Інструментальні дослідження серцево судинної системи під час вагітності

Електрокардіографічні зміни можуть бути обумовлені поступовою зміною положення серця. На ЕКГ часто виявляють поворот електричної осі серця вліво у фронтальній площині в поєднанні з появою дрібного зубця Q і негативного зубця Т в третьому відведенні, тобто ознак зсуву серця.

Відео: Захворювання серцево-судинної системи, д. М. Н С. Ю. Марцевич

Частота серцевих скорочень може зрости на 10-15%. Часто зустрічаються надшлуночкові і шлуночковіекстрасистоли, що виникають за механізмом повторного входу-це доброякісні зміни серцевого ритму. Навпаки, наполеглива синусова тахікардія, тріпотіння передсердь, фібриляція передсердь або шлуночковатахікардія говорять про супутньої серцевої патології і потребують невідкладного кардіологічного обстеження. Виникнення шлуночкової тахікардії на пізніх термінах вагітності або під час пологів має викликати підозру на пологову кардиомиопатию.

Рентгенографія грудної клітини

Найчастішими рентгенографічними знахідками при вагітності є невелике збільшення легеневого конуса і уявне збільшення лівого передсердя в бічних проекціях. Ці зміни з`являються в результаті посилення лордозу і є нормальними, але в деяких випадках можуть служити ознаками мітрального стенозу. Прогресуючий підйом діафрагми призводить до більш горизонтального положення серця і збільшення значення відносини серце / грудна клітка. Підвищення внутригрудного обсягу крові і щільні тіні збільшених молочних залоз можуть викликати підозру на шунтування крові зліва направо через дефект міжпередсердної перегородки або на венозний застій крові в легенях, обумовлений мітральнимстенозом.
Рентгенографію грудної клітини слід призначати всім вагітним жінкам, у яких гостро виникає задишка. Якщо цього не зробити, то можна поставити помилковий діагноз легеневої інфекції або респіраторного дистрес-синдрому дорослих, і пропустити мітральний стеноз. Лікарі загальної практики, фахівці з невідкладної допомоги та акушери-гінекологи зазвичай не призначають жінкам ехокардіографіческбе дослідження, якщо у них немає підозри на захворювання серця. Ця практика, правда, останнім часом йде в минуле, і все більшій кількості вагітних жінок призначають ехокардіографію відразу ж при появі незвичайного фізикального симптому. Так як при ехокардіографії не відбувається опромінення, то це дослідження стало методом скринінгу в оцінці стану серця, який замінив рентгенографію грудної клітини.

ехокардіографія

Сучасна ехокардіографія, в арсеналі якої є такі методи дослідження, як допплерівська ехокардіографія і чреспищеводная ехокардіографія, чудово підходить для швидкого обстеження вагітних жінок з відомими або підозрюваними захворюваннями серця. Проведення і візуальна інтерпретація результатів ехокардіографічного дослідження можуть бути здійснені дуже швидко і здатні надати неоціненну допомогу у виборі методів лікування. Ехокардіографія особливо важлива, коли фізикальні дані при вагітності можуть привести до неправильного діагнозу, що створює реальну небезпеку для матері та плоду. Недавнє впровадження в медичну практику портативних апаратів ЕхоКГ дозволяє легко і швидко провести дослідження біля ліжка хворої.

Показання до проведення ехокардіографічного дослідження під час вагітності

• виявлення норми
• Мітральний стеноз.
• аортальнийстеноз
• Прості вроджені вади серця (дефект міжпередсердної перегородки, дефект міжшлуночкової перегородки)
• Складні вроджені вади серця
• Порушення функції шлуночків
• Оцінка стану штучних клапанів

Вагітних зазвичай направляє на дослідження акушер-гінеколог, який виявив систолічний шум. Іноді грань між нормою і патологією може бути ледь помітною? і перед тим, як зробити остаточний висновок, Ехокардіограма, треба проконсультувати у досвідченого фахівця. Лікарі та лаборанти, які проводять дослідження і займаються інтерпретацією його результатів, повинні мати сертифікати і знати про всі можливі артефактах і варіанти норми на Ехокардіограма. У більшості випадків після проведення дослідження майбутньої матері кажуть, що вона може і далі радіти свою вагітність.
Вельми частою скаргою вагітних жінок в третьому триместрі є утруднене дихання. Ця ознака нормально протікає вагітності іноді важко відрізнити від задишки, що виникає внаслідок розвитку пологової кардіоміопатії. Поява порушення внутрішньошлуночкової провідності або блокада лівої ніжки пучка Гіса на ЕКГ в поєднанні з недавно з`явилася незвичайної задишкою - абсолютне показання до негайного проведення ехокардіографії з метою оцінки функції лівого шлуночка. Дослідження можна проводити необмежено часто, і тому вона є придатною для динамічного спостереження за станом функції шлуночка.

поразки клапанів

Найчастіше ехокардіографії буває показано для обстеження пацієнтки з встановленим діагнозом клапанного пороку серця. В результаті переважання гіперкінетичного типу кровообігу і збільшення ударного обсягу швидкість проходження крові через нативні або штучні клапани зростає, що створює ілюзію «збільшення» систолічного або діастолічного градієнта і може привести до помилкового висновку про посилення вираженості патологічного процесу. Точно так же при недостатності клапанів фізіологічне збільшення об`єму циркулюючої крові може зробити більш вираженою незначну регургитацию крові. Недостатність всіх серцевих клапанів, за винятком аортального, часто виявляється при проведенні допплеровской ехокардіографії у беременних- цей результат не треба трактувати, як патологічний, якщо обсяг зворотного кровотоку малий, а в серці не виявляються структурні порушення. Звичайно, наявність попередніх Ехокардіограми, що дозволяють порівняти результати, полегшує стан, але така можливість надається вельми рідко.
Незважаючи на те, що в даний час захворюваність ревматичними вадами низька, одне зі свідчень до проведення ехокардіографії - це встановлення ступеня тяжкості мітральногостенозу або виявлення причини задишки або набряку легенів. Діагноз мітрального стенозу важко встановити на тлі неконтрольованої тахікардії або на тлі фібриляції передсердь, так як в цих випадках неможливо точно виміряти час, протягом якого тиск наповнення лівого шлуночка через мітральний клапан досягає половинної величини, навіть при проведенні безперервного допплерівського сканування. Дійсно, фібриляція передсердь або, частіше, синусова тахікардія є причиною набряку легенів навіть у тих випадках, коли має місце помірно виражений мітральний стеноз. Якщо синусовую тахікардію не вдається усунути масажем каротидного синуса, то виконують планиметрическую вимірювання відстаней між краями стулок мітрального клапана, користуючись покадровим аналізом зображень. Необхідно докласти всіх зусиль до того, щоб виміряти саме мінімальна відстань між краями стулок короткоосевой проекції шляхом правильного розташування датчика. Альтернативне рішення полягає в попередньому усунення тахікардії призначенням (3-блокаторів з подальшим ДОППЛЄРОГРАФІЧНА виміром часу досягнення половини тиску і величини градієнта.
Іншим показанням до проведення ехокардіографічного дослідження є аортальнийстеноз - для уточнення його тяжкості. Можна легко дати морфологічні характеристики аортального клапана, але при цьому треба враховувати, що у вагітних показники швидкості кровотоку і похідних трансклапанний градієнтів тиску вище, ніж у невагітних жінок, внаслідок збільшення при вагітності ударного обсягу. Такий стан може призвести до переоцінки тяжкості ураження. У даних випадках необхідно в обов`язковому порядку обчислювати за допомогою доплерографії площа ефективного перетину аортального клапана.
Зниження периферичного судинного опору при вагітності може призвести до спровокованим фізичним зусиллям синкопальним состояніям- це відбувається в тих випадках, коли неможливо збільшення ударного обсягу. Але навіть і в цій ситуації вагітність можна зберегти, якщо призначити жінці} 3-блоку-тори і постільний режим до моменту, коли дитина стає життєздатним. У таких важких випадках прийняття рішення полегшується регулярним динамічним ехокардіографічні наглядом. Негайне втручання показано тоді, коли розвивається систолічна дисфункція лівого шлуночка або застійна серцева недостатність. Паліативна балонна дилатація клапана можлива, якщо клапан не кальцифікованими і податливий, але цю операцію в даний час рідко роблять у дорослих унаслідок нестійкості сприятливого результату. В іншому випадку проводять протезування аортального клапана, а попередньо, за умови життєздатності дитини, виконують кесарів розтин.
Пороки, обумовлені клапанною недостатністю, зазвичай добре переносяться вагітними жінками, так як при нормально протікає вагітності відбувається зниження після навантаження і збільшується частота серцевих скорочень. В результаті зазвичай відбувається зменшення розрахункової абсолютної і відносної величини регургітації.

Вроджені вади серця
Зниження захворюваності на ревматичні ураженнями серця, а також прогрес в області лікарського і хірургічного лікування привів до зростання абсолютної і відносної народження вроджених вад серця у вагітних жінок. Оцінка стану серця у таких жінок - важке завдання для фахівця в області ехокардіографії.
Неоперірованниё хворі зазвичай страждають «білими» пороками - стеноз легеневої артерії *, відкрита артеріальна протока, коарктація аорти, дефекти міжпередсердної і міжшлуночкової перегородки, вади аортального клапана, вторинні по відношенню до двостулкових аортальному клапану або аномалії Ебштейна. Вагітність підвищує ризик розшаровування стінки аорти при її коарктации, тому це ускладнення треба неодмінно мати на увазі, якщо така хвора починає пред`являти скарги на біль в грудях. Цікаво відзначити той факт, що частота токсемії при артеріальній гіпертензії, обумовленої коарктацией аорти, нижче, ніж при підвищенні тиску, обумовленому первинної системної артеріальною гіпертензією. Хворі з тетрадой Фалло непогано переносять вагітність, але цього не можна сказати про вагітних жінок з легеневою гіпертензією. Поразка легеневих судин може посилитися під час вагітності, що загрожує можливим летальним результатом, а зниження насичення крові киснем при синдромі Ейзенменгера призводить до уповільнення росту плода або до мимовільного викидня.
Перевага ехокардіографії полягає в тому, що її можна виконувати повторно для оцінки динаміки змін внутрішньосерцевої кровотоку, а також для оцінки функції лівого і правого шлуночків. Більшість вагітних жінок з простими вродженими вадами серця задовільно і без ускладнень виношують вагітність, і роль ехокардіографії зводиться до документального підтвердження діагнозу, але іноді при плановому антенатальном ехокардіографічні дослідженні вперше виявляються рідкісні або небезпечні для життя складні вроджені вади серця. До таких випадків відносять коригувати транспозицию магістральних судин і аномалії коронарних артерій.
До другої категорії відносяться хворі з вродженими вадами серця, які перенесли з цього приводу хірургічні втручання. Жінки, які перенесли коригуючі операції, зазвичай виношують вагітність нормально, але іноді її протягом ускладнюється аритміями, зазвичай доброякісними, і ендокардитом. У жінок, які перенесли паліативні операції, високий ризик серцевої недостатності, тромбоемболії, інфекційних уражень і аритмій. Жінки, які перенесли операції Мастарда або Сеннінга, протезування клапанів по Растеллі або операцію Фонтана зі збереженням ОДНОШЛУНОЧКОВИМ кровообігу, можуть успішно виношувати вагітність. Звичайне ехокардіографічне і ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ ехокардіографії дозволяє детально описати вироблене хірургічне втручання, а також здійснювати динамічне спостереження за можливими змінами. При визначенні типів штучних шунтів, накладених в ході коригуючої операції, корисним додатковим методом дослідження є магнітно-резонансна томографія (МРТ) серця.

Відео: ПВБ Дослідження серцево-судинної системи

кардіоміопатії
При обстеженні жінок з кардиомиопатиями ехокардіографія грає важливу роль, так як дозволяє оцінити і кількісно виміряти збереження функції лівого шлуночка. Діагноз кардіоміопатії може бути вперше встановлений саме під час вагітності. У більшості випадків при гіпертрофічній кардіоміопатії поліпшується наповнення лівого шлуночка, і пристосування до фізіологічного збільшення об`єму циркулюючої крові відбувається без підвищення тиску наповнення. Градієнт тиску зазвичай підвищений, але це не впливає на результат. Легко виявляють і співіснують мітральнийнедостатність. Зазвичай гіпертрофічна кардіоміопатія добре переноситься вагітними жінками.
Якщо дилатаційну кардиомиопатию виявляють на пізніх термінах вагітності, то її можуть прийняти за пологову кардиомиопатию через тимчасове збіги з вагітністю, але якщо її діагностують на ранніх термінах, то це означає, що вона мала місце і до настання вагітності. При проведенні ехокардіографічного дослідження виявляють гипокинезию лівого шлуночка, який може бути розширений, але остання ознака не є обов`язковим. При пологової кардіоміопатії функція шлуночка може поступово нормалізуватися протягом терміну від шести місяців до одного року після пологів. При ехокардіографічні дослідженні десяти жінок з пологової кардіоміопатією було виявлено, що тяжкість дисфункції лівого шлуночка не є предиктором результату. Протягом першого місяця після пологів у п`яти з семи пацієнток (71%) фракція викиду зросла, а протягом чотирьох місяців розміри шлуночка і індекс його маси зменшилися в ще більшому ступені при одночасному збільшенні фракції викиду. Незважаючи на таку тенденцію до поліпшення, фракція викиду повернулася до нормальних значень лише у 57% жінок. Цікаво відзначити, що дві з цих пацієнток в подальшому благополучно виносили такі вагітності. У одній з хворих, які страждали синдромом Ейзенменгера з дефектом міжшлуночкової перегородки, розвинулася пологова кардіоміопатія. За даними динамічного ехокардіографічного спостереження було виявлено, що протягом всієї вагітності у цієї жінки чудово зберігалася функція лівого і правого шлуночків. При повторних ехокардіографічних дослідженнях після пологів було виявлено раптове погіршення функції шлуночків. Повне відновлення функції відбулося протягом двох наступних років без посилення поразок в системі малого кола кровообігу.
Жінки, які страждають синдромом Марфана, завжди відчувають велику тривогу в зв`язку з вагітністю. Дуже важливо в цьому зв`язку ретельно зібрати сімейний анамнез і кілька разів виміряти діаметр кореня аорти- особливо важливо це в тих випадках, коли в сімейному анамнезі є вказівки на розшарування або розрив аорти або на Ехокардіограми виявляється розширення кореня аорти.

черезстравохідна ехокардіографія

Завдяки Мультипланарна датчикам чреспищеводная ехокардіографія стала унікальним методом достовірної оцінки стану серця у дорослих хворих зі складними вродженими вадами серця, епізодами тромбоемболії легеневої артерії і інфекційний ендокардит, зокрема у хворих, які перенесли реконструктивні операції на клапанах або протезування останніх. Проведення черезстравохідної ехокардіографії при вагітності безпечно. Якщо для премедикації використовується мідазолам, то під час процедури необхідно стежити за насиченням гемоглобіну киснем, особливо у хворих з хронічними обструктивними захворюваннями легень і у хворих з ціанозом, так як в цих випадках високий ризик гіпоксії плоду. Профілактичне введення антибіотиків не показано, так як немає доказів, що проведення черезстравохідної ехокардіографії, навіть у хворих з протезованими клапанами, може привести до ендокардиту.
Деяким хворим з важким мітральнимстенозом проводять балонну вальвотомію- показання до такого втручання визначають ехокардіографія. За ходом втручання можна стежити також ехокардіографія, так як це дозволяє уникнути опромінення плоду.
Візуалізація серця за допомогою черезстравохідної мультіпланарних датчиків у хворих зі складними вродженими вадами серця має безліч переваг в порівнянні з прекордіальной ехокардіографії. Необхідний етапний підхід до діагностики вроджених уражень серця. Положення передсердь (по візуалізації вушок), венозні анастомози, а також детальна морфологія передсердних камер і міжпередсердної перегородки при черезстравохідної ехокардіографії визначаються легко, на противагу дослідженню Трансторакальна доступом, при якому ці розташовані ззаду структури візуалізуються досить погано. ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ датчик розташовується безпосередньо біля задньої стінки лівого передсердя, а це чудова позиція для візуального вивчення морфології і топографії дренажу легеневих вен і нижньої порожнистої вени. Якщо операцію у такий хворий виконували дуже давно, документальні дані про деталі її проведення, як правило, недоступні. Таким чином, чреспішеводная ехокардіографія грає важливу роль у вивченні морфології структур і в діагностиці, коли необхідно виявити джерела емболії, вегетації або абсцеси.
Чреспішеводная ехокардіографія після операції Фонтана дозволяє безпосередньо візуалізувати атріопульмональние і кавопульмональние анастомози, а за допомогою імпульсної доплерографії - виміряти швидкість кровотоку через ці анастомози. Крім того, пряма візуалізація, точне вимірювання об`єму предсердного шунта, а також виявлення або виключення обструкції легеневої артерії або уповільнення венозного кровотоку досяжні і після операцій Гленна або Блелоку.
При оцінці стану хворих, які перенесли операції Сеннінга або Мастарда трансторакальная ехокардіографія може виявитися недостатньо інформативною. При чреспищеводном ж доступі в цих випадках можна легко виявити обструкцію порожнистої вени або внутрісистемного венозного передсердя, визначити місця неустраненной недостатності або перешкоди дренированию кожної з легеневих вен.

Стрес-тести

У вагітних жінок ішемічна хвороба серця зустрічається рідко, її можна спостерігати у хворих з сімейною гіперхолестеринемією, особливо при її рідкісному гомозиготном типі, або у хворих на системний червоний вовчак або синдромом антифосфоліпідних антитіл.
Навантажувальний тест з доріжкою, що біжить дуже корисний при обстеженні до настання вагітності, особливо жінок з аортальним стенозом, у яких в спокої симптоматика відсутня. У цих випадках при проведенні тесту можна спровокувати субендокардіальний ішемію або падіння артеріального тиску, що вказує на підвищений ризик виношування вагітності. Більш формалізоване визначення здатності серцево-легеневої системи переносити фізичні навантаження доцільно провести, щоб дати жінці з прикордонними порушеннями рекомендації щодо її готовності до вагітності.
Стрес-ехокардіографія (із застосуванням фізичного навантаження або краплинним введенням добутаміну) може зробити більш специфічним діагностичний тест з доріжкою, що біжить при виявленні ішемії і визначенні ступеня її тяжкості у хворих високого ризику і з можливим ураженням коронарних артерій.

ехокардіографія плода

За останні двадцять років ехокардіографія плода була значно вдосконалена, нині серце плоду є візуалізації вже на 16-18-му тижні вагітності, а вроджені аномалії можна виявляти, починаючи з 18-20-го тижня. Найкращим є чотирикамерний доступ, вісь якого проходить через атриовентрикулярное з`єднання. Це дає можливість оцінити кількість і відносні розміри шлуночків і передсердь, так само як і число і розміри атріовентрикулярних клапанів. Такий доступ можна здійснити у 96% вагітних жінок. Слід звертати особливу увагу на наступне:

• Серце має займати не більше однієї третини обсягу грудної клітини.
• Передсердя повинні мати однаковий розмір.
• Повинно бути два шлуночка однакового розміру, які скорочуються з однаковою швидкістю і синхронно.
• Два атріовентрикулярних клапана повинні замикатися у стінок передсердь і шлуночків у площині сухожильной перегородки.
• Овальний отвір має бути відкрито.
• Міжшлуночкової перегородки не повинна мати дефектів.

Ехокардіографію плода повинен виконувати фахівець, що розбирається в патології плода, а не просто переглянув безліч нормальних плодів. Трансвагінальна ехокардіографія плода полегшує ранню візуалізацію його серця.
Розпізнавання серцево-судинної патології має важливе значення, так як дозволяє вибрати адекватну тактику лікування ліками, розробити розумний план розродження і вирішити питання про метод анестезії. Тільки при небагатьох ураженнях серця, наприклад, при синдромі Ейзенменгера або при первинній легеневій гіпертензії, показано раннє переривання вагітності через високий ризик смерті матері.