Терапія-розділ 3. Загальна тактика і принципи лікування хсн

Тактика ведення хворого з ХСН передбачає виділення несколькіхвзаімодополняющіх принципів. Звичайно, медикаментозна терапіязанімает в цьому ряду головне місце, однак і допоміжні заходи, такі як дотримання дієти і оптимального режиму фізичної активності, допомагають в досягненні бажаної мети.

Принципи раціонального ведення хворих з ХСН подразумеваютодновременное рішення декількох завдань.

Дієта хворих при ХСН має бути калорійною, легко усвояемойі, найголовніше, містити мала кількість солі. Це крайневажно і набагато ефективніше, ніж обмеження прийому жідкості.Больной повинен приймати не менше 750 мл рідини при будь стадііХСН. Обмеження солі має 3 рівня:

1-й - обмеження продуктів, що містять велику колічествосолі, добове споживання хлориду натрію менше 3 г / сут (при IФК ХСН) -

2-й - Плюс не подсаливание їжі і використання при її пріготовленіісолі з низьким вмістом натрію, добове споживання хлоріданатрія 1,2 - 1,8 г / добу (II - III ФК ХСН) -

3-й - плюс приготування їжі без солі, добове потребленіехлоріда натрію менше 1 г / сут (IV ФК).

Обмеження солі, а не води - головний принцип оптимальної діетибольного з ХСН. Більш того, якщо пацієнт з ХСН скаржиться на постояннуюжажду, то причиною цього може бути альдостеронемія або нарушеніеосмолярності плазми, що призводить до надлишкової продукції антідіуретіческогогормона. У таких випадках крім призначення альдактона пріходітсявременно дозволяти пацієнтові прийом рідини і йти на внутрівенноевведеніе електролітних розчинів (оптимально панангина в дозах60 - 120 мл внутрішньовенно крапельно).

Це головна відмінність від принципів, проголошуваних ще 10 летназад. Різке обмеження навантажень виправдано лише в період развітіялевожелудочковой недостатності. Поза гострої ситуації отсутствіенагрузок веде до структурних змін скелетних м`язів, коториесамі по собі змінені при ХСН, синдрому детренированности і вдальнейшем - до нездатності виконувати фізичну актівность.А помірні фізичні тренування (звичайно, на тлі терапії) позволяютснізіть рівень нейрогормонів, підвищити чутливість до медікаментозномулеченію і переносимість навантажень, а отже, і емоціональнийтонус, і "якість життя".

3.1 Еволюція поглядів на лікування ХСН

Мал. 5 Схема еволюції уявлень про лікування ХСН (Адаптірованоіз: В.Ю. Мареєв і співавт., 1994)

Ця схема представлена на рис. 5 і ілюструє еволюцію взглядовна лікування ХСН. Більше 200 років, після впровадження серцевихглікозидів (1775 г.) і до початку 90-х років ХХ ст., Головним принципом леченіяХСН вважалася стимуляція серця. Ставився знак рівності междуплохой роботою серця і ознаками ХСН, що отримало назвукардіальної моделі ХСН. Якщо уподібнити серце больногос ХСН втомленою конячці, що везе в гору візок з дровами, то інотропниесредства - це батіг. Кінь можна підстьобнути, вона побіжить бистрееі добереться до місця призначення, якщо не звалиться замертво, вибівшісьіз сил.

З 50-х років розроблялася кардіоренальная модель ХСН,передбачала провідну роль нирок і надлишкової затримки рідини розвитку і прогресуванні ХСН. Ключем до успішного леченіюсчіталі сечогінні засоби. Якщо повернутися до нашої алегорії, то сенс призначення діуретиків - це скинути частину дров із воза, з меншим вантажем конячка добереться до мети. Але ж за остаткамідров доведеться повернутися. Так і при призначенні сечогінних препаратів, після діурезу активується РААС, відбувається затримка рідини потрібно продовження лікування діуретиками.

З 70-х років панувала гемодинамическая теорія ХСН,в якій чільна роль відводилася порушень періферіческогокровообращенія і оптимальними засобами терапії оголошувалися періферіческіевазоділататори, що розширюють артеріоли і венули і опосредованносніжающіе навантаження на серце. У нашому прикладі це можна уподобітьтому, що для втомленою коні можна вирівняти і замостити дорогу, а на колеса візки надіти гумові шини і тим самим облегчітьее пересування. Чи не радикальний вихід з положення, але очевідноеулучшеніе.

У 80-і роки провідною стала нейрогуморальная теорія патогенезаХСН, що призвела до початку 90-х років до формування концепції "кардіоміопатііперегрузкі". Було доведено, що активація не тільки циркулюючих, а й тканинних нейрогормонів при ХСН призводить до специфічних ізмененіямв органах і системах організму, в тому числі і в серці, незалежновід характеру захворювання, що призвів до декомпенсації. Для леченіясталі застосовувати препарати, що блокують активність нейрогормонів, навіть незважаючи на те, що такі кошти можуть знижувати сократімостьміокарда. Те, що здавалося неможливим протягом більш 200 років, стало реальністю. У лікуванні ХСН почали використовувати препарати, що володіють негативним ефектом, ІАПФ і особеннобета-адреноблокатори. У прикладі з нашої конячкою - значить зупинитися, дати їй відпочити, погодувати і потім за принципом "тихіше їдеш далі будеш" дістатися до місця призначення.

Звичайно, в кожній з наведених теорій існує раціональноезерно, і додаток наших уявлень сформувало "золоті"для кожного періоду часу стандарти терапевтичного леченіяХСН:

- до 50-х років - серцеві глікозіди-

- 50 - 60-ті роки - плюс сечогінні засоби (два препарати) -

- 70-ті роки - плюс вазодилататори (три препарати) -

- 80-ті роки - плюс ІАПФ (чотири препарату), потім мінус вазодилататори (повернення до трьох препаратів) -

- 90-ті роки - плюс бета-блокатори (чотири препарату).

Тривалі дослідження повинні принести нові знання і, можливо, нові основні препарати для лікування ХСН, але на літо 1999 р оптімальниміі доведеними є поєднання зазначених препаратів.

Відео: онкоскринінгу. діагностика раку

У нашому прикладі хірургічне лікування хворих з ХСН - це попиткасменіть кінь або пересісти на автомобіль.