Лікування дозатором інсуліну (інсулінова помпа)

Такий режим з урахуванням способу введення інсуліну зазвичай називається безперервної підшкірної інфузії інсуліну (НПІІ, в англомовній літературі CSII - Continuous Subcutaneous Insulin Infusion). Дозатор подає підшкірно короткий інсулін невеликими мікропорціями, тобто переривчасто, але через високу частоти такої подачі в крові створюється плавно змінюється інсулінеміческую крива, тому режим введення інсуліну вважається безперервним. Змінюючи швидкість подачі дозатором короткого інсуліну, можна легко імітувати природну секрецію інсуліну на прийом їжі і між прийомами. Хоча суттєве запізнення все одно залишається, так як швидкість надходження інсуліну з. підшкірного депо істотно менше, ніж секреція інсуліну у відповідь на підвищення глікемії. З іншого боку, алгоритм введення інсуліну дозатором залежить не від поточного значення глікемії, а від результатів її самоконтролю, і з цієї точки зору лікування дозатором менш абсолютно, ніж природна регуляція глікемії підшлунковою залозою. В результаті, як і при звичайній інсулінотерапії (шприцом, інсулінової ручкою), мета лікування залишається колишньою - підтримання глікемії на максимально близькому до норми (але не обов`язково нормальному!) Значенні з мінімально можливим ризиком розвитку гіпоглікемії.
Залежно від прийому їжі і нічного інтервалу швидкість подачі інсуліну програмно змінюють на певний фіксований час, тому такий режим лікування виглядає «ступенеобразно».
При використанні в дозаторі простого інсуліну болюсну дозу починають подавати за 20-30 хвилин до їжі, а якщо застосовують ультракороткий інсулін, то безпосередньо перед їжею або навіть після їжі, якщо цього вимагають обставини (непрогнозований обсяг майбутньої їжі, наприклад). Швидкодіючі аналоги людського інсуліну використовують в дозаторі істотно частіше, але оскільки це значно здорожує лікування, можна застосовувати і простий людський інсулін. Очевидно, що без частого самоконтролю, принаймні перед кожним введенням болюса, лікування дозатором невиправдано здорожує лікування.
Лікування дозатором інсуліну дуже ефективно насамперед у хворих СД1, особливо у мотивованих на максимально наближений до норми контроль глікемії. Наприклад, хворі на діабет жінки, які планують вагітність. Наведемо перелік потенційних показань до лікування дозатором інсуліну:

Відео: У процесі отримання інсулінову помпу Accu-Chek spirit Combo в Моніка БЕЗКОШТОВНО !!!

• неадекватний контроль глікемії: А1с вище цільових значень (gt; 7% для небеременних- gt; 6,5% у плануючих вагітність- gt; 6% у вагітних);
• «Феномен зорі» у хворих з тощаковой глікемії gt; 8 ммоль / л;
• виражена лабільність глікемії;
• випадки тяжкої гіпоглікемії або гіпоглікемії без провісників;
• бажання високої гнучкості режиму життя без погіршення якості лікування діабету (наприклад, працюючі змінно, мандрівники, робота, що вимагає високої безпеки, студенти);
• приголосні на частий щоденний самоконтроль глікемії і мають досвід інтенсивної інсулінотерапії.

З впровадженням аналогів людського інсуліну лікування частими підшкірними ін`єкціями інсуліну по ефективності стало в ще більшому ступені наближатися до лікування дозатором. Останнє має ряд недоліків: - воно дуже дороге, деякі хворі відчувають психологічний дискомфорт, відчуваючи себе «постійно прив`язаними до чогось». Крім того, внаслідок фактично відсутності підшкірного депо інсуліну при лікуванні дозатором у хворих швидко розвиваються виражена декомпенсація діабету і кетоз, коли відбувається порушення його роботи (від`єднання або перегин катетера, витікання інсуліну з ємності, поломка приладу).

{Module дірект4}

Крім того, слід мати на увазі, що лікування дозатором може бути призначено і адаптовано для кожного хворого тільки сертифікованої, що має досвід роботи з дозаторами командою діабетологів. Інакше через складність лікування воно замість користі може завдати і непоправної шкоди. Діабетологічного бригада, що підбирає хворому лікування дозатором інсуліну, повинна інструктувати хворого в наступних відносинах:

Відео: Матеріали для інсулінової помпи Accu Chek spirit combo

• регулярне дослідження глікемії перед кожним прийомом їжі, після нього, перед сном і в середині ночі;
• дати уявлення про безпечному рівні глюкози крові в денний і нічний час і тривалості дії інсуліну, щоб уникнути гіпоглікемії - найбільш частого ускладнення інтенсивної інсулінотерапії;
• навчити стратегії зниження ризику нічної гіпоглікемії, якщо вона можлива, включаючи підвищення цільових значень глікемії (6-8 ммоль / л), знижуючи базальну швидкість подачі інсуліну в 3.00, якщо глікемія знижується нижче 4,5 ммоль / л, а також дослідити гликемию перед сном і приймати додатково вуглеводи, коли глікемія в цей час нижче 5,5 ммоль / л;
• навчити, як уникати гіпоглікемії під час і після фізичних вправ, припиняючи або знижуючи базальну швидкість подачі інсуліну і / або додатково приймаючи вуглеводи;
• уважно дослідити місце введення інсуліну і міняти місце його введення кожні 2-3 дні для запобігання локальної інфекції або запалення;
• переконатися, що хворий розуміє ступінь терміновості запобігання швидкого розвитку важкої гіперглікемії при відключенні подачі інсуліну дозатором і повинен виконати наступні процедури, коли гіперглікемія несподівано зростає навіть до помірного ступеня - дослідити кетонові тіла в сечі або крові, змінити місце введення інсуліну або негайно зробити ін`єкцію короткого інсуліну (шприцом або ручкою), зв`язатися з діабетологічної групою, навчити хворого лікування дозатором, якщо подача інсуліну дозатором не відновлюється, щоб вона встановила причину цього, але тільки після корекції гіперглікемії звичайним чином - ін`єкцією інсуліну;
• забезпечити хворого можливістю контакту з лікарем-експертом по лікуванню дозатором інсуліну 24 години на добу, 7 днів на тиждень;
• в період освоєння дозатора інсуліну з хворим повинні постійно перебувати родичі або друзі, щоб надати необхідну і своєчасну допомогу в екстремальній ситуації.

У клініці ендокринології Моніка (Московського обласного науково-дослідного клінічного інституту) команда фахівців з навчання лікуванню дозатором інсуліну створена і успішно працює. Такі фахівці є і в інших клініках Москви (в ендокринологічному науковому центрі Російської академії медичних наук, наприклад) і в містах Росії.
Спочатку дозатор інсуліну програмують, виходячи з того режиму інсулінотерапії, на якому знаходився хворий. Близько 40-50% добової дози вводять в базальному режимі, а решту дозу розподіляють між сніданком, обідом, вечерею і «перекусами».
У перші дні лікування базальний режим введення інсуліну залишається одним і тим же все добу. Пишу перед сном не приймають до тих пір, поки не буде відкоригована базальна швидкість подачі інсуліну вночі. Остання коригується через день або два дні, на підставі дослідженняглікемії перед сном, в середині ночі і натщесерце до тих пір, поки не будуть досягнуті цільові значення глікемії. Зміна дози не повинно перевищувати 10-15%, або 0,1 од. / Год. У разі нічної гіпоглікемії базальна швидкість подачі інсуліну знижується за 2-3 години до часу раніше спостерігалася гіпоглікемії. У хворих з «феноменом зорі» базальна швидкість подачі інсуліну підвищується за 2-3 години до пробудження і підтримується на такому рівні 4-6 годин. Зі сказаного очевидно, що оптимізація лікування дозатором інсуліну - непросте завдання, що вимагає спеціальної підготовки діабетології.
Навіть якщо хворий в процесі навчання виявляє цілковиту співпрацю і добре адаптується до нового методу лікування, це не виключає виникнення у нього різних проблем в подальшому. Зокрема, в місцях підшкірного розташування катетера може регулярно виникати запалення, на фіксацію пластиром катетера може розвиватися подразнення шкіри, помпа може зламатися або неадекватно функціонувати, хворий може забувати вчасно наповнювати резервуар інсуліном або забувати вводити його болюсну дозу. Багато проблем, що виникали при лікуванні дозатором інсуліну раніше (випадання інсуліну в осад, фіксація катетера в місці введення, спрощення програмування дозатора і т.п.), сьогодні подолані, тому дозатори користуються все більшим попитом. Зазвичай, одного разу почавши лікування дозатором інсуліну, хворий продовжує їм лікуватися і надалі. І хоча до цих пір не було проведено широкомасштабних рандомізованих досліджень, в окремих роботах показано, що глікемічний контроль на дозаторі краще.
Однак реальні перспективи в лікуванні дозатором - його об`єднання з безперервним дослідженням глікемії (так звана замкнута система регулювання глікемії або штучна бета-клітина), що звільняє хворого від будь-яких розрахунків та забезпечує практично нормальний спосіб життя. Такого роду пристрої вже випробовуються в клінічних умовах, і отримані дуже обнадійливі результати.