Алгоритми лікування хворих із серцевою недостатністю

У всіх прикладах лікування ХСН розділене на чотири рівні, подразумевающіесравнітельную цінність і необхідність застосування різних классовлекарств.

I рівень. До першого рівня відносяться основні, необхідні, обов`язкові для всіх хворих препарати.

II рівень. До другого - також основні засоби леченіяХСН, показані більшості пацієнтів.

III рівень. До третього додаткові кошти леченіяХСН, що використовуються лише при наявності спеціальних показань, вознікающіху меншої частини пацієнтів.

IV рівень. До четвертого - допоміжні средствалеченія ХСН, застосування яких диктується лише певними клініческімісітуаціямі, в тому числі і розвитком ОСН. Терапія четвертого уровняназначается при суворої оцінці можливих протипоказань і ускладнень, що виникають при використанні цих ліків і їх поєднаннях сосновной препаратами для лікування ХСН.

На малюнку 1 представлений алгоритм лікування больногос помірним ступенем ХСН (I-II ФК) і синусовим ритмом.

Як видно, на I рівні терапії необхідне призначення ІАПФ (каптоприлу, периндоприлу, фозиноприлу, еналаприлу та інших), які є основними засобами терапії ХСН. При поганій переносімостіІАПФ і розвитку серйозних побічних реакцій (кашель, азотемія, гіперкаліємія, гіпотонія) ІАПФ можуть бути замінені на АРА II (лосартан).

на II рівні до монотерапії можуть бути додані ще двапрепарата, які стосуються основних засобів лікування ХСН. При развітіізастойних явищ - це діуретики, починаючи з тіазидних препаратовв невисоких дозах. При синусової тахікардії та нахили до нарушеніямсердечного ритму додаються БАБ, обережно, починаючи з малих дозуюч повільним їх підвищенням.

лише на III рівні терапії, при низькій ФВ ЛШ, гіпотонія відсутності вираженого клінічного поліпшення від проводімоголеченія, може додаватися четверте основний засіб леченіяХСН - дігоксин. Дози повинні коливатися від 0,125 до 0,25 мг прістрогом контролі за ритмом серця. Тут же, на третьому уровнелеченія, при наявності наполегливих застійних явищ і гіпокаліеміік терапії може додаватися спиронолактон (для тривалого леченіяі дозах 25 - 50 мг / добу). А наполегливі шлуночкові порушення сердечногорітма можуть зажадати використання антиаритмиков (аміодаронаілі соталола).

І наостанок, IV рівень має на увазі прімененіедополнітельних препаратів, диктує певні клініческімісітуаціямі. Ці можливості підсумовані в таблиці, в якій маємісце наявність показань до застосування, можливі плюси і мінусидополнітельних засобів лікування ХСН. Слід пам`ятати, що назначеніеетіх препаратів повинно бути строго обгрунтовано, так як комбінірованнаятерапія на перших трьох основних рівнях лікування вже може включатьдо 6 препаратів.

На малюнку 2 представлений алгоритм лікування хворого з умереннойХСН і миготливою аритмією.

I рівень. Як видно, до засобів першого вибору относятсяІАПФ або АРА II в комбінації з серцевими глікозидами, переместівшімісяс третього рівня терапії на перший. II рівень НЕ відрізняєтьсявід такого у пацієнтів з синусовим ритмом. Це діуретики пріпоявленіі застійних явищ і БАБ при наполегливій тахікардії, сохраняющейсяпосле застосування дігоксину.

на III рівні - спіронолактон і антиаритмики, також каки при синусовому ритмі. Крім того, підвищена небезпека тромбоемболіческіхосложненій може зажадати додаткового призначення оральнихантікоагулянтов (або аспірину).

Таким чином, трьома основними рівнями лікування ХСН може соответствоватьдо 7 препаратів. Тому, як вже говорилося вище, перехід начетвертий рівень лікування повинен бути строго обгрунтований і ця необходімостьне повинна піддаватися сумнівам.

На малюнку 3 показаний алгоритм лікування пацієнта з тяжкою ХСН (III - IV ФК) і з синусовим ритмом.

В цьому випадку всі пацієнти повинні будуть отримувати ІАПФ (за ісключеніемслучаев поганий переносимості, коли вони можуть бути замінені АРАII) плюс активні діуретики (нерідко їх поєднання).

на II рівні додається спиронолактон, при наполегливих набряках, жадобі і гіпокаліємії, причому іноді він стає навіть на первийуровень, як складова частина діуретичної терапії. У такому случаедоза спиронолактона становить не 25 - 50 мг / добу, а 200 - 250мг / сут.

На другому ж рівні при наполегливій тахікардії і низькою ФВ могутбить додані БАБ і / або серцеві глікозиди. Порядок назначеніяетіх двох класів ліків залежить від вихідної ФВ і рівня АД.Чем нижче ці показники, тим небезпечніше призначати БАБ без "прикриття"глікозидів.

на III рівні може знадобитися проведення спеціальнихмеропріятій в зв`язку з рефрактерними набряками: включення в комплекстерапіі ацетазоламіду, альбуміну, пункції черевної, плевральнойілі перикардіальної порожнин і, нарешті, ізольована ультрафільтрація.У дуже важких і гіпергідратірованних хворих ці процедури могутперемещаться на другий і навіть на перший рівень лікування.

Крім того, на третьому рівні при небезпечних шлуночкових арітміяхцелесообразно застосування антиаритмиков, а у літніх хворих сналичием внутрішньосерцевої тромбозу і особливо при наявності тромбоемболій (ТЕ) в анамнезі - антикоагулянтів.

терапія IV рівня, як і на попередніх схемах, представлена в таблиці.

Відео: Найбільш часті помилки у веденні хворих з ХСН на госпітальному та амбулаторному етапах лікування

Нарешті, найбільш несприятлива група пацієнтів з тяжелойХСН і миготливою аритмією. Алгоритм лікування таких паціентовпредставлен на малюнку 4.

на I рівні три препарати - ІАПФ (або АРА II при плохойпереносімості ІАПФ) плюс діуретики плюс серцеві глікозиди.

на II рівні при наполегливому набряковому синдромі добавляетсяспіронолактон, а при недостатній ефективності на третьому рівні-ацетазоламид, альбумін, стероїди або механічне або екстракорпоральноеудаленіе рідини. В особливо важких випадках декомпенсації все етіпроцедури можуть становити перший, обов`язковий рівень леченіяХСН. На другому рівні при наполегливій тахікардії додаються БАБ, починаючи з дуже малих доз, при систолічному АТ не менше 85 мм.рт.ст.

на III рівні при небезпечних для життя аритміях може потребоватьсяназначеніе аміодарону, а при підвищеному ризику розвитку тромбоемболії -антікоагулянтов. Схема призначення, показання та можливі протівопоказаніяк препаратів IV рівня представлені в таблиці.

Ми сподіваємося, що ці чотири алгоритму допоможуть розібратися в стадійностілеченія різних форм ХСН, так як далеко не у всіх лікарів прісутствуетчеткое уявлення про принципи раціонального лікування сердечнойдекомпенсаціі.

Індекс лікарських препаратів

Бісопролол: КОНКОР (Мерк КГаА)

Периндоприл: престаріум (Сервье)

Спіронолактон: альдактон (Серл)