Можливі причини невдачі при лікуванні іапф

Відео: ЕКО в Ізраїлі, лікування безпліддя в клініці Топ Іхілов

У ряді випадків прогресування патологічного процесу в нирках триває досить швидкими темпами, незважаючи на тривале застосування іАПФ в терапевтичних дозах. Також іноді можна помітити прогресування процесу ремоделювання стінок судин і міокарда на тлі стабільної терапії іАПФ. Причин неефективності іАПФ як нефро- і кардіопротекторів може бути кілька.

Зловживання кухонною сіллю

Доказом сользавісімого дії іАПФ може служити дуже давнє, але дуже переконливе клінічне дослідження J. Е. Heeg і співавт., В якому хворі з недіабетичним ураженням нирок тривалий час отримували іАПФ лізиноприл з хорошим ефектом: відзначалося достовірне зниження ПУ і нормалізація АТ. При цьому всі хворі в обов`язковому порядку дотримувалися низькосольову дієту (не більше 50 ммоль Na в день, що еквівалентно 3 г солі). Потім, при збереженні колишнього режиму терапії лізиноприлом, всі хворі були переведені на високосолевую дієту (200 ммоль Na в день, що еквівалентно 6 г солі).

В результаті було відзначено збільшення ПУ і підвищення артеріального тиску до вихідних значень, т. Е. Нефропротективний і антигіпертензивний ефекти іАПФ нівелювалися високим вживанням солі. Тому важливо завжди пам`ятати про те, що нефропротективний ефект іАПФ проявляється при обов`язковому обмеженні споживання солі з їжею (не більше 3 г / добу). В іншому випадку, незважаючи на застосування препаратів у великих дозах, ПУ буде наростати, і у лікаря може скластися хибне враження про неефективність лікування.

генетична детермінованість

Не можна заперечувати дані про можливу генетичну детермінованість нефропротективное ефекту іАПФ. Не завжди відсутність ефекту від лікування цими препаратами можна пояснити порушенням сольового режиму. Ефективність лікування може залежати і від активності самого АПФ в крові. Інтенсивний розвиток молекулярної біології і генетики дозволило виявити існування поліморфізму гена, що кодує активність АПФ в крові і тканинах. Так, генотип II гена АПФ обумовлює низьку активність ферменту в крові, генотип DD - навпаки, високу активність ферменту. У дослідженні EUCLID, що включало хворих на ЦД типу 1 з ДН на стадії МАУ, була чітко виявлена залежність антіпротеінуріческій лікування лізиноприлом у дозі 10 мг / добу протягом 2 років від генотипу АПФ.


Таким чином, особи, які мають генотип II гена АПФ добре відповідають на лікування середньотерапевтична дозами препарату, в той час як пацієнти з генотипом DD резистентні до нефропротективное дію іАПФ (або ж їм потрібна велика доза препарату). Аналогічні дані отримані і при аналізі ефективності лікування ураження нирок недіабетичного генезу.

Активація альтернативних шляхів утворення AT II

За останнє десятиліття отримано багато неспростовних доказів існування альтернативного шляху освіти AT II, минаючи АПФ. До альтернативних ферментам відносяться химазой, катепсини G, тонин і інші, які беруть участь в утворенні AT II з AT I або ангіотензиногена. При активації цих ферментів настає ефект «вислизання» від дії іАПФ, т. Е. Зниження його антигіпертензивного і антіпротеінуріческій дії, оскільки синтез AT II зберігається. У дослідженні J. Biollaz і співавт. переконливо продемонстровано, що при тривалому застосуванні іАПФ, незважаючи на ефективне придушення активності АПФ, відбувається збільшення концентрації AT II в плазмі, яке можна пояснити існуванням альтернативних шляхів формування AT II.


Паралельно відбувається і збільшення концентрації альдостерону, синтез якого знаходиться під контролем AT II. У свою чергу альдостерон надає небажані впливу на нирки, серце і судини, стимулюючи склерозування тканин і ремоделирование стінки судин і міокарда.

Однією з причин активації альтернативного ферменту хімази може служити зловживання сіллю. Цей факт ще раз підкреслює необхідність строго обмежувати вживання солі при лікуванні іАПФ.

Загальні рекомендації з лікування хворих на ЦД з АГ інгібіторами АПФ

• іАПФ не роблять негативного впливу на вуглеводний і ліпідний обмін, знижують ІР периферичних тканин. Доведено профілактична роль іАПФ щодо розвитку ЦД типу 2.
• іАПФ є препаратами 1-го ряду вибору для лікування серцевої недостатності будь-якого ступеня тяжкості, в т. ч. у хворих з СД.
• іАПФ є препаратами 1-го ряду вибору для лікування ДН, оскільки надають специфічний нефропротективное дію, яке залежить від їх антигіпертензивного ефекту, У хворих на ЦД типу 1 і 2 з метою нефропротекції іАПФ призначають при МАУ і ПУ навіть при нормальному АТ.
• Терапію іАПФ слід проводити під контролем рівня артеріального тиску, креатиніну та калію сироватки крові (особливо за наявності ХНН).
• На стадії ХНН при розвитку гіперкаліємії gt; 6 ммоль / л або підвищенні рівня креатиніну сироватки крові gt; 30% від вихідного іАПФ слід скасувати.
• При лікуванні іАПФ потрібно обов`язково дотримуватися низькосольову дієту (менше 3 г / добу).
• Потрібна обережність при лікуванні іАПФ літніх хворих з поширеним атеросклерозом (з огляду на небезпеку наявності двостороннього стенозу ниркових артерій).
• іАПФ скасовуються в період вагітності і лактації.

Дідів І.І., Шестакова М.В.