Використання вільного мукозно трансплантата при вестібулопластіческіх операціях
Дрібне переддень є найбільш поширеною аномалією будови слизової оболонки (СО) рота, яке, за оцінками різних авторів, зустрічається в 8-62,6% (А.С. прасувати, 2000- А.І. Грудянов, 2006- І.І. Бородуліна, 2006.).
Незважаючи на різноманітність вестібулопластіческіх операцій, основними методиками, застосовуваними у вітчизняній клінічній практиці, є вестибулопластики з вторинної епітелізацією ранових поверхонь, які призводять до утворення великої поверхні рани. Крім того, використання даних методик обмежена в зв`язку з проблемою дефіциту незміненій СО рота. У даних ситуаціях найбільш прийнятним методом є Вестибулопластика вільними мукозно трансплантатами.
Під нашим спостереженням перебувало 38 пацієнтів з дрібним передоднем порожнини рота, з них 20 жінок і 18 чоловіків у віці від 16 до 67 років, яким було виконано 38 вестібулопластіческіх операцій із застосуванням вільних мукозних трансплантатів, з них в області верхньої щелепи - 12, в області нижньої щелепи - 26. Вестибулопластика виконувалися у пацієнтів з різними патологічними процесами зубощелепної системи.
Забір мукозно трансплантата проводили в основному з твердого піднебіння (26 операцій) за методиками D.Hall (1965), D.Hall, A.O`Steen (1970), з щічної області (4 операції) за методикою P.L. Maloney (1972), з області альвеолярного відростка (8 операцій). Перший етап операції полягав у підготовці ложа для трансплантата в області передодня порожнини рота. З цією метою проводили розріз СО по перехідній складці або иссекали патологічно змінений вогнище СО, відшаровується СО, підслизисті м`які тканини до окістя і переміщали на необхідну глибину. Контроль за станом пацієнтів здійснювався на 1,3,7,10-е добу і через 1, 6 міс після операції, у віддалені терміни - від 1 до 3 років.
Для визначення адекватності приживлення трансплантата застосовувалася безконтактна прижиттєва биомикроскопия за методом А. А. Прохончукова з співавт. (1980). Для биомикроскопии використовували фотомікроскоп, щілинну лампу ЩЛЗГБП. Мікросудинної русло спостерігали при збільшенні х10. Оцінювали інтраваскулярного і екстраваскулярні зміни, визначали час появи мікроциркуляції в трансплантаті, як один з основних критеріїв його приживлення.
Для оцінки фізіологічного стану СО трансплантата після операцій використовувався індекс диференціювання клітин епітелію (ІДК) за методикою Г. В. Банченко з співавт. (1987). Матеріалом для світло-оптичного дослідження служили мазки, отримані зі СО ділянки реципієнта після операції. Цитологічне дослідження проводилося за допомогою біологічного робочого мікроскопа ЛАБОВАЛ 3 при збільшенні (окуляр х10, х16), х200, Х600, бінокулярна приставка 1,6х, об`єктив 16х, 40х. Мазки фарбували гематоксилін-еозином, малахітовим зеленим. ІДК розраховували за формулою: А = 1а + 2б + Зв + 4Н-5д + 6е, де А - індекс диференціювання клітин, 1-6 - цифрові позначення ступенів диференціювання клітин, а, б, в, г, д, е - відсоток клітин відповідної диференціювання.
Результати дослідження. Критеріями позитивних результатів оперативних втручань були приживлення мукозно епітеліальних-соединительнотканного трансплантата, збереження відновленої глибини передодня (більше 1 см) протягом 1 року і більше, відсутність рецидиву і запальних змін СО рота. Відповідно до даних критеріями позитивні результати були отримані при 35 операціях (92,1%), негативні - при 3 операціях (7,9%). У 2 пацієнтів негативні результати були отримані після вестібулопластіческіх операцій на тлі рубцевої деформації передодня порожнини рота, що, мабуть, пов`язано з вираженими рубцеві зміни тканин сприймає ложа і, як наслідок, погіршенням харчування трансплантата, у одного пацієнта - при повній адентії нижньої щелепи на тлі атеросклерозу.
Критеріями оцінки етапів приживлення вільного мукозно трансплантата були відновлення кровообігу трансплантата, його стабілізація і епітелізація. Згідно з даними биомикроскопического дослідження перші ознаки життєздатності трансплантата з`являлися на 3 ± 0,16 добу після операції у вигляді зміни фону трансплантата, що вказує на харчування клаптя від навколишніх тканин шляхом дифузії. Гіперемія і поява переривчастого кровотоку по периферії трансплантата свідчать, що відновлення мікросудинних русла відбувається з периферії трансплантата, в цей же період з`являлися виражені ознаки некротизации клаптя, якщо вони мали місце. На 7 ± 0,5 добу спостерігалося повне відновлення мікроциркуляції в трансплантаті. На 10 ± 2,5 добу відзначалося повне приживлення трансплантата.
Згідно з проведеним аналізом значень ІДК при приживлення різних мукозних трансплантатів нами було встановлено, що найбільш вираженою адаптивною здатністю володіє трансплантат, паркан якого був проведений з неба, про що свідчить підвищення показника ІДК (540 ± 16,1). За даними ІДК, наступним за адаптивним здібностям є трансплантат, паркан якого проводився з альвеолярного відростка (491 ± 8,7), потім - з області щоки (479 ± 20,7).
На нашу думку, найбільш прийнятним для поглиблення передодня порожнини рота є використання вільного піднебінного трансплантата. Забір даного трансплантата дає можливість отримати достатню кількість СО без розвитку в подальшому рубцевої деформації м`яких тканин донорського ділянки. Однак можливість забору піднебінного трансплантата може бути обмежена особливостями будови твердого піднебіння. Забір щокового трансплантата великих розмірів може привести до рубцевої деформації щоки, в зв`язку з цим застосування цієї методики обмежена. Забір трансплантата з беззубого альвеолярного відростка пов`язаний зі ступенем атрофії кістки і кількістю СО, що покриває альвеолярний відросток. Так, при вираженій атрофії альвеолярного відростка при повній втраті зубів виникає проблема дефіциту СО що призводить до труднощів забору даного виду трансплантата і в підсумку до неможливості виконання даної маніпуляції.
Проведені нами дослідження дозволили зробити наступні висновки:
І.А. Арсенова, А.С. Трофимов
ГОУ ВПО «МДМСУ»
Незважаючи на різноманітність вестібулопластіческіх операцій, основними методиками, застосовуваними у вітчизняній клінічній практиці, є вестибулопластики з вторинної епітелізацією ранових поверхонь, які призводять до утворення великої поверхні рани. Крім того, використання даних методик обмежена в зв`язку з проблемою дефіциту незміненій СО рота. У даних ситуаціях найбільш прийнятним методом є Вестибулопластика вільними мукозно трансплантатами.
Під нашим спостереженням перебувало 38 пацієнтів з дрібним передоднем порожнини рота, з них 20 жінок і 18 чоловіків у віці від 16 до 67 років, яким було виконано 38 вестібулопластіческіх операцій із застосуванням вільних мукозних трансплантатів, з них в області верхньої щелепи - 12, в області нижньої щелепи - 26. Вестибулопластика виконувалися у пацієнтів з різними патологічними процесами зубощелепної системи.
Забір мукозно трансплантата проводили в основному з твердого піднебіння (26 операцій) за методиками D.Hall (1965), D.Hall, A.O`Steen (1970), з щічної області (4 операції) за методикою P.L. Maloney (1972), з області альвеолярного відростка (8 операцій). Перший етап операції полягав у підготовці ложа для трансплантата в області передодня порожнини рота. З цією метою проводили розріз СО по перехідній складці або иссекали патологічно змінений вогнище СО, відшаровується СО, підслизисті м`які тканини до окістя і переміщали на необхідну глибину. Контроль за станом пацієнтів здійснювався на 1,3,7,10-е добу і через 1, 6 міс після операції, у віддалені терміни - від 1 до 3 років.
Для визначення адекватності приживлення трансплантата застосовувалася безконтактна прижиттєва биомикроскопия за методом А. А. Прохончукова з співавт. (1980). Для биомикроскопии використовували фотомікроскоп, щілинну лампу ЩЛЗГБП. Мікросудинної русло спостерігали при збільшенні х10. Оцінювали інтраваскулярного і екстраваскулярні зміни, визначали час появи мікроциркуляції в трансплантаті, як один з основних критеріїв його приживлення.
Для оцінки фізіологічного стану СО трансплантата після операцій використовувався індекс диференціювання клітин епітелію (ІДК) за методикою Г. В. Банченко з співавт. (1987). Матеріалом для світло-оптичного дослідження служили мазки, отримані зі СО ділянки реципієнта після операції. Цитологічне дослідження проводилося за допомогою біологічного робочого мікроскопа ЛАБОВАЛ 3 при збільшенні (окуляр х10, х16), х200, Х600, бінокулярна приставка 1,6х, об`єктив 16х, 40х. Мазки фарбували гематоксилін-еозином, малахітовим зеленим. ІДК розраховували за формулою: А = 1а + 2б + Зв + 4Н-5д + 6е, де А - індекс диференціювання клітин, 1-6 - цифрові позначення ступенів диференціювання клітин, а, б, в, г, д, е - відсоток клітин відповідної диференціювання.
Результати дослідження. Критеріями позитивних результатів оперативних втручань були приживлення мукозно епітеліальних-соединительнотканного трансплантата, збереження відновленої глибини передодня (більше 1 см) протягом 1 року і більше, відсутність рецидиву і запальних змін СО рота. Відповідно до даних критеріями позитивні результати були отримані при 35 операціях (92,1%), негативні - при 3 операціях (7,9%). У 2 пацієнтів негативні результати були отримані після вестібулопластіческіх операцій на тлі рубцевої деформації передодня порожнини рота, що, мабуть, пов`язано з вираженими рубцеві зміни тканин сприймає ложа і, як наслідок, погіршенням харчування трансплантата, у одного пацієнта - при повній адентії нижньої щелепи на тлі атеросклерозу.
Критеріями оцінки етапів приживлення вільного мукозно трансплантата були відновлення кровообігу трансплантата, його стабілізація і епітелізація. Згідно з даними биомикроскопического дослідження перші ознаки життєздатності трансплантата з`являлися на 3 ± 0,16 добу після операції у вигляді зміни фону трансплантата, що вказує на харчування клаптя від навколишніх тканин шляхом дифузії. Гіперемія і поява переривчастого кровотоку по периферії трансплантата свідчать, що відновлення мікросудинних русла відбувається з периферії трансплантата, в цей же період з`являлися виражені ознаки некротизации клаптя, якщо вони мали місце. На 7 ± 0,5 добу спостерігалося повне відновлення мікроциркуляції в трансплантаті. На 10 ± 2,5 добу відзначалося повне приживлення трансплантата.
Згідно з проведеним аналізом значень ІДК при приживлення різних мукозних трансплантатів нами було встановлено, що найбільш вираженою адаптивною здатністю володіє трансплантат, паркан якого був проведений з неба, про що свідчить підвищення показника ІДК (540 ± 16,1). За даними ІДК, наступним за адаптивним здібностям є трансплантат, паркан якого проводився з альвеолярного відростка (491 ± 8,7), потім - з області щоки (479 ± 20,7).
На нашу думку, найбільш прийнятним для поглиблення передодня порожнини рота є використання вільного піднебінного трансплантата. Забір даного трансплантата дає можливість отримати достатню кількість СО без розвитку в подальшому рубцевої деформації м`яких тканин донорського ділянки. Однак можливість забору піднебінного трансплантата може бути обмежена особливостями будови твердого піднебіння. Забір щокового трансплантата великих розмірів може привести до рубцевої деформації щоки, в зв`язку з цим застосування цієї методики обмежена. Забір трансплантата з беззубого альвеолярного відростка пов`язаний зі ступенем атрофії кістки і кількістю СО, що покриває альвеолярний відросток. Так, при вираженій атрофії альвеолярного відростка при повній втраті зубів виникає проблема дефіциту СО що призводить до труднощів забору даного виду трансплантата і в підсумку до неможливості виконання даної маніпуляції.
Проведені нами дослідження дозволили зробити наступні висновки:
- Вестібулопластіческіе операції із застосуванням вільного мукозно трансплантата є методом вибору при різних патологічних процесах зубощелепної системи: деформаціях зубних рядів і щелеп, атрофії альвеолярних відростків, рубцевих деформаціях передодня, захворюваннях пародонту.
- Позитивні результати вестібулопластіческіх операцій з використанням вільного мукозно трансплантата були досягнуті в 92,1%, що свідчить на користь ефективності даного методу поглиблення передодня порожнини рота, особливо при станах, що супроводжуються дефіцитом незміненій СО.
- Перевагою трансплантації СО при Вестибулопластика є відсутність поверхні рани в області передодня порожнини рота і можливість відновлення глибини передодня при дефіциті незміненій СО. Основні недоліки способу полягають в складності і травматичності забору трансплантата, обмеженій кількості СО, придатної для пересадки, скорочення клаптя на етапах його приживлення. Крім того, для виконання операції необхідне створення додаткової поверхні рани в місці забору трансплантата.
І.А. Арсенова, А.С. Трофимов
ГОУ ВПО «МДМСУ»
Поділитися в соц мережах:
Походження а-клітин мікрооточення. Фібробласти лімфоїдних органів
Трансплантація тканин і органів. Тканинне типування
Імуносупресія. Підготовка до трансплантації і метотрексат
Хронічна реакція трансплантат проти господаря (ртпх)
Пересадка нирки
Вільний ясенний трансплантат
Хірургічні методи реабілітації обпалених. Вільна пересадка шкіри закінчення операції і післяопераційний період
Рубцеві деформації стопи і гомілковостопного суглоба
Операції при захворюваннях оперованого і штучного стравоходу