Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця. Післяопераційне ведення хворих з іхс

Відео: Стенокардія

Операції на коронарних судинах є лише короткочасним етапом в комплексному лікуванні ІХС. Величезне значення в відновлювальному лікуванні оперованих хворих надається поліклінічному етапу реабілітації. Слід зауважити, що неправильно проведене відновне лікування може звести нанівець позитивні результати хірургічного лікування. У той же час комплексно і правильно проведені реабілітаційні заходи сприяють поліпшенню результатів хірургічного лікування та збільшення числа осіб, які повернулися до повноцінного життя.

У хворих, які перенесли різні види реконструктивних операцій на коронарних судинах, в перший період після виписки зі стаціонару необхідно проведення реабілітаційних заходів. У комплекс цих заходів слід включати: фізичний аспект реабілітації (лікувальна фізкультура, дозовані ходьба з прискореннями і підйоми по сходах, велотренування), психологічний аспект (психотерапія), медичний (медикаментозна та фізіотерапія, лікувальне харчування та ін.), Соціально-економічний і професійний аспекти.

Фізичний фактор реабілітації. Фізичні тренування - основа реабілітаційних заходів у хворих, які перенесли операцію на коронарних судинах. ФТ направлено на відновлення оптимальної функціональної здатності організму, мобілізацію компенсаторних механізмів, усунень наслідків хірургічного втручання, уповільнення прогресування хвороби і пов`язані не тільки з істотним поліпшенням якості життя, а й зі зниженням загальної і серцево-судинної смертності, ризику розвитку повторного інфаркту, а також повторних госпіталізацій у зв`язку з ІХС.

Терміни включення хворих в програму ФТ дуже індивідуальні і визначаються загальним станом пацієнта, післяопераційними ускладненнями, об`ємом проведеної операції і т.д. У більшості випадків ФТ можна починати через 3-6 тижнів після АКШ, після операції ЧТКА - на 1-му тижні. У початковому періоді тренувань рекомендується досягати і підтримувати ЧСС на рівні 60-70% від досягнутої при початковій навантажувальної пробі. Надалі, після повторної оцінки толлерантності, слід перейти до інтенсивних фізичних тренувань, при яких ЧСС повинна складати 70-90% від максимальної.

Тренування повинна складатися з 3 частин: підготовчої, основної, в період якої рекомендується досягнення цільової ЧСС, і заключної. Тривалість основної частини повинна становити 20-30 хв, підготовчої та заключної - 15-20 хв. Краще тренування проводити з невеликими групами 5-6 разів на тиждень. У процесі тренування необхідний контроль за загальним самопочуттям, пульсом і АТ.

У період поліпшення стану, поряд з фізичними тренуваннями, необхідно навчати хворих прийомам самонавіювання, релаксації, аутогенного тренування. Вибір методу психотерапії залежить від фізичної активності пацієнта, віку, рівня невротизації, наявних соціальних і побутових чинників, відношення до лікування, наявності супутніх захворювань.

Важливе значення в проведенні вторинної профілактики ІХС слід надавати дотриманню дієти і відмови від шкідливих звичок (куріння і неконтрольованого прийому алкоголю).

Всім хворим після хірургічного втручання на коронарних судинах необхідно проводити медикаментозну терапію. Важливим напрямком в лікуванні таких хворих є відновлення життєздатності міокарда з використанням кардіопротекторів - триметазидину (предуктал). Кардіопротектівним ефект його обумовлений здатністю підтримувати достатній рівень фосфокреатініна і АТФ, перешкоджати розвитку внутрішньоклітинного ацидозу ішемізованого міокарда, обмежувати накопичення фосфору, натрію і кальцію всередині клітин і зменшувати пошкодження мембран клітин, що викликається вільними радикалами. Предуктал володіє антитромбоцитарним дією і виявився ефективним у попередженні внутрішньокоронарної агрегації тромбоцитів. Призначається він в дозі по 20 мг 3 рази на день (пролонгована форма по 30 мг 2 рази на день) протягом перших 6 місяців після операції.

Всім хворим, при відсутності протипоказань, для поліпшення прогнозу повинні бути призначені препарати антиагрегантної дії. Краще використовувати кишково-розчинні форми аспірину (тромбоАСС, Кардіомагніл, кардіоаспірін) в дозі 75-100 мг на добу після вечері.

Якщо в ранні терміни після проведення АКШ основними причинами тромбозу шунта є в основному технічні дефекти операції, то в більш пізні терміни цими причинами можуть бути: прогресування атеросклерозу в коронарної артерії дистальніше накладення аортокоронарного шунта, розвиток атеросклерозу в самому шунт і фіброзна проліферація оболонки венозного трансплантата.

Більшість хворих, які перенесли операцію, потребують терапії в-блокаторами. Основними показаннями до призначення цієї групи препаратів є стенокардія, артеріальна гіпертензія і порушення ритму серця. Хворим з систолічною дисфункцією ЛШ і ХСН показаний тривалий прийом карведилолу, метапрололом ЗОК або бісопрололу (Конкор).

У ранньому постопераційному періоді інгібітори АПФ призначають за показаннями - хворим зі зниженою скорочувальної функцією ЛШ (ФВ менше 50%), які перенесли ІМ, а також супутньої АГ. У разі непереносимості інгібіторів АПФ їх слід замінювати блокаторами ангіотензинових рецепторів.

Хірургічні методи не усувають основну причину ІХС - атеросклероз, тому найважливішою умовою є продовження лікування цього захворювання, включаючи антисклеротичну терапію статинами.

При збереженні нападів стенокардії та / або ЕКГ-ознак коронарної недостатності показано лікування пролонгованими нітратами, в першу чергу препаратами изосорбида-5-мононітрату (моночінкве, ефокс лонг і ін.). Під час проведення реабілітаційних заходів слід проводити своєчасну діагностику можливих її ускладнень.

Повторне загострення ІХС. Механізми повернення ІХС у пацієнтів, які перенесли операцію на коронарних судинах, різноманітні: гіперплазія інтими, атеросклероз, тромбоз шунтів. Повторні загострення ІХС частіше обумовлені змінами в венозних шунтах, В цих випадках необхідно проведення повторної коронарної ангіографії (шунтографія), результати якої будуть значною мірою визначать подальшу тактику лікування хворого.

Диспансерне спостереження. Пацієнти, які перенесли реконструктивні операції на коронарних судинах, повинні спостерігатися в перший рік у кардіолога кардіодиспансеру або поліклініки. Частота відвідування лікаря така ж, як і хворих з інфарктом міокарда.

Нестеров Ю.І.