Заміщення дефектів молочної залози, викликаних опіками

Найбільш частою причиною відсутності молочної залози є її видалення через злоякісної пухлини. У цьому розділі будуть узагальнені дефекти молочної залози іншої етіології, загальною характерною рисою яких є те, що відсутній тільки більша або менша частина залози, а не всі її освіти одночасно. Заміщення таких дефектів представляє легшу задачу. Методи оперативного втручання включають весь арсенал описаних досі операцій, з тими модифікаціями, які диктуються місцевими умовами.

Причиною дефектів молочної залози, об`єднаних в цю групу, можуть бути травми, ятрогенні шкідливості, запальні процеси, певні захворювання і побічні дії лікарських засобів. Найчастіше доводиться проводити відновну операцію молочної залози через наслідки опіків, отриманих в детстве- тому дана форма патології тут розглядається докладно.

Найчастіше шкіра молочної залози і навколишніх її областей гине в результаті термічних травм, на місці опіку утворюється гіпертрофований рубець. У більшості випадків такі опіки є результатом обварювання окропом в дитячому віці (Stitz, 1972). Діти з цікавості прагнуть заглянути в каструлю на вогні, нахиляють її і виливають окріп собі на груди. Trott і Hobby (1978) наводять дані, згідно з якими співвідношення опіків, викликаних обварюванні і відкритим полум`ям, 11: 7. Вік, в якому виникають такі опіки, становив від 1 до 7 років, в середньому 3 роки.

За даними спеціальної літератури, опіки на передній поверхні тулуба, в області молочної залози і самої залози є одним з далеко не рідкісних видів травм. Акімов і співр. (1975) повідомляють, що в 22 з 70 випадків опіків передньої поверхні тулуба через травму молочної залози виникла необхідність в корригирующей операції. Іванова і Волховітінова (1977) повідомляють про 20 операціях на молочній залозі з приводу опікових рубців, а Юденич і Селезньова (1981) про 214 таких випадках. Trott і Hobby в період з 1955 по 1964 рік спостерігали 68 хворих з опіками на передній поверхні тулуба і тільки в 18 випадках опік торкнувся молочну залозу. Heal і співр. (1982) з 1970 по 1981 рік виконали 216 реконструктивних операцій на молочній залозі у 157 хворих у віці від 11 до 18 років. Пахомов і Димитриев (1984) справили такі операції у 27 дівчаток і жінок у віці від 12 до 27 років через 5-25 років після опіку.

Поширеність і глибина опіку можуть бути різними. Вони можуть обмежуватися верхньою частиною грудної стінки, але можуть поширюватися і на молочну залозу, а в більш серйозних випадках - і на черевну стінку. Ступінь деформації молочної залози при опіку залежить від того, як і чим було завдано опік і які його величина і глибина, а також від віку хворої.

Trott і Hobby в інтересах об`єктивності документування провели точні вимірювання для визначення і опису ступеня деформації: вони вимірювали відстань від рукоятки грудини до соска, а також зміни відстаней, що відзначалися при приведенні і відведенні рук. На підставі отриманих результатів хворих ділили на три групи:

У більшості випадків пошкоджується лише шкіра молочної залози, термічний вплив рідко проникає глибше шкірного покриву. У разі глибокого опіку зазвичай гине і сосок і функція залози терпить незворотнє ураження. Про травму, яка поширюється на всю товщу шкіри, по суті, можна говорити тільки в тих випадках, коли гине і сосок.

Важливість функції соска молочної залози визначає і метод втручання при гострих опіках. В області соска і в його окружності слід залишити некротичні тканини демаркованих до тих пір, поки анатомічні утворення добре помітні, і тільки після цього можна шляхом тангенціального висічення видалити некротизовані тканини, інакше можна припуститися помилки і видалити сосок (Ponten, 1968).

При глибоких опіках шкіри молочної залози 2 і 3 ступеня застосовується раннє висічення некротизованих тканин та заміщення виниклих дефектів шляхом вільної пересадки в інтересах того, щоб попередити важкі каліцтва при сморщивании рубців, що виникають при загоєнні вторинним натягом, а також щоб врятувати і зберегти життєздатні тканини для більш легкої подальшої реконструкції залози (Neal і співр., 1982). Товщина вільного трансплантата повинна бути якомога більшою (Rubin, 1975).

Trott і Hobby свіжі опіки у всіх випадках лікували консервативно. При перев`язках вони видаляли некротичні ділянки тканин і через 2-5 тижнів, якщо до того часу не відбулася епітелізація поверхні рани, проводили висічення і вільну пересадку клаптя середньої товщини на поверхню рани. В середньому втручання проводилося ними через 21 день після травми. Вони відзначають, що після опіку завжди відбувається формування маси залози, навіть в разі загибелі соска і ареоли і великої глибини опіку, але в результаті зморщування рубців сформувалася заліза деформується. Такий стан вони відзначили у 9 з 10 жінок, зарахованих за їх класифікації до першої групи, причому двоє з цих жінок пізніше навіть могли годувати дітей грудьми. З положеннями цих авторів згодні і Neal і співр. (1982), які вважають, що консервативне лікування не ставить під загрозу розвиток паренхіми молочної залози.

Інші автори вважають, що рубці заважають розвитку паренхіми залози, особливо, якщо сильно гіпертрофовані (Іванова і Волховітінова, 1977- G t , 1967- Neal і співр., 1982).

На підставі власних клінічних спостережень Rubin (1975) стверджує, що незалежно від первинної причини, а також від поширеності і товщини рубців молочні залози дівчат, які зазнали опіки в предпубертатном віці, завжди залишаються гипоплазирована. Беззаперечним фактом є те, що потовщені, нееластичні, зморщені рубці не залишають місця для зростаючої під впливом ендокринної функції залози, не йдуть за її зростанням, як еластична здорова шкіра.

Тяжкі опіки до того ж надають дію і на центральну нервову систему, і на ендокринну систему (Hume і Egdahl, 1959). Результати досліджень Feller (1960) показують, що секреція глюкокортикоїдів нормалізується лише через тривалий час після опіку. Wise (1972) показав, що в плазмі крові людини, що зазнав опік, рівень вільних і пов`язаних глюкокортикоїдів тривало залишається високим. А надмірна кількість глюкокортикоїдів, що є антагоністами естрогенних гормонів, заважає розвитку жіночої молочної залози, так як сприяють цьому гормони не можуть проявити своєї дії.

Гіпоплазія молочної залози після опіків може бути викликана і іншими факторами. Опік впливає на пропріорецептори порушеної залози, які сприяють тому, щоб гормони, що стимулюють ріст, проявляли свою дію: отже, пошкодження пропріорецепторов призводить до гальмування цієї функції.

Викликані опіками деформації молочної залози заподіюють більш сильну психічну травму, ніж видалення залози з приводу раку, адже порушується психіка розвивається дівчинки. У період статевого дозрівання дівчині з такою травмою доводиться дуже важко, вона не вважає себе нормальною жінкою, адже у неї або зовсім немає або знівечений такий символ жіночності, як груди. Звідси і всі мінливості в формуванні її відносин з представниками чоловічої статі. У міру того як починаюча рости молочна залоза намагається прокласти собі шлях серед рубцевих тяжів, все більш ганебним відчуває дівчина свою відмінність від «нормальних» жінок. Молоді чоловіки також рано починають відчувати привабливість, що криється в жіночих грудей, а тому уникають дівчину, у якої цього немає, вона для них не приваблива в статевих відносинах.

Отже, реконструкція молочної залози, знівеченої опіками, є абсолютно показаною. Питання полягає тільки в тому, коли таку реконструкцію доцільно проводити.

Трансплантат шкіри середньої товщини, пересаджений на грануляції, зморщується, що випливає з його природи. Зморщування відбувається в результаті впливу багатьох чинників. У процесі гранулювання посилено утворення колагену, що зберігається деякий час і після загоєння рани. Є така теорія, згідно з якою в цьому відіграє роль і якийсь реактивний гормональний стимул загоєння.

У трансплантаті шкіри середньої товщини мало еластичних волокон. Комбінація сморщивания і нестачі еластичності є джерелом серйозних бід для дівчинки в період зростання: шкіра не може слідувати за зростаючої молочною залозою. Постійними надрізами і пересадками доводиться розслабляти цей шкірний «корсет».

Остаточна операція - висічення рубців, заміщення дефектів шкіри і реконструкція форми молочної залози - може бути успішно проведена тільки в тому випадку, якщо рубці вже «дозріли», тобто досягли фази регресії. Ознакою цього є атрофічні ділянки, яких все більше і більше з`являється на гіпертрофованих рубцях. Час настання цієї фази індивідуально різному, але в будь-якому випадку не менше року. Юденич і Селезньова (1981) починають реконструкцію не раніше, ніж через 8-12 місяців після опіку.

При встановленні терміну операції необхідно враховувати і вік дитини. Наш досвід свідчить про те, що оптимального загоєння рани слід очікувати у дівчат після завершення періоду статевого дозрівання. Цієї ж думки дотримуються Юденич і Селезньова, які рекомендують починати реконструкцію не раніше ніж в 12-16-річному віці.

Реконструкція зазвичай вимагає декількох операцій, черговість і метод проведення яких повинні бути визначені в ході ретельного планування. При цьому необхідно враховувати наступні основні моменти.

Деформація молочної залози в будь-якому випадку повинна бути усунена. Час проведення операції залежить від того, чи є в області молочної залози рубці, що заважають рухливості і зростання тіла-заважають рубці самої залози очікуваному її зростання або вони тільки деформують залозу, що має нормальний обсяг.

Операція по усуненню рубців, що заважають рухам і перешкоджають росту, повинна мати безумовний пріоритет в ряду реконструктивних операцій. Якщо рубці молочної залози заважають її розвитку, то усунення цієї перешкоди - також завдання першорядної важливості.

Якщо умови формування залозистої паренхіми забезпечені, то слід почекати, коли молочна залоза повністю сформується (приблизно до 16-річного віку), і тільки після цього усунути деформацію, завданий рубцями. Відновлення форми деформованої молочної залози завжди має проводитися лише після того, як проведені всі необхідні операції на оточуючих тканинах, спрямовані на повне відновлення функцій, і досягнуто повне загоєння операційної рани.

Протипоказані будь-які втручання, спрямовані на усунення рубців і заміщення дефектів на молочній залозі або в її оточенні за одними тільки косметичним міркувань, тому лікар повинен категорично відхиляти прохання такого характеру. Опіки завжди мають хімічні і гормональні наслідки, в результаті чого здатність до загоєнню ран у таких хворих погіршується, операції у них загрожують небезпекою утворення гіпертрофованих, а то і колоїдних рубців, до чого ці хворі дуже схильні. Неестетичні рубці можна дещо зменшити шляхом висічення, але тільки в тому випадку, якщо це дозволяє еластичність навколишніх тканин. При таких втручаннях необхідно звертати особливо велику увагу на силові лінії поверхні тіла, а операцію ні в якому разі не рекомендується проводити до закінчення періоду статевого дозрівання, нормалізації гормональних зрушень, якими воно супроводжується.

Отже, першим завданням має бути усунення або попередження обмеження рухливості, підтримуваного рубцями. Зазвичай така операція складається тільки з розсічення рубців, що мають неправильний напрямок, і заміщення виниклих дефектів шляхом вільної пересадки. Перш за все мова йде про рубцях, що заважають рухам голови, шиї, верхньої кінцівки, грудної клітини, але ця ж завдання стоїть і в разі, якщо рубці ставлять під загрозу зростання тіла молочної залози. Небезпека, яку представляють такі рубці, слід усувати поступово, причому починати треба рано і в міру зростання хворий повторювати втручання.

Якщо рубці покривають не тільки грудну стінку, а й стінку живота, то підтримуване ними обмеження рухливості усувається таким же шляхом. В ході планування втручань необхідно пам`ятати і про те, що шкіра черевної стінки повинна бути особливо еластичною, щоб, розтягуючись при вагітності, вона могла сприяти виношування плоду. Для забезпечення такої функції доводиться часто проводити багаторазові висічення рубців і вільні пересадки.

Деякі автори (1977) в разі вільної пересадки на великій ділянці протягом трьох тижнів тримають хворих в гіпсовому корсеті, потім на основі гіпсового зліпка виготовляється корсет з алюмінію або пластмаси, який хворі носять вдень і вночі протягом 6 місяців-після щоденного купання пересаджена шкіра змащується ланолінової маззю.

Метод реконструкції розвиненою, але деформованої рубцями молочної залози залежить від стану шкіри і рубців. Тут потрібно строго індивідуальний підхід.

У сприятливих випадках атрофічні рубці, які ще зберегли хороший кровообіг, можуть бути використані при відновленні форми нижньої частини залози з розрізу, проведеного відповідно складці під залозою, і заміщення дефекту (можливо, після висічення трикутника в радіальному напрямку-1982).

Якщо шкіра двох верхніх квадрантів молочної залози інтактні або якщо вона покрита рубцями, але ще досить еластична, то після видалення нижніх рубців і відновлення форми тіла залози виник внизу дефект можна успішно замістити місцевими клаптями з латеральної або / і медіальної поверхні залози або з навколишніх її тканин (ці клапті Пахомов і Димитров називають «полуостровковимі» клаптями, 1984). Мухін (1973) використовував для пересадки клапті з черевної стінки після їх тренування.

Якщо великі рубці «притискають» залозу до основи, трапляється, що звільнити її вдається тільки великими розрізами, що йдуть через дві третини окружності залози збоку і знизу аж до фасції. Іноді для звільнення залози доводиться використовувати розрізи всередині залози, через неї і навіть над залозою. По можливості рекомендується вивільняти залозу одномоментно, репоніруя потім паренхіму. Якщо деформована тільки одна молочна залоза, то при відтворенні симетричності допомагає постійне зіставлення з іншого, не деформованою молочною залозою.

У найважчих випадках всю залозу, немов панциром, сковують товсті рубці, які повинні бути повністю видалені, а заміщення дефекту проводиться шляхом вільної пересадки клаптів середньої толщіни- клапті ці повинні бути якомога товщі (Padgett і Stephenson, 1948- Conway і Smith, 1958 ). Stark (1962), а також Юденич і співр. (1981) вважають за доцільне заміщення дефекту шкіри молочної залози одним великим трансплантатом, інакше шкіра залози буде виглядати, немов Залатана.

Burian (1967) і Мухін (1973) використовували для одночасної двосторонньої реконструкції молочних залоз стебельчатие клапті.

Якщо реконструйована заліза гипоплазирована, виявляється маленькою, то через кілька років після повного загоєння можна помістити між паренхімою залози і м`язом силіконовий протез. Ця операція повинна бути обмежена лише приміщенням невеликого протеза- комбінувати це втручання з заміщенням шкірного дефекту або з переміщенням соска забороняється.

Якщо в результаті опіку гине і сосок, то завдання хірурга-пластика змінюється: рубці в області молочної залози в такому випадку иссекаются на таку глибину, щоб разом з ними виявилася віддаленій і паренхіма залози, так як через відсутність виводять проток в ній можуть виникнути схильні до інфікування кісти або навіть може статися злоякісне переродження. Після заміщення шкірного дефекту слід почекати, поки хворий виповниться 16-18 років і закінчаться процеси росту залози-тільки після цього можна зробити операцію реконструкції обсягу залози, соска і навколососкового гуртка.

Золтан Я.

Реконструкція жіночої молочної залози

Поділитися в соц мережах: