Антагоністи рецепторів до ангіотензину ii в лікуванні патології нирок при сд

Відео: Торасемід в лікуванні хворих ХСН і артеріальної гіпертензіей.Агеев ф.Т, д.м.н. 2014

Завершених досліджень, які вивчають нефропротективное властивості групи АРА істотно менше, ніж таких з використанням іАПФ, і це зрозуміло, оскільки АРА ще дуже молода група препаратів. У зв`язку з тим, що іАПФ вже міцно увійшли в практику ендокринологів та нефрологів як найбільш потужні нефропротектори, викликав інтерес питання: чи викликають аналогічний ефект препарати нової групи, що блокують РАС на рівні AT1-рецепторів, і яким є цей ефект у порівнянні з іАПФ?


Всі дослідження по вивченню нефропротективное властивостей АРА, що завершилися до теперішнього часу, стосуються оцінки їх ефективності виключно при ДН.

Кілька досліджень ставили за мету визначити здатність АРА попередити прогресування найбільш ранній стадії ДН - МАУ - в стадії ПУ і ХНН. Базовими випробуваними препаратами були ірбесартан (дослідження IRMA-2), телмісартан (DETAIL), вальсартан (MARVAL), кандесартан (CALM).

У плацебоконтролируемом дослідженні IRMA-2 (Irbesartan inpatients with type 2 diabetes and microalbuminuria) оцінювали динаміку МАУ у 590 хворих на ЦД типу 2 на тлі лікування ірбесартаном в дозі 150 або 300 мг / сут. Після закінчення 2 років спостереження виявилося, що в порівнянні з плацебо частота ПУ знизилася на 39% на тлі застосування ірбесартану в дозі 150 мг / добу і на 70% - в дозі 300 мг / добу.


Більш того, лікування ірбесартаном дозволило знизити МАУ до нормальних значень екскреціїальбуміну з сечею (lt; 30 мг / добу) у 24% хворих, які отримували 150 мг / сут, і у 34% хворих, які отримували 300 мг / сут. При цьому САТ і ДАТ знижувалися в рівній мірі в обох групах. Таким чином, було підтверджено дозозалежний антіпротеінуріческій ефект ірбесартану, незалежний від його антигіпертензивного ефекту.

Додатково в зазначеному дослідженні в підгрупі пацієнтів аналізували темп зниження СКФ (на початку і через 2 роки лікування), а також динаміку альбуминурии через 1 міс. після відміни препарату. У досліджуваних групах темп зниження СКФ сповільнилося приблизно в 2 рази. Скасування препарату привела до збільшення МАУ на 14% вище вихідних значень в групі плацебо, на 11% - в групі, що отримувала 150 мг ірбесартану, і залишалася нижчою вихідних значень на 47% в групі, що отримувала 300 мг ірбесартану. Цей ефект спостерігався, незважаючи на підвищення артеріального тиску в групах ірбесартану до вихідних значень.


Отримані дані свідчать про виражений нефропротективное ефекті ірбесартана як представника класу АРА. Існуючий антіпротеінуріческій ефект навіть після відміни препарату говорить про те, що структурні зміни в нирках на стадії МАУ можуть бути оборотними при тривалому впливі високими терапевтичними дозами АРА.

У порівняльному дослідженні MARVAL хворі на ЦД типу 2 (n = 332) протягом 6 міс. отримували препарат з групи АРА вальсартан (в дозі 80-160 мг / добу) або АК амлодипін (в дозі 5-10 мг / добу). При абсолютно рівному зниженні рівня артеріального тиску (САТ на 10-11 мм рт. Ст., ДАТ на 7-8 мм рт. Ст.) Вальсартан значимо ефективніше знижував МАУ (на 44% в порівнянні з 8% на амлодипін). При цьому до нормальних значень повернулася екскреція альбуміну з сечею 30% хворих на вальсартаном і тільки 14,5% на амлодипін. Таким чином, дослідження MARVAL ще раз продемонструвало антіпротеінуріческій ефект препарату з групи АРА, незалежний від його антигіпертензивної дії.

Одне з нещодавно завершених досліджень - TRENDY - показало, що механізм нефропротективное дії препаратів з групи АРА полягає в поліпшенні функціонального стану ендотелію ниркових судин. У цьому дослідженні у хворих на ЦД 2 типу з мікроальбумінурією (n = 96) порівнювали вплив препарату з групи АРА телмісартана (Мікардіс) і іАПФ раміприлу на зміну ниркового кровотоку, опір ниркових судин і екскрецію альбуміну з сечею через 9 тижнів лікування тих чи інших препаратом.

В обох групах лікування відзначалося зниження опору ниркових судин, підвищення ниркового плазматока і зниження мікроальубмінуріі, проте в групі, що отримувала телмісартан ці позитивні зміни були достовірно більш вираженими. Можливо велика ефективність телмісартан порівняно з раміприлом в даному дослідженні пояснюється його більшою липофильностью, відповідно найкращим проникненням в тканини і більш повною блокадою РАС, що ушкоджує нирковий ендотелій.

Довгий час залишалося відкритим питання про те, яка ж група препаратів - іАПФ або АРА - мають переваги відносно нефропротекції у осіб з ЦД. У 2004 р завершилося 5-річне міжнародне рандомізоване дослідження DETAIL (Diabetics Exposed to Telmisartan And Enalapril), в якому вперше порівнювалася нефропротективное активність препарату з групи АРА телмісартана (в дозі 80 мг / добу) і препарату з групи іАПФ еналаприлу (в дозі 20 мг / добу) у хворих на ЦД типу 2 з МАУ або ПУ.

Це дослідження також було першим, в якому динамічна оцінка прогресування ниркової патології проводилася на підставі прямого виміру СКФ. Величина зниження СКФ через 5 років була подібною в обох групах спостереження: на 17 мл / хв / 1,73м2 в групі, що отримувала телмісартан, і на 15 мл / хв / 1,73м- в групі, що отримувала еналаприл. При цьому темп зниження СКФ в обох групах до 3-му році спостереження знизився до 2-3 мл / хв / рік і залишався таким до кінця дослідження.


Результати дослідження DETAIL показали, що у хворих на ЦД типу 2 з ДН застосування телмісартан в дозі 80 мг / сут не поступається за ефективністю нефропротекції іАПФ еналаприлом у дозі 20 мг / сут. Більш того, переносимість телмісартан була вище, ніж еналаприлу: рідше виникали побічні явища, в т. Ч. І кашель. Крім того, було відзначено достовірне і порівнянне в обох групах зниження серцево-судинної смертності.

Два дослідження (RENAAL і IDNT) ставили подібні завдання: оцінити можливість уповільнення темпів прогресування ХНН до термінальної стадії і збільшення додіалізному періоду життя у хворих на ЦД типу 2 з хронічною нирковою недостатністю на фоні лікування препаратами з групи АРА - лозартаном (100 мг / добу) і ірбесартаном ( 300 мг / добу). Обидва дослідження були плацебоконтроліруемие і тривали 3,4 (RENAAL) і 2,6 року (IDNT). Критерії включення хворих в обидва дослідження були подібними: хворі на ЦД типу 2 з ПУ та початкової ХНН (креатинін сироватки крові від 1,5 до 3 мг%), які не одержують іАПФ або АРА.

Таким чином, в обох дослідженнях показано очевидна перевага призначення антагоністів AT1-рецепторів у хворих на ЦД типу 2 з вже наявною ХНН в порівнянні зі стандартним контролем АТ, не включає блокаторів РАС. Ризик ТХПН знижувався на 28 і 23% (RENAAL і IDNT відповідно), а отже, істотно продовжувався додіалізному період життя хворих на ЦД.

Після завершення вищевказаних досліджень АРА були визнані препаратами 1-го ряду вибору в лікуванні ДН у хворих на ЦД типу 2, в той час як іАПФ залишилися препаратами 1-го ряду вибору для лікування ДН при ЦД типу 1. Таке рішення було пов`язане з тим, що практично всі рандомізовані клінічні дослідження по терапії ДН з використанням АРА були проведені тільки у хворих на ЦД типу 2 і не проводилися у хворих на ЦД типу 1. і навпаки, нефропротективное активність іАПФ оцінювалася в основному у хворих на ЦД типу 1 і тільки в 2 дослідженнях (UKPDS і MICRO-HOPE) у хворих на ЦД типу 2.

З огляду на подібні фармакодинамічніефекти іАПФ і АРА, особливо щодо впливу на тканину нирок і ниркову гемодинаміку, Комітет експертів Всеросійського наукового товариства кардіологів у 2-му перегляді Російських рекомендацій з профілактики, діагностики та лікування артеріальної гіпертензії вважав за доцільне рекомендувати обидві групи препаратів (ІАПФ і АРА ) як препарати 1-го ряду вибору для лікування діабетичної нефропатії при будь-якому типі ЦД.

В даний час, згідно загальносвітовим етичним нормам, забороняється проводити плацебоконтроліруемих або порівняльних досліджень у хворих з ДН, якщо за умовами протоколу вони не повинні отримувати блокатори РАС. Показанням до призначення блокаторів РАС є будь-яка стадія ДН (стадія МАУ ПУ і ХНН при рівні креатиніну сироватки крові не вище 300 мкмоль / л). При більш високій креатінінеміі питання про призначення блокаторів РАС вирішується індивідуально при суворому контролі за креатінінемія і рівнем К `сироватки крові.

Загальні рекомендації з лікування хворих на ЦД з АГ антагоністами рецепторів AT II

• АРА не роблять негативного впливу на вуглеводний і ліпідний обмін, знижують ІР периферичних тканин. Доведено профілактична роль АРА щодо СД типу 2.
• АРА є препаратами, що володіють максимальною здатністю зменшувати ГЛШ серця (в порівнянні з іншими антигіпертензивними препаратами).
• АРА є препаратами 1-го ряду вибору (поряд з іАПФ) в лікуванні ДН, оскільки володіють специфічним нефропротективное властивістю, що не залежать від їх антигіпертензивного ефекту. Ці препарати необхідно призначати навіть при нормальному рівні АТ при будь-якій стадії нефропатії: МАУ, ПУ і ХНН. • Терапію АРА слід проводити під контролем рівня артеріального тиску, креатиніну та калію сироватки крові (особливо за наявності ХНН).
• На стадії ХНН при розвитку гіперкаліємії gt; 6 ммоль / л або підвищенні рівня креатиніну сироватки крові gt; 30% від вихідного терапію АРА слід скасувати.
• АРА протипоказані при наявності двостороннього стенозу ниркових артерій, вагітності і лактації.
• АРА мають найкращу переносимість порівняно з іАПФ і іншими антигіпертензивними препаратами.

Дідів І.І., Шестакова М.В.