Операції при захворюваннях оперованого і штучного стравоходу

Відео: Федір Григорович Углов - Ген довголіття ОРТ 2004 RARE

Реконструктивні втручання після передувала незавершеною езофагопластікі можна умовно розділити на операції з використанням старого трансплантата (у тому числі і операції на власному стравоході і глотці, на стравохідних анастомозах) і операції з формуванням нового штучного стравоходу (повторна езофагогастроанастомоз пластика).

У першому випадку основною причиною незавершеною езофагопластікі є недостатня довжина сформованого трансплантата. Найчастіше це буває пов`язано з особливостями ангіоархітектоніки обраного сегмента кишки і сумнівами в надійності його кровопостачання, частковим некрозом трансплантата, неспроможністю швів анастомозу зі стравоходом, поєднаними убцовимі ураженнями гортаноглотки, а також з різними тактичними і технічними похибками. Основним способом оперативного лікування в подібних ситуаціях є ремобілізації трансплантата.

техніка операції

Ремобілізації трансплантата може бути частковою (з підшкірного тунелю, на шиї, з загрудинної тунелю і ін.) І повної, коли виділяють і судинну ніжку трансплантата в черевній порожнині. При цьому часто виконують будь-які реконструктивні втручання - перетин додаткового судини, резекція і переміщення Y-образного анастомозу, резекція надлишкових петель і ін. (Рис. 236, а, б, 237). Антеторакально розташований трансплантат може бути переміщений в загрудинний тунель або в плевральну порожнину, так як підшкірний шлях на шию найдовший.



Перетин власного стравоходу над стриктурой в плевральній порожнині і виведення його орального кінця під шкіру на передню грудну стінку також іноді допомагає вийти з положення при недостатній довжині трансплантата і обмежених можливостях його ремобілізації, Нарешті, нерідко для досягнення оптимального ефекту доводиться виконувати реконструктивні операції на горлі з використанням для її пластичного відновлення стінки кишкового трансплантата.

При рубцевих стенозах II - III ступеня високо розташованих стравохідно-кишкових і глоткової-кишкових анастомозів, сформованих за типом «бік у бік» або «кінець в бік», найбільш прийнятним варіантом реконструктивної операції є наступний.

Частково вьщеляют стінку трансплантата і стравоходу (глотки) в області анастомозу. Уздовж або впоперек розсікають передню стінку трансплантата, через що утворилася рану січуть рубцово-змінений анастомоз двома напівовальним розрізами. Зшивають між собою краю незмінених слизових оболонок, а потім вшивають рану передньої стінки трансплантата. Таким чином, анастомоз набуває овальну форму і достатні розміри (рис. 238, а, б).


При стриктуре анастомозу, накладеного на кшталт «кінець в кінець», можлива реконструкція за типом пілоропластики - поздовжній розріз через передню стінку соустя вшивають в поперечному напрямку.

У ряді випадків, при порівняно протяженном стенозі стравоходу і трансплантата в зоні соустя, доводиться після часткової ремобілізації трансплантата повністю резецировать анастомоз і формувати новий, усуваючи при цьому сліпий мішок.

Реконструкцію анастомозу «бік у бік» слід завжди прагнути поєднувати з ліквідацією сліпого мішка власного стравоходу, інакше можливий рецидив стриктури. Для цього виділяють стравохід нижче соустя і перетинають його, ушівая наглухо аборальний кінець, а також резецируют трансплантат і переводять його в плевральну порожнину (рис. 239, а-г). Однак в ряді випадків застійний езофагіт і супутній періезофагіт можуть бути настільки виражені, що доводиться робити екстирпацію власного стравоходу.


При непрохідності штучного стравоходу протягом виконують такі реконструктивні операції, як розсічення спайок з випрямленням трансплантата, накладення обхідного міжкишкових анастомозу, гастроентеростомія, пілоропластика і деякі інші.

Так, наприклад, при різко виражених перегини через передній край діафрагми загрудинної розташування трансплантата діафрагму розсікають.

При перегини в області рукоятки грудини її резецируют. При здавленні трансплантата в місці входу його в загрудінниі тунель проводять резекцію мечоподібного відростка і т.д.

При стійких зовнішніх свищах області анастомозу трансплантата з стравоходом (горлом) видаляють шкіру навколо норицевого отвору окаймляющим розрізом, відступивши 0,5-0,8 см від краю. Свищевой хід виділяють до стінок трансплантата або стравоходу, січуть, що утворився в області анастомозу дефект вшивають. При широкому свище стінку анастомозу вшивають в поперечному напрямку, іноді виникає необхідність у частковій ремобілізації трансплантата - для профілактики натягу швів.

Шкіру над підтягнутим свищом щоб уникнути рецидиву вшивають таким чином, щоб лінії швів не збігалися.

При пептичних виразках штучного стравоходу застосовують в основному два види реконструктивних операцій: стовбурова ваготомія з пилоропластикой або ж анастомоз з виключеною по Ру петлею тонкої кишки після зняття анастомозу трансплантата з шлунком.

При синдромі «вимкненого шлунка» після езофагопластікі по Ру - Герцену - Юдина, коли виражені явища демпінг-синдрому і агастральние астенії, навпаки, застосовують включення шлунка в травлення: наприклад, резецируют частина тонкокишечного трансплантата без пошкодження живлячої судини (щоб уникнути утворення надлишкової петлі) і анастомозируют його з передньою стінкою шлунка.

Папіломатоз і рак - новоутворення, що найчастіше виникають при штучному стравоході зі шкіри. Проте ракове перетворення може виникати і на тлі довгостроково протікає виразки кишкового трансплантата, а також і в штучному стравоході з шлунка, іноді без видимих причин. Резекція або екстирпація ураженого штучного стравоходу з подальшою (або одномоментної) нової езофагопластика є єдиною альтернативою в подібній ситуації.

Повторну пластику стравоходу доводиться виконувати в тих випадках, коли всі можливості використання первинно сформованого трансплантата вже вичерпані або він віддалений на увазі некрозу, а також злоякісного перетворення.

Сюди ж відносять сегментарну пластику ділянкою кишки на довгій судинної ніжці або вільну пересадку на мікросудинних анастомозах. Вибір методу повторної езофагопластікі слід здійснювати строго індивідуально, з огляду на характер і обсяг попередніх операцій і їх ускладнень, а також рівень і протяжність стриктури стравоходу, наявність поєднаних рубцевих уражень глотки і шлунка.

Найчастіше після попередніх невдалих спроб езофагопластікі шлунком або тонкою кишкою вдається сформувати новий трансплантат з лівої половини товстої кишки через її великі пластичних можливостей і особливостей ангіоархітектоніки. Навіть після некрозу і видалення трансплантата з правої половини товстої кишки в ряді випадків вдається сформувати новий трансплантат для суб-і тотальної езофагопластики з лівої половини товстої кишки.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольський, Ф.С. Курбанов