Вторинна профілактика іхс. Дислипидемия як фактор ризику

Відео: Атеросклероз

До атеросклерозу наводять різні ФР, серед них першорядну роль грають порушення процесів синтезу, прямого і зворотного транспорту ХС.

Формування атеросклеротичної бляшки в артеріях прямо пов`язане з підвищенням в крові змісту ЛНП, здатних композиційно модифікуватися (в окислені, дрібні і щільні частинки) і доставляти в судинну стінку надмірна кількість холестерину.

При появі гіперхолестеринемії (ГХС) ймовірність розвитку серцево-судинних ускладнень збільшується в 1,6 рази, але якщо ГХС виявляється у пацієнта з ССЗ, то ймовірність розвитку ускладнень зростає до 6 разів.

У багатьох дослідженнях підтверджена прогностична значимість гипертриглицеридемии як незалежного ризик фактора розвитку ІХС і фактора підвищеного ризику розвитку ІМ. Встановлено, то на кожні 100 мг / дл (1,12 ммоль / л) підвищення концентрації тригліцеридів ризику ІМ збільшувався на 28%. ХС ЛВП розглядається як фактор, що протидіє атерогенезу і при рівні більше 1,56 ммоль / л, розцінюється як антириска-фактор ІХС.

Судити про характер порушень у ліпідному спектрі крові у пацієнта дозволяє класифікація ВООЗ (табл. 24). У хворих на ІХС найчастіше виділяється IIа і IIб типи ГЛП.

Примітка: " " - Підвищення концентрації- " " - Зниження концентрації-ХМ - хіломікроліпопротеіди дуже низькою щільності- ЛПП - ліпопротеїди проміжної щільності- ЛНП - ліпопротеїди низької щільності- * - IV фенотип є атерогенним йому супроводжує низька концентрація ХС ЛВП, а також метаболічні порушення (гіперглікемія, інсулінорезистентність, порушена толерантність до глюкози) .

У зв`язку з важливою роллю ліпідних порушень у розвитку серйозних серцево-судинних ускладнень у хворих на ІХС, в тому числі після успішного ЕВР на КА, рівні ліпідів і ліпопротеїдів крові повинні актив визначатися і жорстко контролюватися за допомогою і медикаментозних, і немедикаментозних засобів.

Аналіз ліпідного спектра крові у хворих на ІХС бажано виконувати не тільки в крові, взятої натщесерце, а й в періоди після прийому їжі, тобто в постпрандіальної період. Відомо, що у 30% хворих на ІХС ознаки коронарного атеросклерозу виявляються при нормальному рівні загального ХС в крові.

Тому треба прагнути до більш тонкому аналізу змін в ліпідному спектрі крові, наприклад в умовах одноразового тесту з жирової навантаженням.

У хворих на ІХС, які не беруть гіполіпідемічні препарати і мають початково низькі рівні загального ХС (3,5 ммоль / л) і ХС ЛНП (1,9 ммоль / л), після перорального тесту з жирової навантаженням (у вигляді 20% вершків) виявляється прихована атерогенная ДЛП.

Така постпрандіальна дислипидемия у хворих на ІХС пов`язана, по визначенню Бубновою Л.Г. (2000 рік), «синдромом порушеної толерантності липид-транспортної системи до харчових жирів» і вимагає активного медикаментозного лікування.

Високий рівень в плазмі крові тригліцеридів після прийому їжі внаслідок порушень метаболізму і катаболізму ремнантов хиломикронов і ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛОНП) є показник підвищеного ризику розвитку «коронарних епізодів» у хворих на ІХС незалежно від інших факторів.

В даний час для корекції порушень в ліпідному спектрі крові застосовуються кілька класів гіполіпідемічних засобів:
- Інгібітори 3-гідрокси-3-метилглютарил-коензим А (ГМГ-КоА) - редуктази - статини (ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин, флувастатин, розувастатин);
- Секвестранти жовчних кислот - іонообмінні смоли (холестирамін, колестипол, колесевелам);
- Похідні фиброевой кислоти - фібрати (гемфіброзил, безафібрат, ципрофибрат, фенофібрат);
- Нікотинова кислота і її похідні - ніацин, зндурацін;
- Інгібітор кишкового всмоктування ХС - езетіміба.

Перераховані гіполіпідемічні препарати по-різному впливають на концентрацію ліпідів і ліпопротеїдів крові і можуть призначатися у вигляді моно- або комбінованої терапії (табл. 25).

Примітка: " " - Зниження-" " - Підвищення- 0 - відсутність зміни показника.

За впливом на патологічні відхилення в крові концентрацій ліпідів і ліпопротеїдів у хворих на ІХС після ЕВР на КА може бути корисною наступна стратегія:
- перший крок - призначення препаратів першого вибору статинів;
- другий крок для досягнення обраної мети лікування - рівня ХС менше 1,8 ммоль / л - титрування дози статинів (для мінімізації побічних ефектів);
- наступний крок - якщо рівень ХС ЛНП нижче 1,8 ммоль / л не досягається середніх дозах статинів, то слід перейти до терапії високими дозами (наприклад, аторвастатин 80 мг, розувастатин 20 = 40 мг) або розглянути перехід на комбіновану ХС ЛНП-знижує терапію.

Комбінація холестеринзнижувальної препаратів (в першу чергу статини з езетіміба) корисна пацієнтам:
- які отримують ліпідкоррегірующую терапію, що не призведе до погіршення рівня ХС ЛНП до цільового значення;
- з початково високим рівнем загального ХС в крові (більше 7 ммоль / л);
- вимагає досягнення найнижчого значення ХС ЛНП (менше 1,8 ммоль / л)
- у яких після прийому початкової дози статину не досягнуть цільовий рівень ХС ЛНП і потрібно тривалий період титрування дози твань.

Комбінація статини з езетіміба (Езетрол) в силу свого подвійного механізму дії - контролю за ендогенних синтезом ХС і його екзогенних надходженням в організм - при низькому ризику розвитку міопатії небажаних явищ з боку печінки - одна з перспективних в терапії хворих з гіперхолестеринемією, особливо вираженою.

Езетіміб зменшує абсорбцію ХС в щіткової каймі епітелію кишечника на 54%, що знижує його синтез в ентероцитах. Зменшенням доставки кишкового ХС в печінку на тлі езетіміба підвищує активності рецепторів печінки до ЛНП.

Це веде до падіння рівня ХС ЛНП в крові до 25%. Додавання езетіміба (рекомендована доза 10 мг в день) до будь-якого з статинів додатково знижує рівень ХС ЛНП в крові на 18-23%.

Прикладом фіксованої комбінації гіполіпідемічних препаратів є препарат інежді, що складається з симвастатину і езетіміба (Езетрол в дозі 10 мг).

Тактичні підходи до застосування гіполіпідемічних препаратів у хворих на ІХС, в тому числі після ЕВР, відповідно до рекомендацій АКК (2007), представлені в табл. 26.

	ммоль / л	препарати
ЛНП	22.6	Первинно: почати терапію статинами в оптимальній дозі Рекомендована інтенсивність терапії - початкове зниження рівня ХС ЛНП на 30-40% Далі при недостатньому гипохолестеринемическом ефект: - титрування дози дива на до максимально дозволеного для використання, тобто терапія високими дозами - або комбінація з іншими класами препаратів, наприклад з езетіміба 10 мг (фіксована комбінація симвастатин + Езетрол - препарат Інеджі)
	1,8-2.6	Почати терапію статинами в оптимальній дозе-
	lt; 1,8	Додаткового зниження ХС ЛНП не потрібно: пацієнт приймає колишню дозу статину
три; глиця; Ріди	2.28; 5.7	Первинно: знижувати рівень ХС ЛНП до цільового рівня за допомогою статинів; далі при недостатньому впливі на тригліцериди додати нікотинову кислоту або фібрати * (можна розглянути приєднання до терапії омега-3-ПНЖК) При корекції гіпергрігліцерідеміі орієнтуватися на рівень ХС НЕ-ЛВП ** в крові
		Первинно: зниження рівня тригліцеридів за допомогою нікотинової кислоти або фібратів з метою зменшення ризику панкреатину Терапія цими класами препаратів повинна бути почата до початку терапії, знижує ХС ЛНП далі приєднання статини для досягнення цільового рівня ХС ЛНП При корекції гіпертригліцеридемії орієнтуватися на рівень ХС НЕ-ЛВП * у крові
ХСлвп	lt; 1.0	Первинно: знижувати рівень ХС ЛНП до цільового рівня за допомогою статинів далі при недостатньому підвищенні ХС ЛНП додати фібрати або нікотинову кислоту

* - Комбінація високої дози статину з фібратами можетувелічіть ризик розвитку серйозної міопатії, в даній комбінації дози статину повинні бути нізкімі- ** - Визначення показника по формулі: ХС НЕ ЛГП - загальний XC-XC ЛГП.

При веденні хворого ІХС, в тому числі після ЕВР на КА, слід, перш за все, знижувати і активно контролювати рівень загального холестерину і ХС ЛНП, які розглядаються як первинна мета в профілактиці серцево-судинних ускладнень. При цьому важливо ініціювати терапію статинами після ЕВР ще до виписки хворого зі стаціонару.

Вторинної метою профілактики при ІХС є зниження і контроль в крові рівня холестерину НЕ-ЛВП. Рівні тригліцеридів і холестерину ЛВП, що не входять в межа бажаних значень, розцінюються як маркери підвищеного ризику розвитку у хворого ІХС серцево-судинних ускладнень.

Рекомендовані цільові рівні ліпідів і ліпопротеїдів крові у хворих на ІХС представлені в табл. 27.

препарати	Рівні, ммоль / л
Загальний ХС	lt; 4,5 доцільно зниження до рівня менше 3,5, перш за все, у пацієнтів з ним або транзиторною ішемічною атакою, або мозковим ішемічним інсультом в анамнезі
ХС ЛНП	lt; 2,5 доцільно зниження ХС ЛНП до рівня менше 1,8, перш за все, у пацієнтів з ним, або транзиторною ішемічною атакою, або мозковим ішемічним інсультом в анамнезі
ХС ЛВП	gt; 1,0 для чоловіків gt; 1,2 для жінок
ТГ	lt; 1,7
Ні-ХС ЛВП	lt; 3,3 ммоль / л доцільно подальше зниження до рівня менше 2,6

Бубнова М.Г., Аронов Д.М., Красницький В.Б.