Гостра серцева недостатність та набряк легень

Хворі з гострою серцевою недостатністю (ОСН) - пацієнти, у яких СН виникла вперше внаслідок гострого кардіологічного події (зазвичай ІМ), а також у яких вперше виникає декомпенсація раніше безсимптомною і невиявленої серцевої дисфункції. Найчастіше гостра декомпенсація трапляється у хворих з попередньою ХСН, протягом якої погіршується внаслідок природного прогресування, интеркуррентного кардіологічного (наприклад, аритмія) або некардіологіческого (такого, як пневмонія) події або з причини, якої можна було уникнути (наприклад, недотримання запропонованого лікування або застосування препаратів, що погіршують функції нирок). Хоча оборотний фактор, що прискорює появу декомпенсації ХСН, не завжди виявляється, його пошук - важливий аспект терапії ОСН.

Для гострої СН відсутні контрольовані дослідження, що демонструють ефективність терапії. Більшості хворих з ОСН потрібна госпіталізація, особливо якщо розвинувся набряк легенів. Основні завдання лікування - полегшення симптомів, найважливішим з яких буває задишка, і підтримка або відновлення кровопостачання життєво важливих органів. В / в введення петлевого діуретика, а у хворих з гіпоксемією - інгаляція кисню служать ключовими моментами лікування. Інгаляція кисню призводить до зменшення симптомів, але не асоційоване зі зниженням смертності. В / в введення нітратів ефективно у хворих з АД 100 мм рт.ст. і вище (рис. 1). В / в введення несірітіда (людського натрійуретичного пептиду типу В), доступне в деяких країнах, сприяє зниженню тиску заклинювання легеневих капілярів і є більш ефективним, ніж в / в введення гліцерілтрінітрата, але вплив такої терапії досліджено не до кінця.

Левосимендан надає як судинорозширювальний, так і інотропну дію. В / в введення опіатів ефективно у тривожних хворих і пацієнтів з больовим синдромом (див. Рис. 1). Для хворих з ХСН і резистентністю до сечогінної терапії ультрафільтрація стає терапією вибору, що проводиться в спеціалізованих центрах.

Відносно хворих з вираженою гіпотензією або іншими ознаками зниженого кровопостачання органів слід подумати про призначення инотропного препарату, такого як добутамін, інгібітор фосфодіестерази (наприклад, милринон) або левосимендан, хоча результати досліджень цих препаратів не показали зниження смертності або кількості повторних госпіталізацій у зв`язку з ХСН. Інотропним препарати слід використовувати по можливості в найнижчих клінічно ефективних дозах, протягом короткого періоду часу, в умовах ретельного кардіологічного спостереження. Допамін в низьких дозах можна призначати для поліпшення функцій нирок, хоча дані в підтримку цієї думки обмежені.

У хворих з ХСН в термінальній стадії слід розглядати можливість застосування механічної підтримки, наприклад за допомогою внутрішньоаортальної балонної контрпульсації. Можлива також короткострокова імплантація штучного ЛШ для підтримки циркуляції крові і функцій життєво важливих органів до тих пір, поки або не відновиться функціонування власного серця, або не буде виконано оперативне втручання, трансплантація серця або імплантація штучного ЛШ на тривалий час.

При виписці необхідно вжити всіх заходів для зниження ризику повторної госпіталізації. Повинна бути визначена ефективна схема прийому ЛЗ, досягнута стабільність клінічного стану та біохімічних показників. Дотримання режиму медикаментозної терапії і стабільність стану знижують ризик повторних госпіталізацій. Після стабілізації клінічного стану пацієнта ще до виписки слід за показаннями почати терапію іАПФ або БРА, &beta - адреноблокаторами і антагоністами альдостерону. Слід організувати подальше амбулаторне спостереження таким чином, щоб на поліклінічному етапі доза препаратів збільшувалася в залежності від переносимості до необхідної цільової дози.

Основа успішної терапії і ведення хворого з ХСН полягає в ретельному відстежуванні клінічних симптомів і маси тіла пацієнта, що вимагає опитування не тільки хворого, але і членів його сім`ї, які можуть бути краще інформовані про зміни стану пацієнта, ніж він сам. Особливий догляд необхідний тим хворим з тяжкою ХСН, у яких бувають часті госпіталізації. Телефонне опитування про стан, зміни симптомів і маси тіла хворих може сприяти ранньому виявленню декомпенсації і забезпечити можливість корекції терапії до того, як виникне необхідність в госпіталізації. Вартість таких програм може бути висока, проте деякі дослідники показали, що такий підхід виправдовує витрати. Оскільки ведення хворих з ХСН вимагає великого досвіду і високої кваліфікації фахівців, були створені спеціалізовані програми і клініки СН, орієнтовані на хворих даної категорії.

Хоча перебіг хвороби прогнозувати важко, часто буває очевидним, що хворий досяг термінальній стадії ХСН, яка зазвичай супроводжується хронічною нирковою недостатністю. За цих обставин необхідні навички паліативного догляду. Існують спеціальні веб-сайти з інформацією про паліативному догляді за хворими з ХСН. Такі ЛЗ, як парентеральні опіати (і нудоти кошти) і бензодіазепіни, можуть бути ефективні для полегшення диспное, тривоги, болю, що виникають внаслідок асциту, застою печінки, набряку нижніх кінцівок. На цьому етапі хвороби можна обговорити можливість відмови хворого від традиційного лікування, деактивацію ІКД, щоб уникнути небажаних і неприємних електричних розрядів, а також "відмова від реанімації", Якщо пацієнт і інші особи, які займаються доглядом за хворою, згодні, що в даному випадку найбільш доречна симптоматична терапія. Деякі хворі на цьому етапі можуть віддати перевагу перебування в хоспісі.

John McMurray, Mark Petrie, Karl Swedberg, Michel Komajda, Stefan Anker і Roy Gardner

Серцева недостатність

Поділитися в соц мережах: