Діабетична нефропатія. Класифікація і механізм розвитку

Відео: Нефрологія

Діабетична нефропатія (ДН) являє собою специфічне ураження нирок при ЦД, що супроводжується формуванням вузликового або дифузного гломерулосклероза, термінальні стадії якого характеризуються хронічною нирковою недостатністю.

У всьому світі ДН і розвинулася внаслідок неї ХНН є лідируючою причиною смертності хворих на ЦД типу 1. У хворих на ЦД типу 2 ДН стоїть на 2-му місці серед причин смерті після ССЗ. У США і Японії ДН займає 1-е місце за поширеністю серед усіх захворювань нирок (35-45%), відтіснивши на 2-3-ю позицію такі первинно ниркові захворювання, як гломерулонефрит, пієлонефрит, полікістоз нирок та ін. В країнах Європи « епідемія »ДН менш загрозлива, але стійко утримується на рівні 20-25% за потребою в екстракорпоральному лікуванні ниркової недостатності. У Росії питання надання допомоги хворим СД на стадії термінальної ХНН (ТХПН) стоять надзвичайно гостро.

За даними Державного реєстру хворих на ЦД на 2002 р, тільки 18 з 89 регіонів і областей Росії хоча б частково забезпечують хворих на ЦД замінними методами терапії ниркової недостатності: гемодіалізом, рідше - перитонеальним діалізом, в одиничних центрах - трансплантацією нирки. За даними Російського реєстру хворих з хронічною нирковою недостатністю на 2002 р, тільки 5-7% діалізних місць по Росії зайняті хворими СД, хоча реальна потреба в діалізної терапії цих хворих не поступається розвиненим країнам Європи.

Класифікація діабетичної нефропатії

Відповідно до сучасної класифікації ДН, затвердженою Міністерством охорони здоров`я Росії в 2000 р, виділяють наступні її стадії:
- стадія МАУ;
- стадія ПУ з збереженій азотовидільної функції нирок;
- стадія ХНН.

Стадія МАУ характеризується екскрецією альбуміну з сечею від 30 до 300 мг / добу (або концентрацією альбуміну в ранковій порції сечі від 20 до 200 мг / мл). При цьому швидкість клубочкової фільтрації (СКФ) залишається в межах нормальних значень, азотовидільної функція нирок в нормі, рівень артеріального тиску, як правило, в нормі при СД типу 1 і може бути підвищений при СД типу 2. При своєчасному лікуванні ця стадія ураження нирок може бути оборотною.

Стадія ПУ характеризується екскрецією альбуміну з сечею більше 300 мг / сут або білка більше 0,5 г / сут. При цьому починається неухильне зниження СКФ зі швидкістю 10-12 мл / хв / рік, розвивається стійка АГ. У 30% хворих виникає класичний нефротичний синдром з ПУ більше 3,5 г / сут, гипоальбуминемией, гіперхолестеринемією, АГ, набряками нижніх кінцівок. При цьому креатинін і сечовина сироватки крові можуть залишатися в межах нормальних значень. Активне лікування цієї стадії ДН може надовго загальмувати прогресуюче зниження СКФ, відтермінувавши наступ ХНН.

Стадія ХНН діагностується при зниженні СКФ нижче 89 мл / хв / 1,73 м2 (класифікація стадій хронічної ниркової патології K / DOQI). При цьому зберігається протеїнурія, підвищується рівень креатиніну і сечовини сироватки крові. Наростає тяжкість АГ. При зниженні СКФ менше 15 мл / хв / 1,73 м2 розвивається ТХПН, несумісна з життям і вимагає замісної ниркової терапії (гемодіаліз, перитонеальний діаліз або трансплантація нирки).

Механізм розвитку ДН

Основні механізми розвитку діабетичного ураження нирок пов`язані з впливом метаболічних і гемодинамічних факторів.

метаболічні	гіперглікемія гіперліпідемія
гемодинамічні	внутрішньоклубочкового гіпертензія АГ

гіперглікемія є основним ініціював метаболічним фактором у розвитку діабетичного ураження нирок. За відсутності гіперглікемії зміни ниркової тканини, характерні для СД, не виявляються. Механізми нефротоксичності гіперглікемії пов`язані з неферментативним глікозилюванням білків і ліпідів ниркових мембран, що змінює їх структуру і функцію-з прямим токсичним впливом глюкози на тканину нирок, що призводить до активації ферменту протеїнкінази С і підвищення проникності ниркових судин- з активацією окисних реакцій, що призводять до утворення великої кількості вільних радикалів, що володіють цитотоксичною дією.

гіперліпідемія - інший метаболічний фактор прогресування діабетичної нефропатії. J. F. Moorhead і J. Diamond встановили повну аналогію між процесом формування нефросклерозу (гломерулосклероза) і механізмом розвитку атеросклерозу судин. Окислені ЛПНЩ проникають через ушкоджений ендотелій капілярів ниркових клубочків, захоплюються мезангіальної клітини з утворенням пінистих клітин, навколо яких починають формуватися колагенові волокна.

Внутрішньоклубочкового гіпертензія (високий гідравлічний тиск в капілярах ниркових клубочків) є провідним гемодинамічним фактором прогресування діабетичної нефропатії. Гіпотеза про роль «гідравлічного стресу» в патології нирок при діабеті вперше була висунута в 1980-х роках Т. Hostetter і В. М. Brenner і в подальшому підтверджена в експериментальних і клінічних дослідженнях. Незрозумілим залишалося, що ж є причиною формування цього «гідравлічного стресу» в клубочках нирок при ЦД? Відповідь на це питання була отримана - висока активність ниркової РАС, а саме висока активність ниркового AT II. Саме цей вазоактивний гормон грає ключову роль в порушенні внутрішньониркової гемодинаміки і розвитку структурних змін тканини нирок при ЦД.

АГ, виникаючи вдруге внаслідок діабетичного ураження нирок, на більш пізніх етапах стає найпотужнішим чинником прогресування ниркової патології, за силою свого впливу, що ушкоджує у багато разів перевершує вплив метаболічного фактора (гіперглікемії і гіперліпідемії).

Дідів І.І., Шестакова М.В.