Діуретична терапія пацієнтів з гострою серцевою недостатністю

Відео: петльові діуретики ПРИ ХСН. ВІДЧАЙ АБО УСВІДОМЛЕНА НЕОБХІДНІСТЬ

Діуретики показані пацієнтам з нестабільною серцевою недостатністю при наявності симптомів, обумовлених затримкою рідини (рівень доказів В).

Призначення діуретиків пацієнтам з гострою серцевою недостатністю обумовлено здатністю цих лікарських засобів збільшувати обсяг виділеної рідини і виводити більшу кількість іонів, в першу чергу натрію і хлору. Це призводить до зменшення обсягів циркулюючої плазми і снеклеточной рідини. Це призводить, в свою чергу, до зниження тиску в ЛШ і ПШ серця, зменшення депонування рідини на периферії і зменшення набряку легенів.

Внутрішньовенне введення петльових діуретиків призводить також до вазоділатаціонним ефекту. Цей ефект виразно видно на судинах малого кола кровообігу вже через 5-30 хв після введення препарату. У пацієнта реєструють достовірне зниження тиску заклинювання легеневої артерії і судинного опору. Слід зазначити, що введення високих доз (більше 1 мг / кг) болюсом може призводити до парадоксальних вазоконстрикторного реакцій. Короткий курс діуретичної терапії, який призначається пацієнтам з гострим коронарним синдромом, на відміну від сечогінної терапії хворих ХСН, може сприяти зниженню активності ангіотензину II і норадреналіну в плазмі. Для пацієнтів з гострим коронарним синдромом кращий режим малих доз, що гарантує крім сечогінного ефекту вазодилатацию.

Загальні принципи діуретичної терапії пацієнтів з гострою серцевою недостатністю

Внутрішньовенне введення петльових діуретиків (фуросеміду, торасеміду) при гострої серцевої недостатності найкращим за всі інші способів введення лікарських засобів, оскільки цей спосіб ефективніше і гарантує швидке настання клінічного ефекту.

Жінкам необхідно рекомендувати розпочинати терапію діуретиками якомога раніше (на догоспітальному етапі). Безпека і ефективність ранньої діуретичної терапії на догоспітальному етапі доведена результатами численних досліджень.

Дозудіуретиків слід титрувати. Критерій проведення титрации - обсяг виділеної сечі і рівень зниження проявів застою. Потрібно враховувати, що дозоване внутрішньовенне введення діуретиків завжди більш ефективно, ніж болюсне введення препарату.

При поєднанні внутрішньовенно вводиться петлевого діуретика з тіазидовим диуретиком або спиронолактоном може бути знижено кількість побічних реакцій. У зв`язку з цим доцільно на ранніх етапах при неефективності тільки внутрішньовенної сечогінної терапії призначення тіазиднихдіуретиків або спіронолактону для отримання клінічного ефекту при малих дозах сечогінних препаратів. Для поліпшення сечогінного ефекту при гострої серцевої недостатності можлива також комбінація петлевого діуретика з допаміном або нітратами.

Таким чином, використання комбінованої діуретичної терапії краще, ніж збільшення доз петлевого діуретика, що вводиться внутрішньовенно в режимі монотерапії.

Індивідуалізація діуретичної терапії при гострої серцевої недостатності

Вибір того чи іншого петлевого діуретика, комбінації препаратів і їх доз для кожного пацієнта індивідуальні та у великій мірі залежать від його стану (табл. 1).

Таблиця 1

Стартові дози діуретиків для в / в введення в залежності від вихідного стану пацієнта з гострою серцевою недостатністю

Стан і індивідуальні особливості пацієнта	діуретик	Доза, мг	особливі зауваження
Стан середньої тяжкості стан важкий Рефрактерність до петлевим діуретиків Рефрактерність до комбінованої сечогінної терапії розвиток алкалоза	фуросемід Торасемід фуросемід Петлевой діуретик + гідрохлортіазид Петлевой діуретик + спіронолактон Петлевой діуретик + допамін¹ Петлевой діуретик + добутамін Петлевой діуретик + ацетазоламид	20-40 per os 20-40 per os 40-100 болюсно (інфузія зі швидкістю 5-40 мг / год) 25-50 2 рази в день 500 2 рази на добу per os або 0,5 в / в	Титрация дози відповідно до клінічного стану. Поступове в / в введення переважніше, ніж болюсное Комбінація препаратів можлива тільки при відсутності хронічної ниркової недостатності, нормальному або зниженому рівні калію Необхідно розглянути питання про ультрафільтрації або гемодіалізі

Примітки. Препарат додають для підвищення фільтрації сечі в нирці. Препарат додають для досягнення позитивного інотропного ефекту.

Титрация дози обов`язкове в ситуаціях, коли стартова доза, обрана на оцінки вихідного стану, не приводить до зменшення проявів застою. При розвитку рефрактерності до препарату при збільшенні доз діуретиків обов`язковий перехід до комбінованої терапії.

При діуретичної терапії гострої серцевої недостатності обов`язковий моніторинг рівня калію і натрію, креатиніну кожні 24-48 ч. Необхідно заповнювати втрати калію і магнію (обсяг заповнення і шлях введення лікар вибирає індивідуально).

Рефрактерність пацієнтів з гострою серцевою недостатністю до діуретичної терапії

Під рефрактерностью до сечогінної терапії розуміють стан, коли реакція організму на введення діуретика мінімальна і не наростає у відповідь на посилення сечогінної терапії. Це погана прогностична ознака. Явища застою при рефрактерності посилюються. Найчастіше рефрактерность розвивається у пацієнтів з тривало існуючою ХСН і попередньої тривалої сечогінної терапією. При огляді пацієнта необхідно уточнити:

фракцію викиду (низька фракція викиду сприяє розвитку рефрактерності);
кількість споживаної кухонної солі (розвитку рефрактерності сприяє споживання солі більше 5 г в день);
наявність мальабсорбції (при цьому синдромі пероральне введення препарату неефективно);
рівень систолічного і перфузійного тиску (при зниженні тиску менше 80 мм рт.ст. сечогінна терапія стає неефективною);
тривалість застосування НПЗЗ або прийому нефротоксичних речовин (ці препарати провокують розвиток тубулярной недостатності);
рівень нейрогормонів (підвищення рівня ангіотензину II і норадреналіну у пацієнтів з ХСН знижує ефективність сечогінної терапії);
супутні стану (при цукровому діабеті 2-го типу, цукровому діабеті 1-го типу в стадії діабетичної нефропатії, хронічної ниркової недостатності, перехід в стадію термінальної ниркової недостатності діуретична терапія неефективна)

Індивідуальний підхід до лікування рефрактерного до діуретичної терапії пацієнта з гострою серцевою недостатністю

При веденні таких хворих слід:

скоротити споживання пацієнтом кухонної солі і води (бажано, щоб її кількість становила менше 1,5 г / добу);
при необхідності збільшити фракцію викиду, ударний обсяг, підняти рівні систолічного і перфузійного тиску;
зменшити дозу інгібіторів АПФ або перейти на дози, менші або рівні половині стартовою;
проводити тільки комбіновану терапію;
відмовитися від болюсноговведення сечогінних препаратів.

Основні побічні ефекти у пацієнтів з гострою серцевою недостатністю при проведенні сечогінної терапії

До таких побічних ефектів відносять:

активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової та симпатоадреналової системи;
електролітні порушення.

У разі активації ренін-ангіотензин-альдостеронової та симпатоадреналової системи необхідна корекція сечогінної терапії, якщо курс лікування триває більше 48 год. З урахуванням нестабільної гемодинаміки починати терапію інгібіторами АПФ і &beta - адреноблокаторами необхідно вкрай обережно. Зниження рівнів калію, магнію, хлору призводить до тяжких порушень серцевого ритму.

Перспективи сечогінної терапії

Найбільші надії покладають на новий клас сечогінних препаратів - акваретікі. Ці препарати блокують рецептори до вазопресину (V1 і V2), Що призводить до виділення значної кількості рідини, але не викликає електролітних порушень. Дані деяких досліджень свідчать про клінічну ефективність мозкових натрийуретических антагоністів аденозинових рецепторів.

Арутюнов Г.П.

діуретики

Поділитися в соц мережах: