Добова гликемия, пероральний тест толерантності до глюкози і hba1c

Завдяки рівновазі між різними гормонами вона зазвичай тримається на постійному рівні, незалежно від того, що привнесло ззовні (харчування) і споживання (фізичні вправи). Одне з головних дійових сил регулювання балансу - це інсулін, гормон, який знижує глікемію.

Коли рівень глюкози падає, говорять про гіпоглікемії, а в зворотному випадку - про гіперглікемії. Гіперглікемія - це характеристика діабету. Під час вагітності лікар призначає аналіз крові, щоб виявити діабет: рівень глікемії вимірюється в лабораторії в двох зразках крові, перший беруть на голодний шлунок, а другий - після споживання певної кількості цукру. Нормальні показники знаходяться між 0,95 ммоль / л на голодний шлунок до 1,4-1,6 ммоль / л через 2 години.

Вагітній жінці, яка хворіє на діабет, необхідний постійний контроль глікемії. Вона може робити це сама: потрібно узяти краплю крові з пальця і помістити її на спеціальну реактивну смужку, введену в зчитувальний пристрій, який покаже гликемию. Цей аналіз можна повторювати багато раз в день, якщо необхідно.

Як випливає з визначення цукрового діабету, його діагностика виключно біохімічна і грунтується на результатах дослідження концентрації глюкози крові. Єдиним (необхідним і достатнім) діагностичним критерієм цукрового діабету є підвищений рівень глюкози крові.

У разі виражених метаболічних порушень його діагноз не становить проблеми. Він встановлюється у хворого з явними симптомами діабету (поліурія, полідипсія, зниження ваги і т.п.), якщо в будь-який випадково взятої протягом доби тимчасової точці рівень глюкози у венозній плазмі крові дорівнює або перевищує 11,1 ммоль / л.

Але діабет може розвиватися і поступово, без явних клінічних симптомів на початку хвороби і проявлятися лише помірною гіперглікемією натще і після прийому вуглеводів (постпрандиальная гіперглікемія). В цьому випадку критеріями діагностики цукрового діабету є показники глікемії натще і / або через 2 години після стандартної вуглеводного навантаження - 75 г глюкози перорально. Разом з тим проблема полягає в тому, що критерії діагностики порушень вуглеводного обміну в так званому пероральному тесті толерантності до глюкози (ПТТГ) досить часто переглядаються. Крім того, до цих пір остаточно не узгоджені з міжнародними діабетологічним спільнотою значення, використовувані для діагностики прикордонних з діабетом станів - порушеної толерантності до глюкози і порушеною глікемії натщесерце. Оскільки діагностика хвороби зумовлює її лікування, обговоримо цю проблему докладніше.

Прикордонні точки глікемії в ПТТГ, що розділяють здорових та осіб з порушеннями вуглеводного обміну, вибираються з метою мінімізувати ризик розвитку мікросудинних ускладнень, пов`язаних з порушенням вуглеводного обміну. У спеціальних дослідженнях показано, що ризик розвитку діабетичної ретинопатії значно зростає, коли рівень глюкози плазми натще перевищує 6,0-6,4 ммоль / л, а через 2 години на ПТТГ перевищує 10,3 ммоль / л і коли глікірованний гемоглобін перевищує 5, 9-6%. На підставі цих даних Експертний комітет Американської діабетичної асоціації з діагностики та класифікації діабету в 1997 році переглянув раніше встановлені критерії порушення вуглеводного обміну в бік їх зниження. Крім того, було проведено додатковий аналіз даних, з тим щоб мінімізувати розбіжності в прогностичної значимості для микроангиопатии рівня глікемії натщесерце і через 2 години на ПТТГ. В результаті для діагностики цукрового діабету були обрані наступні граничні значення рівня глюкози у венозній плазмі крові: натщесерце - 7,0 ммоль / л, а через 2 години - 11,1 ммоль / л. Перевищення цих показників вказує на цукровий діабет. Вони були прийняті ВООЗ в 1998 році для діагностики діабету у чоловіків і невагітних жінок.

Слід зауважити, що концентрація глюкози крові, виміряна в один і той же час, залежить від того, досліджується вона в цільної крові або плазмі крові і є кров венозної або капілярної. У порівнянні з венозною кров`ю капілярна артеріозірована і тому містить більше глюкози, ніж відтікає від тканин венозна кров. Тому концентрація глюкози в капілярної крові вище, ніж у венозній. Значення глікемії в крові нижчий, ніж в плазмі крові, оскільки глюкоза розлучається масою еритроцитів, що не містять глюкозу. Однак різниця концентрацій глюкози в цих середовищах найбільш чітко проявляється в умовах харчового навантаження і тому натщесерце ігнорується. Ігнорування середовища дослідження глюкози крові (цільна, капілярна або плазма) може істотно спотворити дані по поширеності ранніх порушень вуглеводного обміну і цукрового діабету в епідеміологічних дослідженнях. Але і для звичайної клінічної практики це теж важливо з огляду на діагностичних помилок, які можуть виникати при значеннях глікемії, близьких до прикордонних.

Виходячи з вищесказаного найбільш точно значення глікемії в венозної плазмі крові, оскільки в цьому випадку виключається ефект розведення еритроцитами і на показники не впливає ступінь артеріалізаціі крові в разі дослідження капілярної глікемії. У зв`язку з цим більшість діабетологів воліють працювати з діагностичними критеріями по плазмі венозної крові, і більш того, навіть якщо концентрація глюкози визначена не в плазмі, то вона пере-зчитується на плазму, причому в ряді сучасних глюкометрів автоматично. З урахуванням цього в подальшому всі обговорювані показники глікемії відображають значення в плазмі венозної крові, якщо спеціально не обмовляється противне.

У світлі нових даних щодо уповільнення / запобігання трансформації порушеної толерантності до глюкози в явний цукровий діабет під впливом регулярних фізичних вправ і лікарської терапії (метформін і глітазони) було запропоновано уточнити трактування результатів ПТТГ. Зокрема, інтерпретацію так званих проміжних зон глікемії натщесерце і через 2 години на ПТТГ, коли глікемія перевищує нормальні значення, але не досягає при цьому порогових рівнів, характерних для діабету. Запропоновано діагноз НТГ залишити для тих випадків, коли в ПТТГ через 2 години рівень глікемії знаходиться в межах 7,8-11,0 ммоль / л, а рівень глюкози плазми натще менше 7,0 ммоль / л (в тому числі і нормальний!) .

З іншого боку, в цьому випадку НТГ розбивається на два варіанти:

• «Ізольоване» НТГ, коли глікемія підвищена тільки через 2 години;
• НТГ + НГН - коли глікемія підвищена натщесерце і через 2 години.

Більш того, показано, що підвищення глікемії в разі НТГ + НГН прогностично більш несприятливо для розвитку ускладнень діабету, ніж «ізольоване» НТГ або «ізольоване» НГН (без НТГ).

Разом з тим проведення ПТТГ - обтяжлива для обстежуваного процедура, особливо якщо діагностувати порушення вуглеводного обміну за рівнем глюкози у венозній плазмі, як це зазначено в стандартах діагностики. Та й сам по собі тест відносно дорогий, щоб призначати його широкому колу осіб. У зв`язку з цим Американської діабетичної асоціацією запропоновано для масових досліджень використовувати тільки визначення глікемії натщесерце і введено нове поняття - порушена глікемія натщесерце (НГП). Зрозуміло, що серед осіб з НГН можуть виявитися люди і з НТГ. Якщо хворому з НГН проведено ПТТГ (що не зважає обов`язковим, особливо якщо це не дозволяють ресурси охорони здоров`я) і через 2 години рівень глюкози плазми виявляється нормальним, тоді діагноз НГН не змінюється. В іншому випадку діагноз змінюється на НТГ або явний цукровий діабет, в залежності від ступеня перевищення норми глюкози плазми через 2 години на ПТТГ.

Що стосується НТГ і НГН, то в деяких зарубіжних рекомендаціях пропонується строго розділяти НТГ і НГН, відносячи до НТГ тільки випадки підвищення глікемії через 2 години в межах 7,8-11,0 ммоль / л. А НГН, в свою чергу, діагностувати тільки при ізольованому підвищенні глікемії натщесерце в межах 6,1-6,9 ммоль / л. У цьому випадку з`являється ще один тип ранніх порушень вуглеводного обміну - комбінація НГН і НТГ. Доцільність такого підрозділу обґрунтовують різним патогенезом цих порушень і різної прогностичної значимості кожного з цих трьох видів раннього порушення вуглеводного обміну і, відповідно, різної стратегією профілактики явного цукрового діабету.

Виділяти НГН серед порушень вуглеводного обміну запропоновано насамперед для того, щоб навіть без результатів ПТТГ, тільки за рівнем глікемії натщесерце, лікар мав підставу для призначення профілактичних заходів, що запобігають перехід НГН в явний цукровий діабет. Слід зауважити, що тощаковой і постпрандіальна глікемії відображають різні фізіологічні процеси, і тому до патогенезу діабету вони мають різне ставлення. Глікемія натще характеризує в основному базальну продукцію глюкози печінкою. В результаті НГН відображає перш за все резистентність печінки до інсуліну. В базальному (постабсорбтівном) стані велика частина глюкози крові захоплюється інсулінонезалежний тканинами (в основному мозком). З урахуванням того що кліренс глюкози пригнічений в постабсорбтівном стані периферійними інсулінозалежними тканинами (м`язової і жирової), і тому вони в абсолютному вираженні захоплюють дуже малу частину глюкози з крові, і в результаті НГН не може бути пояснена инсулинорезистентностью периферичних тканин. Більш того, базальна секреція інсуліну досить довго зберігається на нормальному рівні, навіть у осіб з явним ЦД2, і тому дефіцит інсуліну не пояснює підвищення глікемії натщесерце у осіб з НГН.

На противагу цьому постпрандіальна гликемия залежить насамперед від чутливості до інсуліну печінки і периферичних інсулінозалежних тканин, а також від секреції інсуліну бета-клітинами, і тому НТГ відображає чутливість до інсуліну периферичних інсулінозалежних тканин і печінки, а також порушення секреції інсуліну.

НГН - слабкий фактор ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних хвороб, на відміну від НТГ- сильного прогностичного фактора ризику розвитку інфаркту міокарда та інсульту. Ця різниця відображає, швидше за все, асоціацію НТГ з метаболічним синдромом і инсулинорезистентностью м`язів. НГН і НТГ - сильні чинники ризику розвитку ЦД2, і їх поширеність в Росії практично збігається.

Використання з метою економії ресурсів охорони здоров`я для масової діагностики явного діабету дослідження тільки рівня глікемії натщесерце або тільки глікемії через 2 години на ПТТГ істотно занижує дані по поширеності цукрового діабету в популяції. Наприклад, в популяції жителів Московської області серед осіб у віці 45-75 років поширеність раніше недиагностированного цукрового діабету склала 11% за результатами ПТТГ і 7,8% за даними тільки тощакового дослідженняглікемії.

І на закінчення обговорення діагностики діабету за результатами дослідження глікемії необхідно звернути увагу на наступні важливі особливості. По-перше, всі сучасні глюкометри, які розроблені для контролю глікемії хворими в домашніх умовах, непридатні ^.) Для діагностики цукрового діабету, оскільки не володіють достатньою для діагностики діабету точністю вимірювання концентрації глюкози крові. По-друге, альтернативою внутрішньовенного дослідженню глюкози крові для діагностики діабету може служити портативний прилад HemoCue Glucose 201+ (Швеція), за допомогою якого досліджують глюкозу в капілярної крові, придатний для діагностики діабету, в тому числі і масової, з огляду на його достатньої точності. Слід звернути увагу, що існують дві серії такого роду приладів, одна з яких автоматично перераховує значення капілярної крові в концентрацію глюкози плазми венозної крові, а інша ні. У Росії надходять поки тільки прилади HemoCue Glucose 201+ (Швеція), які виробляють такого перерахунку, і тому верхнє значення норми тощаковой глікемії капілярної крові становить у цих приладів 5,5 ммоль / л. При цьому показники глюкози цільної капілярної крові можуть бути вручну перераховані в еквівалентні значення плазми крові: для цього їх досить помножити на коефіцієнт 1,11.

З урахуванням того що A1c вже увійшов як критерій діагностики цукрового діабету, в даний час він також оцінюється і з точки зору ризику розвитку цукрового діабету, подібно НГН і ізольованою НТГ. Встановлено, що ризик розвитку цукрового діабету через 5 років при 5,5% lt; А1сlt; 6,0% зростає на 9-25%, а при 6,0% lt; А1сlt; 6,5% - на 25-50% і в 20 разів вище, ніж при А1с 5%. Отже, резонно розглядати рівень A1c 5,7-6,4% як показник високого ризику розвитку діабету у обстежуваного, тобто як ознака предіабету. І в цьому випадку особи з таким показником А1с повинні бути поінформовані про підвищений ризик розвитку у них цукрового діабету і серцево-судинних хвороб, щоб запропонувати їм відповідний план профілактики.

При цьому у осіб з 6% lt; А1сlt; 6,5% профілактичні заходи повинні бути особливо агресивними, так як ризик розвитку цукрового діабету надзвичайно високий (між рівнем А1с і ризиком розвитку діабету залежність нелінійна - чим він ближче до 6,5%, тим ризик вище!). Разом з тим поки що немає рекомендації ВООЗ по використанню А1с для діагностики предіабету.

На сьогодні виділяють нижченаведені фактори ризику, які визначають необхідність скринінгу на виявлення безсимптомного цукрового діабету 2-го типу:

1. Індекс маси тіла gt; 25 кг / м² і один з нижчезазначених додаткових факторів ризику:

• низька фізична активність;
• жінки, якщо вони народили дитину з вагою понад 4 кг або з раніше діагностованим ГСД;
• артеріальна гіпертензія gt; 140/90 мм рт. ст. або на терапії антигіпертензивними препаратами;
• ХС-ЛПВПlt; 35 мг% і / або рівень трігліцерідовgt; 250 мг%;
• інші патологічні стани, при яких розвивається інсулінорезистентність (високого ступеня ожиріння, чорний акантоз і т.п.);
• історія серцево-судинних хвороб.

2. При відсутності вищевказаних ознак дослідження на діабет має бути проведено всім, хто старше 45 років.
3. Якщо результати у відібраного для дослідження людини виявилися нормальні, то дослідження на діабет має у нього повторюватися кожні 3 роки або частіше в залежності від отриманих результатів та факторів ризику.