Лікування цукрового діабету 2 типу з урахуванням ступеня порушення вуглеводного обміну

Хворих з таким показником ДПН можна поділити на три групи:

1. з діагностованим ЦД2 в пероральному тесті толерантності до глюкози (ПТТГ), у яких через 2 години на ПТТГ глюкоза плазми перевищує 11,1 ммоль / л;
2. хворі з НТГ (порушеною толерантністю до глюкози);
3. хворі з НГН (порушеною глікемії натщесерце).

Оскільки гіперглікемія виражена помірно, то тільки за допомогою дієти і розширення обсягу фізичної активності .можна знизити рівень А1с до цільових значень, які в цьому випадку можна взяти в інтервалі 6,0-7,0%. Таке лікування може бути призначено хворим всіх трьох груп. Але якщо на момент виявлення діабету або порушень вуглеводного обміну рівень А1с виявиться gt; 7%, доцільно призначити монотерапію таблетованих сахаросніжаюшім препаратом, який хворий ЦД2 може отримати безкоштовно, тобто тільки з групи традиційних цукрознижувальних засобів (метформін, акарбоза, сульфаніламіди / глініди). Хоча практично з показниками А1с нижче цільових може виявитися тільки хворий першої групи. Як сахароснижающей монотерапії препаратом першого вибору є метформін, який можна призначити в комбінації з акарбозой. На другому місці стоїть більш дороге лікування тіазолідінедіоном (піоглітазон або розиглітазон) або глініди, які досить ефективні при таких помірних ступенях гіперглікемії і, як правило, не викликають важких гіпоглікемічних реакцій. Лікування ними в якості монотерапії можна призначити при непереносимості метформіну. При недоступності або непереносимості і Глініди хворим можна призначити і більш активні сульфаніламіди, але в мінімальній дозі, щоб не спровокувати гіпоглікемію. Якщо монотерапія метформіном, глітазонов, Глініди або сульфаніламідом, а також в комбінації з акарбозой виявилася неефективною, вона істотно посилюється призначенням комбінації цукрознижувальних препаратів, і далі алгоритм лікування збігається з тими хворими, у кого ДПН 7,0-15,0 ммоль / л.

Глюкоза плазми натще 7,0-15,0 ммоль / л і А1с lt; 10%
До цієї категорії входять тільки хворі ЦД2, так як ДПН знаходиться в межах діагностичних для ЦД2 значень, і такі початкові показники глікемії зустрічаються у звичайній клінічній практиці найчастіше. У цьому випадку доцільно відразу почати лікування з монотерапії таблетованими цукрознижувальними препаратами, зрозуміло, на тлі дієтотерапії та розширення обсягу фізичної активності. При цьому бажано враховувати ступінь декомпенсації і масу тіла хворого: при ожирінні, особливо абдомінальному, і помірно підвищеному рівні ДПН, що не перевищує 10 ммоль / л, доцільно почати лікування з метформіну, роблячи ставку на зниження інсулінорезистентності.
Однак в осіб без ожиріння (з надмірною масою тіла або нормальної), а також при відносно високій ДПН (10-15 ммоль / л), яка вказує на виражену гіпосекреція інсуліну, сахароснижающего ефекту можна досягти при стимуляції секреції інсуліну активними сульфаніламідами. Починають лікування сульфаніламідами з мінімальної дози, швидко її підвищуючи, зазвичай раз на тиждень, до ефективної. Контроль оперативної, щотижневої ефективності здійснюється, природно, по глікемії тощаковой і протягом дня. Зазвичай спочатку хвороби ефективна доза не перевищує половини максимальної. Критерієм довгострокової ефективності залишається рівень А1с, який перевіряють один раз в три місяці. Однак у хворих цієї групи найчастіше потрібно з самого початку призначення комбінованої терапії двома препаратами, секретогенам і сенсітайзери, що стає зазвичай очевидним вже в перші три місяці підбору терапії. До речі, існують готові лікарські форми, що містять такі комбінації в одній таблетці - сульфаниламида і метформіну або глітазонов і метформіну. Вони найбільшою мірою підійдуть для стартової терапії також через зручності прийому однієї таблетки замість двох, підвищуючи комплаєнтність. Разом з тим вони обмежують гнучкість терапії. Наприклад, в разі розвитку гіпоглікемії на сульфаніламіди його доза не може бути зменшена без одночасного зменшення і дози сенсітайзери (метформіну, наприклад). У таких випадках необхідний переклад хворого на роздільний прийом цукрознижувальних препаратів.

{Module дірект4}

Стартова монотерапія пероральними цукрознижувальними препаратами (ПСП) часто не дає ефекту (А1с gt; 7%), а то й на початку хвороби, то в найближчі роки. У цьому випадку призначається комбінація 2-3 цукрознижувальних препаратів, що поєднує секретогени і сенсітайзери.
В цілому комбінація препаратів, які поліпшують дію інсуліну (метформін, глітазони, акарбоза), з ліками, що підвищують концентрацію інсуліну в крові (секретогени, інкретіновий міметик Баетов, інгібітори ДПП-4 і інсулін), дає найкращий цукрознижувальний ефект порівняно з іншими комбінаціями. Слід зауважити, що при комбінації ПСП їх дози бажано не перевищувати більш 2/3 від максимальної, оскільки при максимальному дозуванні істотно підвищується частота побічних дій з мінімальним сахароснижающим перевагою. Разом з тим в дослідженні ADVANCE доза Діабетона (гліклазиду) в першу чергу доводилася до максимальної при неефективності комбінованої терапії або монотерапії, а після цього «підтягувалися» та інші сахаросніжаюшіе препарати, якщо максимальна доза Діабетона (гліклазиду) не призводила до цільового рівня А1с (lt ; 6,5%). І такий підхід до підбору терапії виявився досить ефективним в профілактиці судинних ускладнень діабету.
Даних по ефективності комбінації трьох ПСП поки отримано недостатньо, крім того, вони істотно здорожують лікування без адекватного ціною цукрознижувальної дії. По крайней мере, в осіб з А1с gt; 8% додавання третього ПСП навряд чи знизить А1с до lt; 7%.
На відміну від агоністів ГПП-1р тіазолідінедіони викликають помітну прибавку у вазі, і тому їх, ймовірно, доцільно комбінувати з препаратами, які не володіють таким же ефектом, - метформін, агоністи ГПП-1 рецепторів або інгібітори ДПП-4. У разі неефективності зазначеної комбінації до неї можна додати сульфаніламід і / або базальний інсулін. Всі варіанти комбінації агоніста ДПП-1р, метформіну, інгібіторів ДПП-4 і сульфаніламідів скасовують, як тільки хворому пропонується інтенсифікований інсулінотерапія (ультракороткий / простийінсулін 3 і більше разів на день + пролонгат), яку можна поєднувати тільки з метформіном.
При прогресуванні інсулінової недостатності ефективність ПСП знижується, що називається вторинною неефективністю ПСП (вторинна резистентність до ПСП), на відміну від первинної, коли призначений ПСП виявляється неефективним з самого початку лікування. На початку розвитку вторинної неефективності до ПСП гіперглікемія може переважно підвищуватися вранці, натщесерце. У цьому випадку доцільно додати до підібраним ПСП базальний інсулін (НПХ, Левемір, Лантус) близько 22.00. Поєднання комбінованої терапії ПСП з базальним інсуліном спочатку істотно ефективніше режиму частих ін`єкцій інсуліну, викликає менше гіпоглікемічних реакцій і збільшення у вазі, але до тих пір, поки залишкова секреція інсуліну достатня для прояву стимулюючого ефекту сульфаніламідів.
Критерієм подальшого прогресування інсулінової недостатності, фактично абсолютною, є значне підвищення глікемії після їжі і протягом дня (а також А1сgt; 7% в контрольний термін дослідження), незважаючи на максимально можливу комбінацію ПСП і базального інсуліну. В цьому випадку хворого СД2 переводять на режим множинних ін`єкцій інсуліну і скасовують всі ПСП, за винятком, можливо, метформіну. Режим інсулінотерапії при розвитку абсолютної інсулінової недостатності у хворих ЦД2 такий же, як і при СД1.

Глюкоза плазми натще gt; 15 ммоль / л і A1с gt; 10%
Коли у хворого з вперше виявленим ЦД2 ДПН gt; 15 ммоль / л і А1с gt; 10%, то краще за все відразу призначити лікування інсуліном. Оскільки в цьому випадку основний внесок в розвиток гіперглікемії вносить абсолютна інсулінова недостатність, то схема лікування інсуліном не відрізняється від тієї, що описана вище (див. «Компенсація абсолютної інсулінової недостатності»). Разом з тим після компенсації у хворого СД2 виражених метаболічних порушень інсуліном і усунення тим самим феномена глюко / ліпотоксічності залишкова функція бета-клітин часто істотно відновлюється. У цьому випадку потреба в режимі частих ін`єкцій інсуліну зникає і хворому для підтримки компенсації діабету досить призначити базальний інсулін в комбінації з ПСП або навіть тільки комбінацію ПСП. Більш того, на конгресі ADA-2009 була представлена доповідь з досвіду лікування всіх хворих з вперше виявленим ЦД2, незалежно від ступеня порушення вуглеводного обміну, короткостроковим (в межах місяця) курсом лікування інсуліном, без ПСП. В результаті «ремісії» ЦД2 (тобто ефективного надалі, рік і більше, лікування ЦД2 тільки дієтою) вдалося досягти практично у всіх хворих. Отриманий результат, на думку авторів доповіді, пов`язаний з швидким усуненням глюкотоксічності і відновленням залишкової секреції інсуліну. Ці дані ще раз показують, що інсулін хворим ЦД2 може бути з успіхом призначений в певних випадках і короткочасно. Разом з тим перевага запропонованої авторами доповіді схеми інсулінотерапії ЦД2 не було верифіковано в багатоцентрових рандомізованих дослідженнях, тому на сьогодні вона розглядається як екзотична, непридатна для широкої клінічної практики.