Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту в лікуванні патології нирок при сд

Нефропротективное властивості іАПФ в даний час не викликають сумнівів як у загальній нефрологічної практиці (у хворих з первинно нирковими захворюваннями), так і при ДН. Переконливі дані про нефропротективное активності іАПФ були отримані в численних рандомізованих клінічних дослідженнях.

іАПФ при недіабетичний ураженні нирок

Проспективні клінічні дослідження (AIPRI, REIN) переконливо показали, що застосування іАПФ дозволяє на кілька років сповільнити прогресування ниркової патології на додіалізному стадії (незалежно від її етіології) і загальмувати розвиток термінальної ниркової недостатності у хворих з вже існуючою хронічною нирковою недостатністю. Відповідно до цього іАПФ на сьогоднішній день складають основу нефропротективное терапії.

У дослідженні REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy) був найбільш переконливо обґрунтований нефропротективний, в т. Ч. Антіпротеінуріческій, ефект іАПФ раміприлу. У це дослідження було включено 352 хворих з хронічними дифузними захворюваннями нирок з помірним ступенем ХНН (кліренс креатиніну в межах 70-20 мл / хв). Всіх хворих за рівнем ПУ розділили на 2 підгрупи: з ПУ більше 3 г / сут (166 осіб) і менше 3 г / сут (186 пацієнтів). Хворих спостерігали протягом 36 міс, порівнюючи в кожній з підгруп темп прогресування ниркової недостатності на тлі лікування раміприлом або плацебо. До контрольного терміну виявлено достовірно повільніший темп прогресування ХНН при лікуванні іАПФ: зниження СКФ в місяць на тлі терапії раміприлом склало 0,55 мл / хв, в групі плацебо - 0,88 мл / хв.

Раміприл виявився ефективним і безпечним антигіпертензивним препаратом, що володіє вираженим антіпротеінуріческій властивістю, особливо в групі пацієнтів з нефротичним рівнем протеїнурії (gt; 3 г / добу). За час спостереження подвоєння вихідного рівня креатиніну крові або розвиток ТХПН було у 18 пацієнтів в групі, які отримували раміприл, і у 40 - в групі плацебо. У групі лікувалися раміприлом в 2 рази збільшився додіалізному період: в контрольній групі потреба в лікуванні діалізом наступила через 3,06 року, при лікуванні раміприлом - через 6,65 років. Переконливість отриманих результатів дозволила назвати дослідження REIN «золотим стандартом» клінічних випробувань, присвячених вивченню нефропротективное дії іАПФ.

У дослідженні AIPRI (Angiotensin-converting enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency) можливість загальмувати розвиток ХНН вивчали в групі хворих на хронічні недіабетичними захворюваннями нирок з помірною нирковою недостатністю (СКФ менше 50 мл / хв), порівнюючи вплив іАПФ беназепріла з плацебо. Показано, що розрахунковий термін лікування іАПФ протягом 11 років продовжує життя хворих без діалізу на 4 роки.

іАПФ при діабетичної нефропатії

Аналогічні результати доказова медицина представляє і при ДН. АСEi-I Trial було першим в серії доказової медицини дослідженням, переконливо продемонстрував нефропротективное роль іАПФ у хворих на ЦД типу 1 з вираженою ПУ і помірною ХНН (креатинін сироватки крові - до 221 мкмоль / л). Лікування каптоприлом (на відміну від плацебо) протягом 4 років призвело до 2-кратному зменшенню швидкості прогресування ХНН і дворазового зниження потреби в лікуванні гемодіалізом. У цьому дослідженні вперше було звернуто увагу на те, що нефропротективний ефект каптоприлу не залежав від його гіпотензивної ефекту, а був самостійним специфічним дією препарату. Саме це дослідження у хворих з ДН поклало початок гіпотезі про «універсальному» нефропротективное дію препаратів групи ІАПФ.

EUCLID (Eurodiab Controlled trial of Lisinopril in Insulin dependent Diabetes Mellitus) - плацебоконтролируемое лікування лізиноприлом хворих на ЦД типу I з НАУ або МАУ і нормальним артеріальним тиском. Метою дослідження було оцінити можливість зупинити прогресування ДН на стадії МАУ (або НАУ). Додатково ставилося питання про вплив іАПФ на розвиток ДР. Через 2 роки лікування достовірно знизилася екскреція альбуміну з сечею на 46% в групі з МАУ і на 13% в групі з НАУ антіпротеінуріческій ефект лікування лізиноприлом був чітко виражений, незважаючи на те що у всіх хворих початково було нормальне АД і воно достовірно не змінилося в Під час дослідження. Ризик прогресування ДР у хворих, які отримували лізиноприл, знизився на 82%. Дане дослідження ще раз підтвердило специфічне нефропротективное дію іАПФ, незалежне від їх антигіпертензивної активності.

BENEDICT (Bergamo nephrologic diabetes complication study) - плацебоконтролируемое дослідження можливості профілактики ДН у хворих на ЦД типу 2 з АГ і вихідної НАУ (п = 1204) при лікуванні іАПФ трандолаприлом (2 мг / добу), або АК продовженого дії верапамилом (240 мг / добу), або їх комбінацією (2 мг трандолаприлу + 180 мг верапамілу). Тривалість спостереження склала 3 роки. Результати показали, що при рівному антигіпертензивний ефект трандолаприл і комбінація трандолапріла з верапамілом однаково знижують ризик МАУ в порівнянні з плацебо (в 2,1 і 2,6 рази відповідно). Верапаміл пролонгованої дії не чинив протективного дії щодо МАУ Результати даного дослідження можуть послужити підставою для внесення іАПФ в список препаратів I-го ряду вибору для лікування АГ у хворих на ЦД типу 2 навіть без супутньої нефропатії, оскільки забезпечують первинну профілактику ураження нирок.

MICRO-HOPE - це дослідження є субісследованіем великого випробування HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation study) і обговорювалося вище. Результати його показали, що у хворих на ЦД типу 2 з МАУ, які отримували раміприл протягом 4,5 років, крім значного зниження серцево-судинних ускладнень на 24% знизився ризик ДН, Цей ефект був також незалежний від сили антигіпертензивної дії препарату.

Наш власний досвід грунтується на багаторічному (більш 20 років) використання іАПФ в лікуванні ДН. За ці роки аналізу піддані результати лікування іАПФ більш ніж у 350 хворих ДН. У обстежених хворих оцінювали всі фактори прогресування ниркової патології та ефективність терапії іАПФ (каптоприл, еналаприл, раміприл, фозиноприл) на підставі динаміки системного АТ, показників внутриклубочковой гемодинаміки, ПУ і темпів прогресування захворювання.

При аналізі чинників ризику прогресування ДН від стадії МАУ і ПУ до стадії ХНН показано, що відсутність лікування іАПФ є одним з найбільш вагомих факторів прогресування ниркової патології при ЦД. Ретроспективний аналіз ДН у хворих на ЦД типу 1 протягом 15 років показав, що своєчасне призначення іАПФ на стадії МАУ дозволило знизити темп падіння СКФ в 7,5 разів у порівнянні з хворими, які іАПФ не отримували або застосовували їх нерегулярно: в групі без лікування іАПФ темп зниження СКФ склав 11,2 мл / хв / рік, в групі, що отримувала іАПФ, - 1,5 мл / хв / рік.


Дідів І.І., Шестакова М.В.