Рубцеві деформації стопи і гомілковостопного суглоба

Відео: Вальгусная деформація стопи. Операція при вальгусной деформації стопи. Армен Петросян

Рубцеві деформації стопи і гомілковостопного суглоба складають від 5 до 7% по відношенню до всіх післяопікового деформацій інших локалізацій [Повстяной Н. Е., 1973]. Найчастіше уражається тил стопи і область щиколоток, на підошві опіки носять зазвичай контактний характер.

Гомілковостопний суглоб розташований поверхово, навколишні його зв`язки, сухожилля і м`язи покриті тонкою шкірою зі слаборозвиненою підшкірної жирової клітковиною. Тому глибокі опіки в області гомілковостопного суглоба виникають при меншій експозиції вражає агента. Після опікові деформації в області гомілковостопного суглоба виникають як в результаті ураження шкіри, так і первинного або вторинного ушкодження глубжележащих тканин. У першому випадку нерідко формуються патологічні рубці, що викликають шкірно-рубцеві контрактури, в другому - артрогенні контрактури і анкілози.

Шкірні рубці на тилу стопи і гомілковостопного суглоба можуть викликати важкі каліцтва, а глибокі контактні опіки - дефекти тканин.

Розташовуючись на передній поверхні, що стягують рубці обмежують підошовне згинання стопи і згинання пальців в плюснефалангових суглобах. Ступінь шкірно-рубцевої контрактури різна - від незначно виступає тяжа до збільшення тилу стопи до гомілки. В результаті травматизації рубець в зоні суглоба поступово грубіє, утолщается- з`являються гіперкератоз і виразки, що заважає носити взуття, знижує працездатність і є істотним естетичним дефектом.

Рубцеві тяжі від гомілковостопного суглоба йдуть до кожного пальця, тому рубці на тилу стопи приймають веерообразную форму, переразгібая плюснефаланговие суглоби до кута в 90 °. Така деформація, своєчасно не усунена, стає причиною вторинних деформацій стопи, відставання в рості, формування підвивихів пальців та ін. Руху при цьому в гомілковостопному і плюснефалангових суглобах збережені, що забезпечує успішний результат оперативного лікування.


При тильній формі шкірно-рубцевої деформації A. Capozzi (1979) рекомендує повністю сікти стягують рубці в області гомілковостопного суглоба і тилу стопи і закривати рану трансплантатом середньої товщини. Наш досвід показує, що сікти слід тільки патологічні і деформуючі рубці, звільняючи активну зону суглоба. Якщо рубці на тилу стопи і в області щиколоток м`які, неіз`язвленние, зміщується, тонкі, то немає сенсу їх сікти. Звільняючи простір між кісточками, рані надають ромбоподібну форму незалежно від ширини рубця, в іншому випадку рубці, які утворюються по краю трансплантата, знову огрубевает і викликають стяжение (рис. 190). Разгибательное контрактуру пальців коригують іншим поперечним розрізом рубців трохи проксимальніше плюснефалангових суглобів. Під рубцями зберігається жировий прошарок, що прикриває сухожилля на тилу стопи і в області гомілковостопного суглоба. Тому клаптикової пластики не потрібно.

Пальцях надається звичайна позиція. Одночасно розсікають рубці, що викликають синдактилії. Як і на тильному боці кисті, тут необхідна пластика міжпальцевих комиссур трапецієподібним клаптем, викроєними на підошовної поверхні межпальцевого проміжку. Рубці на тилу стопи січуть разом з тильним листком межпальцевой складки, з подошвенного листка викроюють трапецієподібний клапоть, який поміщають в міжпальцевих проміжок і вільним кінцем фіксують трьома швами до підлеглих тканин на рівні головок плеснових кісток. Розщепленим трансплантатом шкіри закривають всі рани, в тому числі і по боках від трапецієподібного клаптя (рис. 191). Такий метод надає комісурі природну форму, позбавляє від рецидиву синдактилії у віддалені терміни і є операцією вибору.

Якщо стягує рубець на тилу стопи м`який і не викликає естетичного дефекту, то його не видаляють. Стяженіе усувають поперечнимрозрізом в проекції метатарзальних суглобів. Розріз по кінцях роздвоюють, надаючи йому форму хвоста ластівки, потім формують міжпальцеву і рану закривають вільним аутодермотрансплантатов товщиною 0,4 мм, який добре приживається. З нього виростає повноцінна шкіра, стійка до механічних і фізичних навантажень. Для утримання пальців в зігнутому положенні в періоді приживлення трансплантата (2 - 3 тижні) кінці пальців через нігтьові пластинки прошивають, і нитки в натягнутому стані фіксують до козирка гіпсової лонгет або шини. Навантаження на стопу допустима після стабільного приживлення трансплантата. Носіння м`якому взутті не менше 1 року запобігає травматизацію і виразка пересадженої шкіри. Після вільної шкірної пластики в області гомілковостопного суглоба дорослим пацієнтам рекомендується носити еластичні панчохи.

Іноді стягують негрубі рубці на тилу стопи займають зовнішню або внутрішню половину її поверхні. У таких випадках хороший результат дає пластику місцевими тканинами (рис. 192). Поруч з рубцем проводять подовжній розріз, у проксимального кінця його - в проекції згину гомілковостопного суглоба - перпендикулярно розсікають рубці і усувають контрактуру. Внаслідок розбіжності країв рубця утворюється рана, відповідно величиною якої з здорової шкіри викроюють язикообразний або трапецієподібний клапоть. Ротирована клаптем закривають рану в області суглоба, донорську рану зашивають.

Юденич В.В., Гришкевич В.М.