Онкологія-

Д.Д. Пак

МНІОІ ім. П.А. Герцена, Москва

джерело RosOncoWeb.Ru

Хірургічне лікування раку молочної залози налічує многовековуюісторію. Розглядаючи розвиток методів хірургічного лікування ракамолочной залози в історичному аспекті, можна розділити його на шестьперіодов:

до 1867 р .: місцеве висічення пухлини.
1867-1875 рр .: видалення всієї молочної залози і пахвових лімфатіческіхузлов (Moore).
1875-1882 рр .: видалення молочної залози разом з грудною фасціейі пахвовими лімфатичними вузлами. (Volkmann, 1875, Grossmann, 1896).
радикальна стандартна мастектомія (Halsted W., 1889- Meyer W., 1894).
надрадикальних мастектомія. Видалення молочної залози з підключичними, пахвовими, підлопаткова, парастернального, медіастінальниміі надключичного лімфатичними вузлами і клітковиною (Urban J., 1951- Wangensteen O., 1952, і ін.) Фактично дану операціюхірургі тепер не застосовують.
Розширена радикальна мастектомія. Молочну залозу видаляють сподключічно-пахвовій, подлопаточной клітковиною єдиним блокомвместе з парастернального лімфатичними вузлами (Margottini M., Bucalossi P., 1949 Veronesi U., 1962- Холдинг С. А., 1955 БаженоваА. П., 1961, і ін. ).

Радикальна модифікована мастектомія (Patey D., Dyson W., 1948- Madden, 1973).
До органосохраняющим операцій належать:

секторальна резекція молочної залози-
секторальна резекція молочної залози з пахвовій або парастернальнойлімфаденектоміей-
секторальна резекція молочної залози з видаленням фасції большойгрудной м`язи і видаленням підключичних, пахвових і подлопаточнихлімфатіческіх узлов-
резекція молочної залози: видалення від 75% до 90% тканини залози з лімфатичними вузлами пахвовій, подключічнойі подлопаточной областей зі збереженням сосково-ареолярного комплексаі перехідною складки.
Першим хірургом, почали видаляти не тільки молочну залозу, ної пахвові лімфатичні вузли при раку молочної залози билMarcus Aurelius Severinus (1958-1656 рр.)

Le Dreen (1685-1770 рр.), Всупереч пануючому времяученію Galen, визнавав рак молочної залози захворюванням вначалеместним, але в подальшому поширюється по лімфатичних путям.Он вперше показав шляхи регіонарного поширення раку молочноїзалози.

Таким чином, перша спроба радикальної мастектомії з удаленіемрегіонарних лімфатичних вузлів налічує понад 350 років. Однакопрошло ще 250 років, перш ніж радикальна операція отримала четкіеобоснованія, які були сформульовані Charles H., Moore в 1867р. Висловлені ним положення не втратили інтерес і в настоящеевремя:

"недостатньо видалити тільки пухлину або яку-небудь частьжелези, в якій розташовується опухоль- рак молочної залози требуеттщательной екстирпації всього органу"-
"спроба збереження шкіри, яка в будь-якій мірі пошкоджена, є, можливо, найбільш згубної помилкою"-
"при виконанні операції бажано уникнути не тільки нарушеніяцелостності пухлини, а й її виявлення"-
"уражені пахвові лімфатичні вузли повинні бути удалениодномоментно з молочною залозою без перетину відвідних лімфатіческіхпутей".
Ці ідеї не відразу набули поширення, але вже через три роки (1870) Lister вніс істотне поліпшення в методику удаленіяподмишечних лімфатичних вузлів, запропонувавши перетинати грудниемишци для більш ретельного видалення клітковини пахвової западини.

Volkmann (1875) оперував 33 хворих, причому у 22 з них, помімоампутаціі молочної залози з шкірним покривом і грудною фасцією, видалив і пахвову клітковину з лімфатичними вузлами по ходуподкрильцовой вени. Volkmann вважав нераціональної спробу удаленіянадключічних метастазів, так як, на його думку, у таких хворих, безсумнівно, вже є поразка віддалених органів.

Поряд з подібними прогресивними напрямками в той час вразвітіі хірургії раку молочної залози, можна відзначити і скептіческоеотношеніе до цього методу лікування.

Так, за даними Monro, після закінчення двох років після хірургіческоголеченія лише 4 з 60 хворих спостерігалися без ознак рецидиву, за даними Scarpa - 3 хворих з 100 були вилікувані, а по даннимBoyer лише 4 з 100. McFarland ні в одному випадку з 48 НЕ добілсястойкой ремісії.

Післяопераційна летальність в ті часи сягала довольновисокіх цифр, наприклад, у James Paget (1853) вона склала 10% .У Winiwarter з прославленої клініки Більрот тільки у 4,7% больнихнаблюдалось трирічне одужання, а у 82% незабаром наступілместний рецидив. Трирічне виживання без рецидиву вважалося тогдакрітеріем повного одужання.

Згадані вище праці підготували умови для вироблення в концеXIX століття раціональних, науково обґрунтованих способів хірургіческоголеченія злоякісних пухлин молочної залози, що привело до створення сучасного методу радикальної мастектомії.

Складність проблеми пов`язана з тим, що навіть сучасні концепцііклініческого розвитку раку молочної залози не можуть полностьюоб`ясніть різноманіття клінічних проявів і перебігу опухолевогопроцесса в тому чи іншому конкретному випадку. Іншими словами, покаеще немає умов для наукового обґрунтування довгострокового прогнозаклініческого перебігу раку молочної залози у конкретного хворого, виходячи з якого можна було б спланувати адекватне лікування.

Величезний клінічний досвід дозволяє констатувати разлічнуюстепень агресивності розвитку вузлових або інфільтративно-отечнихформ раку молочної залози, виявляти особливості клінічного теченіяі різної хіміогормональной чутливості перед- і постменопаузальногорака. Однак до кінця розкрити причинно-наслідковий зв`язок етіхявленій і обгрунтувати патогенетичне лікування з наукових позіційсегодня не завжди вдається.

Аналіз існуючих наукових концепцій розвитку раку молочноїзалози виявляє безсумнівний прогрес в розумінні суті сложнихбіологіческіх явищ. Так, Голстед одним з перших в 1884 г.видвінул концепцію етапного поширення раку молочної железиот первинної пухлини через колектор в регіонарних пахвово-подключічнихі надключичних лімфатичних вузлах. Таке розуміння поетапногораспространенія процесу дозволило йому розробити классіческуюрадікальную мастектомію з видаленням лімфатичного апарату собе грудними м`язами, яка поширилася на всі контінентиі зайняла домінуюче становище на багато десятиліть.

Mc Donald (1966), розвиваючи теорію біологічного предетермінізм, в якості основного біологічного фактора, характерізующеготемп зростання пухлини молочної залози, визначив час її удвоенія.Оно може коливатися в широкому діапазоні - від 23 до 209 днів.При агресивному перебігу час подвоєння складає всього 23 дняі необхідні 2 роки, щоб пухлина досягла розміру 1 см в діаметрі, коли вона стає клінічно визначеної. Подальше її развітіепроісходіт значно швидше, при цьому зростає вероятностьвознікновенія регіонарних і віддалених метастазів.

Mc Donald вважає, що рак молочної залози - це біологіческаясістема, стійка до будь-яких зовнішніх впливів проти неї, поетомулюбие лікувальні заходи не можуть мати істотного вліяніяна біологічне запрограмоване перебіг.

Г. Фішер (1977) розглядає рак молочної залози як сістемноезаболеваніе, вважаючи, що в момент клінічного прояву опухольразмером 1 см в діаметрі вже пройшла в своєму розвитку від 30 до40 циклів подвоєння, що є достатнім для генералізацііпроцесса. Вивчення 10-річної виживаності, здавалося б, доказиваетсправедлівость концепції системного захворювання, так як? хворих, що мали регіонарні метастази, загинули після хірургічного лікування, що робить необхідним застосування ад`ювантної хіміотерапії.

Оцінка біологічних критеріїв, таких як кінетика росту пухлини здатність до раннього лимфогенному і гематогенному метастазування, ступінь поширеності пухлинного процесу не завжди возможнас допомогою існуючих діагностичних методів.

Незалежно від Холстеда, аналогічну методику радикальної мастектоміісамостоятельно розробив Willy Meyer (1894), який предлагалобязательно включати в єдиний блок і малу грудний м`яз. До 1901р. він виконав за своїм способом 44 мастектомії і домігся у 25% хворих трирічної безрецидивної виживаності, що для того временіможно було вважати значним досягненням.

Розроблена Halsted і Meyer радикальна мастектомія сравнітельнобистро отримала визнання і стала основним видом хірургіческоголеченія раку молочної залози.

Згодом, виходячи з теорії поетапного поширення раку з урахуванням приватного появи місцевих рецидивів і розвитку метастазовв не видалених групах регіонарних лімфатичних вузлів, були разработанирасшіренние операції не тільки з видаленням підключичної-пахвових, але і парастернальних, надключичних і навіть медіастінальних лімфатіческіхузлов (Halsted W., 1907 , Wangensteen O., 1949, Urban J., 1951, Холдинг С.А., Димарский Ю.Л., 1975). Однак, внаслідок високойлетальності (8-10%) і явно недостатній ефективності такі варіантихірургіческіх втручань не знайшли широкого застосування. Крімтого, в разі наявності метастазів вище ключиці распространеніеопухолі виявлялося настільки значним, що висічення надключічнихлімфатіческіх вузлів було не в змозі його обмежити або затримати.

Інтерес, який пред`являється до теперішнього часу до парастернальнойгруппе лімфатичних вузлів, не випадковий, оскільки при локалізацііопухолі у внутрішній половині молочної залози поразки їх метастазамівиявляется в 10-40% випадків. Існує кілька методик виполненіярасшіренной радикальної мастектомії.

Інтраплевральний спосіб. Молочну залозу виділяють одним блокомс підключичної, пахвовій, подлопаточной клітковиною і лімфатіческіміузламі разом з кістково-хрящової частиною передньої грудної стенкіс включенням клітковини, лімфатичних вузлів внутрішньогрудних сосудові парієтальної плеври.

Екстраплевральная спосіб використовують до теперішнього часу. На перший етапі виконують типову радикальну мастектомію Холстеда.В I-му міжребер`ї виділяють, перев`язують і перетинають внутрігрудниесосуди. Ножем відсікають II-V реберні хрящі від краю грудини. Пересеченниехрящі ребер відтягують гачками догори і одночасно удаляютклетчатку, лімфатичні вузли і внутрігрудні судини. Отсеченниереберние хрящі наближають до грудини і окремими швами фіксіруютк ній.

На VIII міжнародному протиракової конгресі, состоявшемсяв 1962 року в Москві, і на IХ міжнародному протиракової конгресі, що проходив в 1966 р в Токіо, розширена радикальна мастектоміяполучіла визнання як нове принципово більш радикальне вмешательствопрі раку молочної залози, і була визнана доцільність виполненіярасшіренних оперативних втручань при локалізації пухлини в Центральній і медіальних відділах молочної залози. Окремо відзначено, що метастази в парастернальних лімфатичні вузли значітельноухудшают прогноз.

У нашій країні С.А. Холдинг став ініціатором втручань напарастернальном лімфатичному колекторі при радикальній мастектомії.

У 60-х роках розширені радикальні мастектомії виконували прівсех, в тому числі і при ІІІБ стадіях раку. Надалі їх сталіпроводіть тільки при порівняно ранніх формах раку: I, II А іIIIА стадіях, а також IIБ стадії. З 289 хворих, у яких билопроізведено розкриття парастернальной зони, ускладнення отмечениу 51 (17,6%) хворий. З них у 17 хворих розвинувся пневмоторакс, у 5 - перихондрит, у решти - нагноєння рани і расхожденіешвов (А.П. Баженова).

В останні роки застосування ендоскопічного методу удаленіяпарастернальних лімфатичних вузлів - Екстраплевральная способпарастернальной диссекции - використовують вкрай рідко. Крім того, променева обробка парастернальной зони за ефективністю не уступаетоператівному видалення.

У зв`язку з еволюцією методів променевого і лікарського впливів, які можуть надати не тільки паліативне вплив на опухолевийпроцесс, а й сприяти радикальному лікуванню, до хірургіческімметодам лікування раку цієї локалізації пред`являються інші вимоги.

Крім того, тривалість життя значної кількості онкологіческіхбольних в даний час вже не може задовольняти больногоі суспільство, що відображає дійсні успіхи онкологіческойслужби. Настав час, коли під лікуванням в онкології сталіпонімать не тільки клінічне одужання, але і возвращеніебольного в працездатний колектив, сім`ю, до колишнього соціальномуположенію.

В останні два десятиліття намітилися нові підходи до леченіюрака молочної залози, пов`язані зі зменшенням обсягу оператівноговмешательства без порушення радикалізму лікування. Відхід від устоявшейсяв протягом десятиліть агресивної хірургічної тактики можнооб`ясніть наступними причинами (Баженова А.П. та ін., 1985 СеміглазовВ.Ф. І ін., 1992 Mossett C. et al., 1988- Amalric R. et al., 1989 - Debniak B., 1997 Rissanen T., 1998):

збільшенням числа хворих з ранніми стадіями раку молочної залози;
створенням ефективної комбінації оперативного втручання случевим і хіміогормональним воздействіем-
переглядом клініко-біологічних концепцій течії опухолевогопроцесса-
вдосконаленням інструментальної діагностики.
До функціонально-щадним операцій належать модифікована мастектоміяпо Пейті, Діссон (1948) зі збереженням великого грудного м`яза, по Маддену (1973) зі збереженням великої і малої грудних м`язів, мастектомія з пахвовій лімфаденектоміей, проста мастектоміяі органозберігаючі операції. Органозберігаючі операції доповнювалися, як правило, променевої або хіміотерапією.

Якщо обмеження обсягу операції спочатку було рідкісним і чащевсего вимушеним через відмову хворих від калічить мастектомііілі важких супутніх захворювань, то в подальшому подобниехірургіческіе втручання стали виробляти частіше і в основноміз косметичних міркувань і пов`язаної з ними псіхологіческойі соціальною реабілітацією хворих. У міру накопичення подобнихнаблюденій і отримання задовільних результатів стали іскатьтеоретіческое обгрунтування правомочності таких операцій.

Уже в 1972 р в США при раку молочної залози мастектомію по Холстедувиполнялі у 50% хворих, а по Пейті - у 30% паціенток- в 1981р. число операцій по Холстеду скоротилося до 30%, а по Пейті возрослодо 73% (Urban J., 1988).

У Великобританії в 1986 р анкетне опитування 287 лікарів, оперірующіхна молочній залозі, показав, що при I і II стадіях раку вони отказалісьот мастектомії по Холстеду і в 64% випадків виконують економниеопераціі.

На території колишнього СРСР впровадження функціонально-щадять іекономних операцій відбувалося менш інтенсивно. Ще на III Всероссійскомс`езде онкологів в Омську (1980 г.) ряд авторів продовжували счітатьоптімальной операцією при I стадії раку мастектомію по Холстеду, а проведення економних хірургічних втручань знаходили недоцільним.

У МНІОІ ім. П.А. Герцена операцію по Пейті і Маддену стали проізводітьс 1968 р, і якщо в 1980 р на частку цих варіантів мастектомііпріходілось 17% оперованих хворих, то в 1989 році цей показательвозрос до 62%, а число операцій по Холстеду знизилося за етотже період з 69 % до 8%.

Дати оцінку ефективності економним операціями, особливо органосохраняющим, довгий час представлялося скрутним через разнообразіятермінологіі хірургічних втручань, значного числа варіантовлеченія, неоднорідності ступеня поширення процесу і недостаточногочісла спостережень у окремих авторів. В одній з перших представітельнихпублікацій (Н. Stegner, 1975) зібрані дані про 2572 хворих Сi і II стадіями, які лікувалися до 1972 р Показано, що при економнихопераціях з наступною променевою терапією 5-річна вижіваемостьбольних склала від 50-56%. Під час обговорення цих даних на спеціальномсімпозіуме в Страсбурзі в 1972 р вони не отримали положітельнойоценкі.

У подальшому з`явилися більш обнадійливі результати. У публікацііR. Clark et al. (1987) за період з 1958 по 1984 рр. серед 1504больних з I і II стадіями раку молочної залози органосохраняющіеопераціі з післяопераційною променевою терапією дозволили получітьпрі хорошому косметичному ефекті 5-річну виживаність у 84% хворих, 10-річну - у 72%, 15-річну - у 56% і 20-річну - у43 % пацієнток. Отримані результати виявилися не гірше, ніж послерадікальних операцій. У публікації Е. Montague з співавт. (1984) наведені однакові 10-річні результати в 2 групах больнихс I і II стадіями раку молочної залози: у 345 жінок після органосохраняющіхоперацій і променевої терапії та у 728 - після радикальної мастектоміі.Местние рецидиви спостерігалися у них приблизно однаково часто: в4,9% і 5,6% випадків.

Рандомізовані клінічні дослідження, проведені в Італії, США, Франції та Англії в 70-80-х рр. при I і II А стадіях ракамолочной залози, показали майже однакову ефективність органосохраняющеголеченія в обсязі секторальної резекції залози з пахвовій лімфаденектоміейі променевою терапією 60 Гр і мастектомії по Холстеду. У італьянскомісследованіі 10-річна безрецидивної виживаність хворих оказаласьодінаковой при органосохраняющем лікуванні (77%) і мастектомії поХолстеду (76%).

В останнє десятиліття поглиблене вивчення біологічних свойствопухолі і впровадження ефективних методів променевої і хіміогормональнойтерапіі дозволили широко застосовувати органосохраняющее лікування не тільки при локалізованих, а й при місцево-поширених формахрака молочної залози.

Аналіз даних літератури показує, що в основі вибору органосохраняющіхоперацій лежить багато чинників і, перш за все, ступінь поширеності стадія пухлинного процесу і прагнення уникнути функціональнихі косметичних порушень. У той же час не завжди достаточнополно враховуються такі важливі прогностичні фактори як біологіческіехарактерістікі пухлини (тип і темп її зростання, мультіцентрічность, ступінь проліферативної активності і злоякісності, состояніегормонального статусу і імунологічної захисту), які могутбить використані як критерії відбору хворих для подібних операцій.

Досвід застосування органозберігаючих операцій в МНІОІ ім. П.А. Герценапоказал, що 5-ти і 10-ти літні результати лікування хворих Сначальное і місцево-поширеними формами раку молочної железине відрізняються від лікування аналогічних груп пацієнток з іспользованіемрадікальной мастектомії. Ці результати дозволили висловити мненіео тому, що збільшення злоякісної пухлини в молочній железекак джерела метастазування і поняття радикальності операціістановятся умовними, тому обсяг оперативного вмешательстване має вирішального значення на етапах комбінованого леченія.Етот висновок підтверджується концепціями J. MacDonald (1966) і В.Fisher (1977 ).

Науковий прогрес в онкомаммологіі, впровадження високоточних діагностіческіхметодов і ефективних методів променевої і хіміогормонотерапіі, атакож більш глибоке розкриття клініко-біологічних властивостей опухоліпозволят в XXI столітті лікувати хворих на рак молочної залози з іспользованіемщадящіх операцій, зберігаючи символ жіночності.

Однак до сих пір залишається невирішеним питання про те, яким повиненбути обсяг видаляються тканин при виконанні радикальної резекції економних операціях, в якій мірі це повинно залежати отразмеров і локалізації первинного пухлинного вузла, в яких случаяхі в якому обсязі необхідно виконувати лімфодіссекцію, щоб неухудшіть прогноз життя хворих , не підвищувати ризик послеопераціоннихосложненій і в той же час забезпечити високу якість життя хворого, а також отримати достовірну інформацію про стан лімфатіческогобарьера.