Нові напрямки в лікарської терапії цукрового діабету

Завдяки організації в останні роки так званих багатоцентрових міжнародних клінічних фармісследованій, інформація про яких розмішається в Інтернеті, з`явилася можливість знайомитися з ними на етапі клінічних випробувань та завчасно підготуватися до оперативного їх впровадження в широку клінічну практику. Зокрема, якщо препарат допущений до клінічних випробувань, то дуже ймовірно, що він в найближчі роки з`явиться і в аптечній мережі. У зв`язку з цим має сенс ознайомитися з такого роду дослідженнями і в області лікування цукрового діабету.
Аміліноміметікі хоча вже і надійшли в продаж (препарат прамлінтід, наприклад), але не в аптечну мережу Росії, і тому описуються нами як перспективні для вітчизняної діабетологічної практики. Амілін - нейроендокринний гормон, що секретується бета-кліткою одночасно з інсуліном. Як і слід було очікувати, його рівень знижений при СД1 (з огляду на руйнування бета-клітин). Але при ЦД2, який супроводжується гіперсекрецією інсуліну, тощаковой рівень аміліна теж підвищений, проте після прийому їжі його секреція виявилася загальмованою. Амілін, взаємодіючи з ядрами головного мозку, регулює через центральні механізми відчуття насичення, знижує апетит, знижує швидкість спорожнення шлунка і, крім того, пригнічує секрецію глюкагону (глюкозозалежний), і в цьому відношенні його дія подібна ДПП-1. В кінцевому рахунку можна розглядати роль пари «Амілін-інсулін» як взаємодоповнюючих, комплементарних регуляторів вуглеводного обміну після прийому їжі. Дія аміліна при цьому зводиться до регуляції надходження глюкози з шлунково-кишкового тракту і печінки в кров, а інсуліну - в стимуляції утилізації глюкози з крові м`язами і жировою тканиною.
Оскільки сам по собі Амілін не може використовуватися як лікарський препарат через погану розчинність в воді і високою сорбції на пластиці і склі, то був розроблений аналог аміліна (аміліноміметік) - препарат прамлінтід (pramlintide), позбавлений несприятливих фармакологічних властивостей, але зберіг всі біологічні ефекти аміліна . Він показаний насамперед хворим, які потребують інсулінотерапії (при очевидному дефіциті аміліна), а саме всім хворим СД1 і хворим ЦД2, які отримують інсулін. Його вводять підшкірно тричі на день до їди. При ЦД2 прамлінтід призначали хворим, які перебувають як на монотерапії інсуліном, так і в комбінації з метформіном і / або сульфаніламідами в дозі 120 мкг / 3 рази на день перед їжею, і через 12 місяців А1с знизився на ~ 0,4%, а вага на ~ 2 кг. При цьому доза інсуліну перед їжею повинна бути знижена на 50% як при СД1, так і ЦД2, коли призначається лікування прамлінтідом.
Вуглеводне навантаження на систему регуляції глікемії можна знизити, зменшивши всмоктування глюкози зі шлунково-кишкового тракту, що реалізовано розробкою препарату Акарбоза. Але можливий в певному сенсі «симетричний» підхід - посилити екскрецію глюкози з сечею. У цьому, власне, і полягає механізм дії препарату дапагліфлозіна (dapagliflozin), який в даний час проходить клінічні випробування. Зауважимо, що в цих фарміспитаніях бере участь і Росія, зокрема наша клініка ендокринології (Моніка).

{Module дірект4}

У здорової людини вся надійшла в первинну сечу глюкоза реабсорбується, що сприяє збереженню в організмі ключового енергосубстратов - глюкози, і відповідно глюкозурія у здорових осіб відсутня. У хворих ЦД2, внаслідок гіперглікемії, в сечу надходить набагато більше глюкози, ніж у нормі, але і адекватно цьому активізується і процес її реабсорбції, що певною мірою погіршує ефективність цього адаптаційного механізму елімінації глюкози з крові. Дапагліфлозін якраз і підправляє цю «недосконалу» адаптацію - вибірково пригнічує натрій глюкозний котранспортер 2-го типу (SGLT2), який регулює реабсорбцію глюкози в нирках. В результаті екскреція глюкози з сечею підвищується. Дапагліфлозін метаболізується в печінці і виводиться нирками. Препарат призначали один раз на добу в дозах 2,5, 5, 10, 20 або 50 мг хворим ЦД2 з уперше виявленим діабетом у вигляді монотерапії або як додаткове лікування хворим ЦД2, які отримують різні цукрознижуючі препарати. На тлі лікування дапагліфлозіном відзначалося зниження тощаковой (1-2 ммоль / л) глікемії, а рівень А1с через 12 тижнів знизився на ~ 0,7%. Крім того, також спостерігалося і помітне зниження ваги, близько 4,5 кг (в контролі - близько 2 кг). Специфічним побічною дією препарату було підвищення частоти інфекції сечових шляхів.
Слід звернути увагу на пропоноване патогенетичне лікування СД1 - введення хворим з вперше виявленим СД1 моноклональних антитіл, які знищують лімфоцити, що виробляють антитіла до бета-клітин підшлункової залози. В даний час відкрито набір в міжнародне клінічне дослідження хворих СД1 з уперше виявленим діабетом, в якому бере участь і наша клініка. Теоретично цей метод лікування повинен уповільнити розвиток абсолютної інсулінової недостатності. В експериментах на мишах з генетично зумовленим СД1 усунення клону лімфоцитів, які продукують антитіла до бета-клітин, дозволило повністю вилікувати у них діабет до кінця життя, незважаючи на те що імунотерапія була призначена на розгорнутій стадії діабету - ці тварини вже не могли обходитися без інсулінотерапії. Якщо екстраполювати історію лікування інсуліном експериментального аутоімунного діабету у цих мишей на історію СД1 у людини, то вона відповідає 5-річному лікуванню СД1 інсуліном. Таким чином, необхідність в інсулінотерапії пов`язана при СД1 не з тим, що в підшлунковій залозі не залишилося потенціалу для відновлення бета-клітин, а з тим, що швидкість їх знищення антитілами перевищує швидкість розмноження бета-клітин. Блокування антителообразования якраз і вирішує цю проблему.