Клініка і діагностика метаболічного синдрому, цукрового діабету та преддиабета

Неухильне прогресування всесвітньої епідемії цукрового діабету і метаболічного синдрому не залишило байдужими большінствопрактікующіх лікарів, які прийшли до висновку, що тільки полісистемний підхід до вирішення цього завдання може увінчатися успіхом. Цукровий діабет і захворювання серцево-судинної системи часто являють собою дві сторони однієї медалі: з одного боку, цукровий діабет можна розцінювати як стан, що сприяє розвитку ІХС, а з іншого - у багатьох пацієнтів з уже існуючою ІХС відзначають цукровий діабет або предіабетіческое стан. Таким чином, давно назріла необхідність виробити спільний підхід до цієї проблеми з боку кардіологів та ендокринологів, що дозволить підвищити якість діагностики та лікування в рамках єдиної медичної допомоги мільйонам пацієнтів із серцево-судинними та метаболічними захворюваннями.

Подібний кардіодіабетологіческій підхід не тільки вкрай важливий для пацієнтів, але і відкриває шлях для подальшого прогресу в області кардіології та діабетології. Європейське кардіологічне товариство (ESC) і Європейська асоціація з вивчення цукрового діабету (EASD), відповідаючи на цей заклик, прийняли рішення про розробку об`єднаних, заснованих на принципах доказової медицини, рекомендацій з лікування цукрового діабету та серцево-судинних захворювань. Мета впровадження даних рекомендацій полягає в поліпшенні лікувально-профілактичної допомоги пацієнтам з маніфестним цукровим діабетом, хворим з порушеною толерантністю до глюкози і високим ризиком розвитку цукрового діабету, а також у підвищенні ефективності терапії серцево-судинних захворювань в даній популяції.

У рекомендаціях були прийняті класи рекомендацій і рівні доказовості для оцінки терапевтичних підходів, що стали вже традиційними для більшості подібних методи-чеських посібників. Суть єдиного підходу робочої групи до розглянутої проблеми виражена в рис. 4.1.

Наріжний камінь терапії будь-якого з патологічних станів - встановлення діагнозу і вибір найбільш адекватної терапії. Для цього необхідне буде знайомство кардіологів з канонічним для діабетологів підходом

Мал. 4.1. Єдиний алгоритм обстеження пацієнтів з СД і ІХС

для верифікації основного діагнозу відповідно до критеріїв ВООЗ (1999) та Американської асоціації з діабету (ААД) (1997, 2003) (табл. 4.1)

Таблиця 4.1

* Значення наведені для рівня глюкози в плазмі венозної крові-FPG - рівень глюкози в плазмі крові натощак- 2-h PG - рівень глюкози в плазмі крові через 2 години після навантажувальної проби (1 ммоль / л відповідає 18 мг / дл).

З огляду на той факт, що левова частка в поширеності діабету в популяції належить цукровому діабету II типу, автори керівництва, проте, приділили належну увагу етіологічної класифікації порушень вуглеводного обміну, віддаючи собі звіт в тому, що уважне ставлення до першопричини захворювання є запорукою вірного вибору терапевтичних лікувальних заходів.

Етіологічна класифікація була представлена таким чином:

• Цукровий діабет I типу (внаслідок загибелі бета-клітин, зазвичай веде до абсолютної інсулінової недостатності):

- аутоімунний:

- ідіопатичний.

• Цукровий діабет II типу (може варіювати в межах від переважної резистентності до інсуліну в поєднанні з відносною інсуліновою недостатністю до переважно секреторного дефекту з резистентністю до інсуліну або без неї).

• Інші специфічні типи цукрового діабету:

- обумовлений генетичними дефектами функції бета-клітин

- обумовлений генетичними дефектами в дії інсуліну (наприклад ліпоатрофіческій діабет) -

- при захворюваннях екзокринного відділу підшлункової залози (наприклад панкреатит, травма, панкреатектомія, неоплазія, муковісцидоз) -

- при ендокринопатіях (наприклад синдром Кушинга, акромегалія, феохромоцитома, гіпертиреоз) -

- медикаментозно або хімічно індукований (наприклад викликаний кортізолом, антидепресантами, тіазидами та ін.) -

- викликаний інфекцією (цитомегаловірус) -

- рідкісні форми імунологічно обумовленого цукрового діабету-

- інші генетичні синдроми, інколи пов`язують з цукровим діабетом (наприклад, синдром Дауна, атаксія Фридрейха, синдром Клайнфелтера, синдром Вольфрама).

• Діабет вагітних (включає категорії гестаційного порушення толерантності до глюкози і власне гестаційний діабет).

Беручи до уваги труднощі в інтерпретації рівня глюкози в різних середовищах, з якими стикається практикуючий лікар, доцільним, на наш погляд, є використання коефіцієнтів перерахунку, представлених в табл. 4.2.

Таблиця 4.2

Первинний скринінг для виявлення потенційних хворих на цукровий діабет II типу найбільш ефективний при використанні шкали для неінвазивного визначення ризику (приклад подібної шкали наведено на рис. 4.2) в поєднанні з проведенням діагностичної пероральної проби толерантності до глюкози у осіб з високим ступенем ризику за даною шкалою. Виявлення та діагностична класифікація цукрового діабету і предіабетіческіх станів повинні грунтуватися на рівні можливого подальшого ризику серцево-судинних ускладнень. Кардіологів добре відома висока ступінь кардіоваскулярного ризику, характерна для пацієнтів з цукровим діабетом, відповідно до якої такі хворі, навіть без проявів ІХС, мають таку ж ступінь ризику розвитку основних кардіоваскулярних подій, як і хворі з пост інфарктним кардиосклерозом.

Для зручності оцінки ступеня ризику захворювання на цукровий діабет протягом 10-річного періоду у дорослих лікарям запропоновано використовувати шкалу  FINDRISK  (FINnish  Diabetes  RiskScore) (див. Рис. 4.2).

З огляду на широку поширеність порушень вуглеводного обміну, необхідно адекватно оцінювати епідеміологію цукрового діабету, а також порушень толерантності до глюкози, і їх співвідношення з ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень. Гіперглікемію слід розглядати в нерозривному зв`язку з ІХС. Кожному підвищенню рівня HbA1c на 1% відповідає певний приріст ризику ІХС. Ризик розвитку ІХС для пацієнтів з вираженим цукровим діабетом підвищений в 2-3 рази у чоловіків і в 3-5 разів у жінок в порівнянні з особами без діабету. Показник постпрандіальної (постнагрузочном) глікемії більш інформативний для оцінки потенційного ризику ІХС, ніж показник рівня глюкози натще, а постпрандіальна (постнагрузочном) гіперглікемія також є предиктором підвищеного серцево-судинного ризику в осіб з нормальним рівнем глюкози в крові натще. Підвищення контролю постпрандіальної глікемії дозволяє знизити рівень серцево-судинного ризику і смертності. Глюкометаболіческіе порушення являють собою особливо високий ризик серцево-судинної захворюваності та смертності у жінок, яким потрібно в цьому відношенні особливу увагу. Ризик розвитку інсульту підвищений у пацієнтів з цукровим діабетом і порушенням толерантності до глюкози. У пацієнтів з інсультом нерозпізнану гипергликемию здебільшого виявляють при проведенні перорального глюкозо толерантного тесту. Цільовий рівень глікемії при лікуванні хворих на цукровий діабет, рекомендований різними організаціями, представлений в табл. 4.3.

Мал. 4.2. шкала

Таблиця 4.3

Застосування перорального глюкозотолерантного тесту у пацієнтів з метаболічним синдромом дозволяє ідентифікувати осіб з більш високим ризиком серцево-судинних ускладнень, хоча і не може забезпечити більш ефективний або надійний прогноз серцево-судинного ризику, ніж використання шкали, що базується на основних показниках серцево-судинного ризику (рівень артеріального тиску, куріння, рівень ХС в плазмі крові). Разом з тим, слід зазначити, що визначення рівня глюкози натще - нечутливий метод для встановлення прихованої гіперглікемії. 

Оцінка ризику передбачуваного розвитку цукрового діабету II типу повинна бути частиною загальної програми рутинної медичної допомоги, що використовує всі доступні методи оцінки ризику. Пацієнтам без встановленого цукрового діабету II типу, але з діагностованою ІХС, слід проводити пероральну пробу толерантності до глюкози. Особи з високим ступенем ризику розвитку цукрового діабету II типу повинні отримати консультацію в плані корекції способу життя, а при необхідності - отримати адекватну фармакотерапію для зниження ризику розвитку цукрового діабету. Ці заходи також здатні знизити ризик розвитку ішемічної хвороби серця. Поява цукрового діабету в осіб з порушеною толерантністю до глюкози може бути відстрочено застосуванням деяких препаратів (наприклад метформіну, акарбози і розиглітазону). Пацієнти з цукровим діабетом повинні підтримувати достатню фізичну активність для зниження ризику серцево-судинних ускладнень. 

Є.І. Мітченко "Метаболічний синдром, діабет і серцево-судинні захворювання"

Поділитися в соц мережах: