одне шунтування з артерією.

Сьогодні шунтування залишається найбільш частою серцевою хірургічною процедурою, яка позбавляє від болю в грудях і що продовжує життя Однак шунтування займає друге місце в ін-вазівной терапії при ішемічній хворобі серця. Стентування і балонна ангіопластика в даний час перевершили шунтування.

Операція аортокоронарного шунтування

Хірург може використовувати безліч різних методик, щоб зробити вам операцію шунтування. Одні з них підійдуть вам краще, ніж інші. Виявляється, багато методики, які найкраще підходять саме вам і вашому серцю, зокрема використання для вашого шунтування артерії замість вени, вимагають більше зусиль і більше часу з боку вашого хірурга. Це означає, що ви повинні бути готові виступати за свої інтереси, домагаючись оптимальної для вас операції.

Перший технічне питання вашому кардіохірурга: «Що ви збираєтеся використовувати для мого шунтування?» Якщо у вас закупорка серцевої артерії, хірург використовує артерію або вену іншій частині тіла, щоб направити потік крові навколо закупорки. Ваша місія полягає в забезпеченні, щоб хірург планував використовувати в якості шунта принаймні одну з ваших внутрішніх грудних артерій. Ліва внутрішня грудна артерія, довга артерія, що проходить позаду ребер, легко відділяється від стінки грудної клітини, залишаючи верхню частину з`єднаної з великою підключичної артерією. Нижній кінець артерії можна підшити до коронарної артерії серця, забезпечуючи додатковий приплив крові до серцевого м`яза. Таке шунтування є дуже міцним, воно функціонує у майже 90% хворих ще дванадцять років після операції. Коли під час операції шунтування використовується саме ця артерія, пацієнт має більше шансів прожити довше, ніж коли всі шунти здійснюються за допомогою вен ніг. У відносно молодих пацієнтів (до 70 років), які не хворі на цукровий діабет і не страждають ожирінням, можна також використовувати і праву внутрішню грудну артерію.

Оскільки більшості пацієнтів, яким будуть робити операцію АКШ, потрібно три або більше шунта, вашому хірурга знадобиться доповнити вашу внутрішню грудну артерію іншими артеріями і венами. Шунтування може бути завершено венами на ногах (підшкірна вена стегна), артеріями рук (променевої артерією) і навіть артерією, яка проходить вздовж шлунка (шлунково-сальнікове артерія). Загалом, чим молодша пацієнт, тим більше артерій, які можна використовувати для шунтування, так як артерії залишаються відкритими довше, ніж вени, і дають кращі довгострокові результати.

Це ваше серце. Не бійтеся запитати у хірурга про його (або її) плані. Якщо хірург не згадав, що буде використовуватися одна або більше артерій, запитаєте, чому він цього не зробив.

Для розуміння системи вашого нового кровообігу зовсім не зайве буде запитати, чи не можна скористатися у вашому випадку менш радикальним варіантом і чи буде хірург використовувати апарат штучного кровообігу під час операції. Мінімально інвазивний підхід може бути можливий у тих рідкісних пацієнтів, яким потрібна тільки один шунт. Якщо ваша єдина заблокована артерія - це ліва передня низхідна коронарна артерія, лікар може виконати операцію через невеликий розріз між ребрами з лівого боку грудей. Однак більшість пацієнтів потребує кількох шунтах, а це майже завжди вимагає стернотомии - надрізу через грудну кістку, так як у хірурга повинна бути можливість обходу артерії праворуч і ліворуч, а також спереду і ззаду серця.

Тому є ймовірність, що під-час операції АКШ у вас буде виконана стернотомія. Не хвилюйтеся - майже завжди все прекрасно заживає.

Операція на серці складається з зшивання кровоносних судин, діаметром з товстий шнурок, тому більшість хірургів вважають за краще працювати на нерухомому і вільному від крові поле. Саме це і забезпечується шляхом тимчасової зміни маршруту кровообігу через апарат штучного кровообігу, який хірурги називають «насосом».

Хоча апарат штучного кровообігу (ІК) дозволив проводити безпечні та ефективні операції на серці у мільйонів пацієнтів, можна зробити шунтування і без нього. При такому підході використовуються спеціальні інструменти для стабілізації області, в якій працює хірург, так як він підшиває шунти до артерій на серці, що б`ється. Спочатку всі думали, що невикористання апарату штучного кровообігу підвищить безпеку операції АКШ, не останні великі дослідження показують, що пацієнтам це не принесло ніякої користі. І не дивно, що більшість хірургів краще виконують операцію шунтування на небиткими і безкровне серце.

Проте деякі хірурги дійсно досягли відмінних результатом при виконанні аортокоронарного шунтування без апарату ІК. Аортокоронарне шунтування без апарату ІК вимагає виняткового хірургічної майстерності. Запитайте свого хірурга, чи планує він робити цю процедуру з використанням або без використання апарату штучного кровообігу. Якщо відповідь: «З апаратом ІК», то ви отримуєте стандартний підхід. Якщо відповідь: «Ні апарату ІК», довідаєтеся, чи має ваш хірург досвід роботи за такою методикою.

Ви зупините моє серце? Заб`ється воно знову?

Більшість операцій на серці вимагає зупинки серця і легенів на період від одного до трьох годин. Зробити це дозволяє апарат штучного кровообігу. Вперше успішно використовувати апарат штучного кровообігу вдалося в Філадельфії хірурга Джону Гіббону1. 6 травня 1953 р Гібон застосував апарат штучного кровообігу під час операції вісімнадцятирічної дівчини, він зробив розріз в серці і за 26 хвилин зашив отвір між верхніми камерами серця.

Сьогодні використання апарату штучного кровообігу (також званого екстрапульмональной кровообігом) вважається звичайною справою. Венозна кров видаляється з організму за допомогою трубки, вміщеній в праве передсердя. Ця кров направляється в апарат штучного кровообігу, де додаються кисень і поживні речовини, а вуглекислий газ видаляється. Потім кров закачується через трубку в аорту, найбільшу артерію організму, яка підтримує кровообіг. Серце ж зупиняється шляхом введення в його артерії холодного, багатого калієм розчину. Цей спеціальний прийом, званий кардіоплегії, зберігає серце в той час, поки на ньому працює хірург. Коли хірург закінчує роботу, він дає нормальному кровопостачанню змити кардіоплегічним розчини. Потім він торкається серця електродами - в точності як показують по телевізору, - і серце починає битися. Так що ваше серце буде, як правило, зупинено на час операції. Але не хвилюйтеся про цю особливість операції. Ми завжди можемо знову запустити серце, коли закінчимо його «лагодження».

Контрольний список перед розрізом

Нам всім відомий той факт, що перед злетом пілоти літаків проходять передполітну перевірку за списком. Зараз хірурги роблять те ж саме, і ви повинні в цьому взяти участь. У 2009 р дослідження, опубліковані в «Медичному журналі Нової Англії», показали, що використання списку хірургічної безпеки скорочує ризик смерті на 50%, а лікарняних ускладнень - на 35%. Це дійсно вразило медичну громадськість, так як ми думали, що непогано справляємося без цього етапу. Цей перелік включає в себе ідентифікацію пацієнта, обговорення планової операції (який з клапанів серця, скільки шунтів), підтвердження того, що є необхідне обладнання, огляд важливою медичної інформації, а також відповіді на будь-які ваші запитання. Нещодавно один з наших пацієнтів неодмінно дивився, як ми звіряємося з контрольним списком перед тим, як ввезти його в операційну. «Ви дійсно чекали до цього моменту, щоб почати з`ясовувати всю цю нісенітницю?» - Запитав він нас. Ми запевнили його, що це просто була остання перевірка перед дуже важливим кроком. Варто витратити зайві три хвилини, щоб переконатися, що у нас все правильно.