Коронарна ангіографія

Додатково персонал ангіографічної операційної повинен забезпечуватися індивідуальними дозиметрами для тіла і області шеі- їх завжди носять із собою, поки знаходяться в ангіографічної операційної. Щомісяця слід перевірятися зафіксовані дозиметрами отримані дози. Під час досліджень в кабінеті повинні знаходитися тільки співробітники, чия присутність необхідно, при цьому вони повинні розташовуватися якнайдалі від випромінювача.

Мінімізація дози опромінення пацієнта:

• Звести до мінімуму час пошуку і наведення.
• Встановити рентгенівський випромінювач якомога ближче до електронно-оптичного перетворювачі (підсилювача).
• Для зменшення зони опромінення використовувати коліматори і конуси.
• Використовувати, при можливості, мінімальне посилення.
• Встановити мінімально необхідне, достатню для отримання якісного зображення кількість кадрів в секунду.
• При тривалому дослідженні необхідно періодично зміщувати підсилювач на кілька градусів для зменшення можливості опіку шкіри.

Відео: Нові можливості ангіографії за кордоном (російський переклад)

Мінімізація дози опромінення фахівця:

• Необхідно надіти свинцевий фартух і комір.
• При можливості необхідно використовувати додаткові екрани:

1. Свинцевий фартух повинен мати достатню довжину, щоб прикрити оператора нижче рівня столу.
2. Пересувний свинцевий екран встановлюється між опера тором і випромінювачем.

• Як зазначалося вище, для зменшення часу експозиції необхідно звести до мінімуму час пошуку і наведення.
• У деяких проекціях (наприклад, ліва передня коса) відбувається значне розсіювання рентгенівських променів, і оператор повинен це враховувати.

Розрахункова доза для ангиологов становить 60 м^Зв (з розрахунку 150 робочих днів на рік по 4 дослідження в день). Розрахункова ефективна доза при використанні відповідного свинцевого фартуха і коміра, який закриває щитовидну залозу, становить менше 5 м^Зв / г. Максимальна допустима доза становить 20 м^Зв / г.

Проведення катетерів і різне їх застосування

У просвіт промитого катетера поміщають J-подібний дротяний провідник діаметром 4 Fr (0,9 мм), і дану систему проводять через гемостатический порт. Провідник просувають перед введенням катетера під рентгеноскопічним контролем до досягнення кореня аорти безпосередньо вище аортального клапана. Потім в зазначене положення просувають катетер, а провідник видаляють. Щоб переконатися у відсутності повітря і тромбів в просвіті катетера, аспирируют в шприц невелика кількість крові (5 мл), яку потім видаляють. Катетер приєднують до двопросвічуюча переходнику, який дозволяє забезпечити моніторинг тиску, заповнення розчином і введення контрасту через закриту систему.

введення контрасту

Протягом усього дослідження необхідно дотримуватися обережності, щоб не допустити потрапляння повітря в коронарні артерії. Шприц для введення повинен бути наповнений контрастом з резервуара, після чого шприц тримають в положенні поршнем вгору, щоб бульбашки повітря піднімалися верх. Контраст необхідно вводити безперервно, з метою повного контрастування цікавлять коронарних судин. Перед введенням контрасту необхідно переконатися, що крива тиску відповідає нормі. Згладжування кривої може вказувати на стеноз гирла артерії, занадто глибоке введення катетера або його потрапляння в яку-небудь з гілок аорти.

Коронарна ангіографія і вентрикулографія лівого шлуночка

Ангіографія лівої коронарної артерії:

• Для катетеризації лівої і правої коронарних артерій найкращим чином підходить ліва передня коса проекція під кутом 50 ° (ЛПК 50).
• Однак на практиці гирлі лівої коронарної артерії часто катетеризируют в передньозадній проекції (ПЗ).
• Катетер JL4 практично незмінно без додаткових маніпуляцій потрапляє в гирлі лівої коронарної артерії.
• У пацієнтів зі збільшенням кореня аорти (підвищена маса тіла, артеріальна гіпертензія) може знадобитися використання катетера JL5 з великим радіусом кривизни, і навпаки, при невеликому корені аорти потрібні катетери з меншою кривизною, наприклад JL3.5.

Ангіографія правої коронарної артерії:

Відео: Діагностика та лікування інфаркту міокарда

• Для катетеризації гирла правої коронарної артерії найбільш зручною проекцією є ліва передня коса проекція під кутом 50 °.
• В корінь аорти вводять катетер JR4 до рівня на 1-2 см вище аортального клапана.
• Катетер повертають ( «прокручують») за годинниковою стрілкою так, щоб його кінчик повернувся в напрямку гирла правої коронарної артерії. Щоб не допустити перекручення катетера, обертати його слід обмежено.
• Часто рекомендують при попаданні катетера в артерію трохи змістити його в сторону.
• Перед введенням контрасту необхідно переконатися, що відсутній згладжування кривої, що відбиває тиск на кінчику катетера.
• Примітка: згладжування кривої тиску може вказувати, що катетер потрапив в гілку артеріальног: конуса правої коронарної артерії - введення контрасту в цю посудину може спровокувати шлуночкові аритмії.

Вентрикулографія лівого шлуночка:

• Катетер типу «свинячий хвостик» мають у своєму розпорядженні на кілька сантиметрів вище аортального клапана і витягають провідник назад на 5-10 см для того, щоб кінчик катетера став м`яким, а потім обережно просувають катетер вперед (таким способом його можна провести через клапан).
• Якщо катетер не пройшов, його потроху витягають, виконуючи обертальний рух.
• Якщо подібна методика не дала результатів, використовують прямий дротовий провідник з м`яким кінчиком і катетер, який дозволяє націлити провідник на клапан (наприклад, AL1 або JR4 Це може підвищити ймовірність проходження клапана.
• Коли катетер стабільно розташований в середині порожнини лівого шлуночка (і не усунутий), його з`єднують з багатопрохідним переходником і вимірюють тиск.
• Від`єднують катетер від перехідника з`єднують з електричним ін`єктором і витісняють все повітря.
• Встановлюють швидкість введення: зазвичай 25-30 мл контрасту вводять зі швидкістю 10 мл / с. Необхідно попередити пацієнта про можливе відчутті спека і перебоїв в серці.
• Після виконання вентрикулографии лівого шлуночка катетер знову з`єднують з перехідником для запису тиску в міру проходження катетера через клапан (вихідний тиск).

Ангіографічне дослідження шунтів

Перед проведенням дослідження важливо вивчити протокол хірургічної операції, щоб з`ясувати кількість накладених шунтів Іноді (часто по записах хірургів) можна отримати корисну інформацію щодо місця відходження шунтів від висхідної частини аорти. Як правило, орієнтовані вліво шунти легше катетерізіруют з правої передньої косою проекції під кутом 50 °, а націлені вправо шунти - з лівої передньої косою проекції під кутом 50 °. Для виявлення стану шунтів може знадобитися виконання аортографии. Для допомоги в катетеризації шунтів розроблені спеціальні катетери (наприклад, катетер для лівого коронарного шунта).

Як правило, анатомія шунтів передбачувана:

• Шунти задньої низхідній артерії відходять від правого переднього відділу аорти і йдуть вертикально до нижньої поверхні серця.
• Шунти лівих крайових артерій відходять від лівої передньої частини аорти і дугою перекидаються до заднелатерапьной поверхні серця.
• Шунти передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії і діагональні шунти відходять від серединної частини і йдуть в сторону, в напрямку передньої міжшлуночкової борозни.

ускладнення ангіографії

Периферичні судинні ускладнення

гематома. Частота освіти гематом залежить від наступних факторів:

• Час, протягом якого порт знаходився в своєму становищі.
• Розмір порту.
• Виразність гіпокоагуляції.
• Фактори ризику, наприклад наявність АГ, ожиріння і захворювання периферичних артерій.
• Техніка видалення порту.

Ознаки, що вказують на наявність гематоми, - шум над місцем пункції, що збільшується в розмірах освіту і великий напружений набряк - вимагають додаткового обстеження.

Псевдоаневризма. Термін «псевдоаневризма» описує розрив стінки артерії в місці пункції з утворенням помилкової аневризми, обмеженою адвентіціапьной і середньої оболонкою. Найкраще псевдоаневризма виявляють при УЗД. Дрібні псевдоаневризма можуть бути усунені шляхом прямої компресії, проте для усунення великих псевдоаневризма може знадобитися введення тромбіну або хірургічне втручання.

Кровотеча. При триваючій кровотечі може знадобитися притиснення місця пункції (руками або з використанням спеціальних пристосувань). Антикоагулянтний ефект гепарину можна усунути введенням протаміну.

Ішемія кінцівки. Таке ускладнення зустрічають рідко, зазвичай воно характерно для пацієнтів, які мали різну ступінь ішемії кінцівки до втручання. При підозрі на дане ускладнення необхідно розглянути питання про екстрену консультації пацієнта судинним хірургом.

Реакції на контрастну речовину

легкі реакції (Такі як висип, кропив`янка, нечіткість зору та озноб) зустрічають щодо часто. Ці симптоми можуть зникнути спонтанно, проте в більшості випадків усуваються внутрішньовенним введенням комбінації хлорфеніраміну 10 мг і гідрокортизону 100-200 мг. Анафілактичні реакції зустрічають рідко. Лікування подібних реакцій проводять за допомогою хпорфеніраміна і гідрокортизону, а також інфузією плазмозаменителей і внутрішньом`язовим введенням адреналіну.

Вазовагальние реакції. Ці реакції, що характеризуються гіпотензією і брадикардією, часто виникають як при ангіографії, так і при видаленні порту. Купируют такі реакції внутрішньовенним введенням атропіну і проведенням інфузійної терапії.

аритмія

Короткі епізоди шлуночкової тахікардії (ШТ) зустрічають досить часто, зазвичай вони мають тимчасовий характер. Під час маніпуляцій катетером (особливо в лівому шлуночку) часто виникає ЗТ. Фібриляція шлуночків може виникати під час введення контрасту в коронарну артерію. Для лікування такого стану потрібне термінове проведення дефібриляції.