Техніка резекцій шлунка при виразковій хворобі

Техніка резекцій шлунка. Верхньо-серединним розрізом розкривають черевну порожнину і оглядають шлунок і ДПК. Іноді для виявлення виразки розкривають сальнікове сумку, розсікаючи шлунково-ободову зв`язку (ЖОС), і навіть виробляють гастростомію з подальшим зашиванням рани шлунка. Визначають обсяг резецируемой частини шлунка, після чого шлунок і поперечну ОК виводять в рану. Безсудинного ділянку з натягнутою ЖОС розсікають. ЖОС беруть по частинах на затискачі і перетинають. У кутку між головкою ПЖ і ДПК знаходять шлунково-сальникову артерію і разом з ЖОС її перетинають між двома зажимами і перев`язують.

Під контролем пальця, проведеного через малий сальник, захоплюють затискачами, перетинають і перев`язують праву шлункову артерію. Розсікають малий сальник до кардіальної частини шлунка. Слід врахувати, що нерідко тут проходять судини від лівої шлункової артерії в печінку. Вважають за необхідне перевірити, чи є серед них печінкова артерія. Перев`язка аномалійно відходить від лівої шлункової артерії (лжа) основного стовбура печінкової артерії загрожує некрозом печінки. Вище місця поділу лжа роблять надріз серозної оболонки у малоїкривизни шлунка. В надріз по стінці шлунка назустріч пальцю, проведеним до задньої поверхні шлунка у малоїкривизни, проводять зажим.

На відокремлену від шлунка лжа накладають затискачі, перетинають і перев`язують. Остаточно визначають межі резекції шлунка і при необхідності їх розширення додатково мобілізують велику кривизну. ДПК захоплюють затискачем ближче до воротаря, другий зажим накладають на шлунок у воротаря. Між зажимами відсікають шлунок по ДПК. У тих випадках, коли виразка розташовується в ДПК, останню перетинають нижче виразки, якщо дозволяє мобілізація кишки, так як на її заднемедиальной стінці, на відстані 2-8 см від воротаря, знаходиться БДС. Подальший хід операції залежить від способу відновлення прохідності шлунково-кишкового тракту. Відповідно до цього розрізняють кілька видів резекції шлунка: по Більрот-I, по Більрот-II, гастроеюнопластіка.



Резекція шлунка по Більрот-I. При цій операції культя шлунка безпосередньо з`єднується з ДПК. Показанням до резекції шлунка по Більрот-I є схильність хворого до демпінг-синдрому. Існує велика кількість модифікацій цього методу. Найбільш поширена класична методика по Більрот-I. Після мобілізації шлунка на його віддалену частину накладають затискачі (м`які) або прошивають її за допомогою апарату укл-60, і мобілізовану частина шлунка відсікають. На великій кривизні залишають незашітим ділянку кукси шлунка, діаметр якого дорівнює просвіту ДПК. Решта ділянку кукси шлунка зашивають безперервним кетгутовим обвівним взахлестку або занурювальним швом, кушнірським швом або швом Коннелі. Накладають другий ряд вузлових серо-серозних швів.

При застосуванні укл-60 танталовий шов перітонізіруют сіро-серозними швами, крім ділянки біля великої кривизни, який після видалення шва з танталовими дужками анастомозируют з ДПК. Незашиті частина кукси шлунка і ДПК зближують. Відступивши 0,5 см від краю розрізу, на задні губи накладають вузлові сіро-серозні шви. Задню губу анастомозу зшивають безперервним кетгутовим обвівним взахлестку швом, а передню - занурювальним швом Коннелі. На передню губу анастомозу накладають сіро-серозні шви, зміцнюючи кути П-образними сіро-серозними швами. Великий сальник, а при його відсутності брижі поперечної ОК підшивають до шлунка і ДПК в області входу в сальникову сумку, ліквідуючи вхід в останню.


Щоб уникнути розбіжності швів анастомозу на стику, застосовують поворот кукси шлунка на 90 ° з подальшим з`єднанням її з ДПК або ТК (Kirschner, 1932). Таким чином, шов новосформованої малоїкривизни розташовується на задній губі анастомозу.

При високо розташованих виразках малої кривизни шлунка останню подовжують (Shosmaker, 1957- П.М. Шорлуян, 1962). При видаленні великої частини шлунка і відсутності ділянки великої кривизни, зручного для створення трубки, накладають ГЕА, тобто операцію закінчують по Більрот-II.


Ряд авторів (Flym і Longmire, I9S9- Kilcer і Symbas, 1962- B.C. Помслов і співавт, 1999) рекомендують при резекції шлунка по Більрот-I зберегти воротар. При цьому вони повністю видаляють СО зберігається над воротарем ділянки шлунка, поєднуючи СО ДПК з СО культу шлунка і вкриваючи потім лінію швів серозно-м`язовим клаптем. А.А. Шалімов (1963) і Т. Маю (1967) запропонували викроювати надпрівратніковий сегмент довжиною 1,5-2 см, зберігаючи при цьому СО шлунка, що значно спрощує методику і покращує результати.

При неможливості закінчити операцію накладенням прямого ГДА накладають анастомоз за типом кінець у бік. Найбільшого поширення набув термінолатеральний ГДА по Габереру-Фіннею-Фінстереру. При цьому куксу шлунка вшивають з боку малої кривизни, залишаючи ділянку по великій кривизні для анастомозу з вертикально розсіченою передньою стінкою ДПК (Andreotu, 1961- Tomoda, 1961- і ін.).

З огляду на переваги методу Більрот-I як найбільш фізіологічного, що запобігає або значно зменшує тяжкість демпінг-синдрому, А.А. Шалімов (1962) розробив методику резекції шлунка, при якій в разі залишення хоча б незначної частини дна шлунка з`єднують без натягу швів куксу шлунка з ДПК.

Резекція шлунка по Більрот-II до теперішнього часу є найбільш технічно розробленою операцією. Цим пояснюється її доступність і поширеність. Різні модифікації методу Більрот-II класифікують наступним чином (А.Л. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987).

I. ГЕА по типу бік у бік:
1) передній впередіободочний анастомоз (Bilroth, 1985) - У-анастомоз (Schiassi, 1913);
2) передній впередіободочний анастомоз з ЕЕА (Braun, 1987);
3) передній позадіободочний анастомоз (Dubourg, 1998);
4) задній впередіободочний анастомоз (Eiselberg, 1899);
5) задній позадіободочний анастомоз (Braun, 1894 Hacker, 1894).

II. ГЕА по типу пліч в кінець - задній позадіободочний У-анастомоз (Roux, 1893).

III. ГЕА по типу кінець в коней:
1) позадіободочний У-анастомоз (Moskowicr, 1908);
2) впередіободочний У-анастомоз (Rydygier, 1904- Eoresi, 1921).

IV. ГЕА по типу кінець в бік:
1) впередіободочний тотальний У-анастомоз (Klonlein, 1897);
2) впередіободочний тотальний анастомоз з БРАУНівському соустя (Balfour, 1927);
3) впередіободочний тотальний антіперістальтіческіе анастомоз (Moynihan-II, 1923);
4) впередіободочний нижній анастомоз (Hacker, 1885 Eiselsberg, 1988), У-анастомоз (Cuneo, 1909);
5) впередіободочний тотальний анастомоз (Reichel, 1908- Rolya, 1911);
6) У-анастомоз (Moynihon-I, 1919);
7) позадіободочний верхній анастомоз (Mayo, 1919);
8) позадіободочний середній анастомоз (Wilms, 1911- Waes, 1947);
9) позадіободочний нижній анастомоз (Hofmeister, 1911- Finsterer, 1914);
10) позадіободочний нижній горизонтальний анастомоз (Neuber, 1927);
11) позадіободочний нижній У-анастомоз (А.А Опокіна, 1938- ІЛ. Агeенко, 1953);
12) позадіободочний нижній анастомоз з поперечним розтином ТК (М.А. Мазурук, 1968 Moise і Harvey, 1925).


Існують наступні модифікації резекції шлунка але Більрот-II.
Найвідповідальнішим і важким етапом будь-якої модифікації методу Більрот-II є ушивання кукси ДПК. Неспроможність кукси ДПК є однією з основних причин несприятливих результатів резекцій, складових в залежності від характеру виразки від 0,2 (І.К. Піпія, 1954) до 4,2% (Г.І. Шумаков, 1966).


Всі способи обробки кукси ДПК поділяють на чотири групи (А.Л. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987): 1) застосовуються при незміненій ДПК- 2) при пенетрирующей язве- 3) при низкорасположенной неудалімой виразці і 4) при внутрішньому свище .

При незміненій ДПК найбільшого поширення набули способи ДУАЙЕН-Біра, Мойнігена-Топровера, ушивання за допомогою апарату укл-60, спосіб Русанова та ін.

При способі ДУАЙЕН-Біра культю ДПК прошивають посередині через обидві стінки і зав`язують. Нижче накладають кісетний шов і затягують із зануренням в нього кукси. Для надійності шва ДПК підшивають до капсулі ПЖ.

При способі Мойнігена- Топровера обвівним безперервним кетгутовим швом прошивають ДПК, захоплюючи в стібок обидва затиску. Натягуванням ниток (спочатку по черзі) герметично зашивають куксу кишки. У підстави шва накладають кісетний шов. Кетгутовие нитки зав`язують і куксу занурюють в кісетний шов, як і при способі ДУАЙЕН-Біра. Для герметичності іноді накладають ще один кисетний серозно-м`язовий шов.

При способі Русанова ДПК перетинають між зажимами, накладеними на шлунок і решту кукси кишки, обвівним швом зашивають куксу ДПК нижче жому і жом знімають. Нитка затягують і зав`язують. Накладають 8-образний кисетний шов, нитки піднімають догори, затягують і зав`язують. Якщо дозволяє довжина кукси ДПК, то накладають другий такий же 8-подібний шов.

При низько розташованих пенетрирующих виразках найбільш часто застосовують способи Ниссена (1933), Знам`янського (1947), Сапожкова (1950), Юдіна (1950), Розанова (1950), Шалімова (1968), Кривошеєва (1953).

При способі Ниссена ДПК перетинають поперек на рівні виразки, пенетрирующей в ПЖ. На дистальний край виразки і передню стінку ДПК через всі шари накладають вузлові шви. Підшивають передню стінку кукси ДПК се розно-м`язовими вузловими швами до проксимальному краю пенетріруюшей виразки з захопленням капсули ПЖ. При цьому вигляд болячки затампонованих передньою стінкою кукси ДПК.

спосіб Знам`янського є модифікацією способу Ниссена. При цьому способі ДПК перетинають поперечно над виразкою, пенетрирующей в ПЖ. Підшивають передню стінку ДПК швами Прибрама до дистальному краю виразки. Другим рядом вузлових швів Прибрама підшивають передню стінку ДПК до проксимальному краю пенетрирующей виразки. На кути кукси кишки накладають вузлові шви через всі шари стінки. Перітонізіруют куксу ДПК шляхом накладення сіро-серозних вузлових швів на капсулу ПЖ і куксу ДПК.

при застосуванні способу "манжетки" (По Сапожкова) після мобілізації шлунка розсікають стінку ДПК по краю виразки, пенетрирующей в ПЖ, і поперечно перетинають. Гострим шляхом отсепаровивают СО ДПК від краю протягом 2-3 см. Відвертають «манжетку», утворену з серозно-м`язових шарів кишки, на СО накладають кісетний шов, затягують його і зав`язують. Краї «манжетки» зшивають вузловими швами. Серозно-м`язовими швами підшивають куксу ДПК до країв пенетрирующей виразки до капсулі ПЖ.


При способі «равлики» (по Юдина) мобілізовану ДПК перетинають косо на рівні виразки, залишаючи більшу частину передньої стінки кишки. На куксу ДПК, починаючи з нижнього кута, накладають безперервний вкручувати кушнірський шов і зав`язують у верхнього кута кукси. З боку накладеного шва через всю товщу кукси проводять другий шов, який утворює останній виток «равлики». Шов, який утворює «равлика», затягують, «равлика» занурюють в Пенетруюча виразку, після чого шов проводять через проксимальний край виразки, де і зав`язують. Прилегла край «равлики» фіксують до проксимальному краю виразки вузловими серозно-м`язовими швами.



Б.С. Розанов спростив накладення "равлики" за рахунок зменшення числа витків, цим самим сприяючи зменшенню можливості розлади кровообігу в ній. Після перетину в косому напрямку ДПК залишають більшу частину передньої стінки. На куксу ДПК (з нижнього кута) накладають безперервний вкручувати кушнірський шов і зав`язують у верхнього кута кукси. На вшитий куксу накладають другий поверх вузлових швів. Верхній кут ДПК підтягують донизу і фіксують вузловими швами другого поверху. На верхній кут кукси ДПК накладають крайової полукісетний шов, кінці якого проводять через проксимальний край пенетріруюшей виразки і зав`язують. Накладають вузлові серозно-м`язові шви на куксу ДПК і на «капсулу» ПЖ.



при способі Кривошеєва (спосіб «погружного капюшона») після викроювання язикообразний клаптя з стінки ДПК і його ушивання утворюється «капюшон», який інвагініруют в просвіт кишки кісетним швом, накладеним на його підставу. Другим кісетним швом, захоплюючим краю виразки, тампонируют дно се кишкою.

При способі А.А. Шалімова після мобілізації шлунка звільняється стінка ДПК від кратера виразки (при пенетрації її в ПЖ) до її нижнього краю. Кишку косо перетинають, освіжаючи виразкові краю і залишаючи більшу частину передньої стінки. Гострим шляхом відділяється стінка ДПК від дистального краю виразкового кратера на глибину 0,5-0,8 см. Кеттутовая нитка проводиться зовні всередину через вкриту серозної оболонкою стінку у отсепарованно заднього краю ДПК, а зсередини назовні проводиться нитку через отсепарованно від виразки частина кишки, що не покриту серозної оболонкою.

У шов захоплюють рубцеві тканини між стінкою кишки і виразкою, і нитка знову проводиться всередину просвіту кишки. Зсередини назовні проводиться нитку через вкриту серозної оболонкою стінку у її отсепарованно переднього краю. Виходить «полукісет», при затягуванні і зав`язуванні якого герметично вшиваються найслабший ділянку кукси ДПК, де стикаються краю СО, ввогнутие всередину просвіту. Зашиваючи решту кукси ДПК, утворюють «равлика», яку прикривають Кушнірські швами.

Бічні поверхні «равлики» вшивають сіро-серозними швами, а на верхівку «равлики» накладають полукісетний шов, яким підшивають її до дистальному краю кратера виразки. Для створення герметизма вузловими П-подібними швами куксу ДПК підшивають до проксимальному краю виразкового кратера і до капсулі ПЖ.

При холедоходуоденального свищах проводиться резекція на вимикання в поєднанні з холедохостомія, холецістодуоденостоміей і холедоходуоденоанастомоз (ХДА). У ряді випадків вважається можливим відсікання свища з вшиванням його в ДПК або ТК.

У ряді випадків при наявності щільного інфільтрату навколо ДПК, якщо буває неможливим надійно вшити її куксу, то як крайній захід вважається можливим (допустимим) скористатися зовнішньої дуоденостоміей. У куксу ДПК вводять катетер, навколо якого вшивають куксу з фіксацією останнього. Катетер охоплюють сальником і разом з дренажем виводять через окремий розріз у правому підребер`ї і фіксують до шкіри. Проводять аспірацію. На 8-9-й день катетер перетискають, а на 10-12-й - видаляють.

Серед ГЕА найбільшого поширення набула методика, розроблена Hofmeister (1911) і Finsterer (1914).

При низько розташованих неудалімих виразках найбільш часто застосовують резекцію шлунка на вимикання. Методику обробки кукси ДПК при цьому розробили Finsterer (1918), Wilmans (1926), Б.В. Кекало (1961) та інші автори. Застосовувані в даний час способи резекції шлунка на вимикання передбачають повне видалення СО антральному частини шлунка, що виробляє гастрин. Є різні способи резекції шлунка на вимикання виразки.

Спосіб Фінстерера. При мобілізації шлунка зберігають харчування верхній частині ДПК і антральному частини шлунка на 2-3 см над воротарем. Шлунок перетинають на 3-4 см вище останнього. Культ шлунка зашивають через всі шари безперервним кетгутовим обшиванням або занурювальним або кушнірським швом. Другий ряд швів - сіро-серозні вузлові.

Спосіб Вільманс. Антральному частини шлунка на відстані 4-5 см від воротаря перехоплюють затискачем. Розсікають серозно-м`язову оболонку нижче затиску до СО. На СО кукси накладають затиск і сероено-м`язовий шар кукси отсепаровивают від СО до воротаря, де СО легатурой перев`язують і відсікають вище останньої. Над куксою СО П-подібними швами вшивають наглухо антральним серозно-м`язову трубку.

Спосіб Кекало. Є модифікацією методики Вільманс, відрізняється способом ушивання серозно-м`язової трубки. Після видалення СО розсікають серозно-м`язовий конус по обидва кривизна і вкорочують передній клапоть наполовину. Вище кукси СО накладають вузлові серозно-м`язові шви і вкривають її. Другий ряд швів фіксує край переднього клаптя до заднього. Потім задній клапоть загортають направо, прикриваючи другий ряд швів, і підшивають до серозної оболонці переднього клаптя.


Техніка операції Гофмейстера-Фінстерера. Після мобілізації шлунка за вищеописаною методикою перетискають його твердим затискачем у воротаря, перасекают ДПК і зашивають по одному з описаних методів. Якщо для прошивання кукси ДПК і шлунка застосовується апарат укл-60, кукса ДПК занурюється в кисетний шов, а кукса шлунка вшиваються сіро-серозними швами від малої кривизни до початку запланованого анастомозу. Поперечну ОК підтягують догори. На рівні лівого краю хребта відшукують петлю тонкої юшки у дванадцятипалої-худого вигину. Відступивши 10 см від неї, через межсосудістий ділянку брижі петлю тонкої кишки беруть на нитку-держалку.

Брижі поперечної ОК розсікають в безсудинного місці і через розріз проводять взяту на держалку петлю тонкої кишки. Петлю тонкої кишки на відстані 4-10 см від дванадцятипалої-худого вигину підшивають до задньої стінки шлунка від малої кривизни у напрямку до великої кривизни і донизу протягом 8 см сіро-серозними вузловими швами призводить кінцем до малої кривизни, що відводить - до великої. Петлю кишки підшивають таким чином, щоб вона була кілька повернута навколо довгої осі. Перший шов з боку малої кривизни шлунка проходить через середину відстані між вільним і брижєєчним краями кишки. Наступні шви поступово переходять на вільний край кишки. Цей шов повинен збігатися з серединою анастомозу. Наступні шви переходять на протилежну сторону кишки.

Останній шов розташовується на середині кишки. Відступивши 0,5-0,8 см від накладених сіро-серозних швів, відсікають шлунок, а якщо шлунок був резецированной за допомогою апарату укл-60, відсікають шов з танталовими дужками, а вибухає СО зрізають. Відступивши 0,5-0,6 см від сіро-серозних швів, розсікають бічну стінку тонкої кишки протягом 7 см. На задню губу анастомозу через всі шари загальних стінок накладають безперервний шов взахлестку.

Передню губу анастомозу зшивають кетгутовой ниткою, виколоти зсередини назовні після останнього обвівним шва задньої губи, безперервним занурювальним швом Коннелі або кушнірським швом. Початкову і кінцеву кетгутовие нитки анастомозу зав`язують. На передню губу анастомозу накладають вузлові сіро-серозні шви, а в кутку верхньої частини шлунка і кишки - полукісетний шов, захоплюючий стінку шлунка і кишки з боку приводить коліна. При цьому частина кукси шлунка, що розташовується над анастомозом, інвагініруется всередину.

Це так званий впроваджує шов Гофмейстера. Finsterer (1918) замість цього шва накладав два-три вузлових шва, захоплюючи передню і задню стінки шлунка і двома стежками кишку, і переховував таким чином місце стику шва анастомозу і малої кривизни. На додаток до цього Kapeller (1919) запропонував накладати підвішують шви. При цьому приводить петлю тонкої кишки декількома полукісетнимі сіро-серозними швами підшивають до культі у напрямку до малої кривизни, створюючи шпору і зменшуючи просвіт приводить кишки.

Завдяки утворенню шпори і звуження приводить петлі створюються сприятливі умови для просування хімусу в відводить коліно. У шлунково-кишкового кута відводить петлі додатково накладають два-три зміцнюють П-образних шва. Культ шлунка фіксують до країв розрізу брижі поперечної ОК навколо ГЕА, відступивши від останнього 1-1,5 см, сіро-серозними вузловими швами на відстані 2 см один від іншого.


При способі Райхеля-Поліа з`єднують весь просвіт шлунка з просвітом ТК. Анастомоз накладають позадіободочний на короткій петлі. Wilms (1911) накладав анастомоз з нижньої, неушітих частиною кукси шлунка аналогічно методиці Гаккера-Ейзельсберга, але проводив кишку позадіободочний і фіксував її у вікні брижі поперечної ОК. Після накладення анастомозу між худою кишкою і нижньої третю кукси остання відходить вліво і вгору. При способі Вільмса це створює перегин кишки з розвитком застою в призводить зашморгу.

При способі Кронляйна так само, як і при способі Райхеля-Сповнена, накладають ГЕА на весь просвіт шлунка, але кишку проводять попереду поперечної ОК. Для поліпшення евакуації вмісту ДПК Balfour (1927) доповнив методику Кронляйна накладенням брауновского анастомозу між приводить і відводить петлями.

С.І. Спасокукоцький (1925) запропонував фіксувати вільну верхню частину шлункового шва декількома вузловими швами до залишків малого сальника і до капсулі ПЖ. Для зменшення закидання вмісту кукси шлунка в приводить петлю її підшивають у малоїкривизни, а відводять петлю - у великий.

А. В. Мельников (1941) на додаток до резекції по Райхель-Сповнена виробляв інвагінацію малоїкривизни, яку частково звужує ГЕА, накладений з усім просвітом шлунка. При такій методиці місце стику чотирьох швів стає більш захищеним. Moynihon (1923) запропонував накладати впередіободочний антіперістальтіческіе анастомоз. Шлунок при цьому перетинають перпендикулярно поздовжньої осі і анастомозируют весь його просвіт.

Roux (1909) запропонував накладати У-подібний анастомоз. Петлю кишки перетинають і з`єднують зі шлунком, а проксимальную частина кишки вшивають в бік відводить кишки. В подальшому були запропоновані різні варіанти У-анастомозу, що відрізняються способом з`єднання шлунка і кишки.

Neuter (1927) запропонував накласти горизонтально розташований ізоперістальтіческім ГЕА по великій кривизні. Moise і Harvey (1925) запропонували при накладенні анастомозу поперечно розсікати кишку на половину її окружності.

Резекція кардіальної частини шлунка. Зазвичай виконують при наявності в ній виразки. Основні етапи резекції: 1) мобілізація великої кривизни шлунка-2) мобілізація малоїкривизни шлунка з перев`язкою лівої шлункової артеріі- 3) мобілізація ДПК по Кохеру- 4) резекція проксимальної половини шлунка-5) накладення ПЖА.

При цій операції мобілізують ліву частку печінки шляхом розсічення трикутної зв`язки, а потім відтісняють її вправо. Мобілізацію шлунка починають з перетину ЖОС в безсудинного ділянці на рівні злиття правої шлунково-сальникової артерії і продовжують від низу до верху, від тіла шлунка до стравоходу. На ЖОС, а потім на шлунково-селезінкова зв`язку з короткими шлунковими судинами накладають затискачі і перетинають їх.

На закінчення розсікають стравохідно-діафрагмальну зв`язку, а потім малий сальник. Із шлунково-підшлункової зв`язки виділяють ліві шлункові артерію і вену, перев`язують і перетинають їх. На стравохід накладають затискачі Федорова і проксимальну половину шлунка резецируют. Накладають другий ряд серозних вузлових швів, залишаючи неушітих ділянку у великої кривизни для анастомозу. Культ шлунка підводять під стравохід. ПЖА накладають з боку великої кривизни по одній з методик, що забезпечують по можливості відновлення замикаючої функції кардіальної частини шлунка.

Втрачену замикальних функції кардіальної частини шлунка замінюють створенням клапанного механізму в ПЖА, використанням тонко-товстокишкової вставки, пластичної трансформацією шлунка (Г.П. Шерех і співавт., 2000).

Для попередження рефлюксу черевну частину стравоходу завадять в під-слизовий шар задньої стінки кукси шлунка. Над стравоходом вшивають стінку шлунка.

Кишкова пластика при резекції шлунка. З метою запобігання демпінг-синдрому, що виникає після резекції шлунка по Більрот-II, були запропоновані різні варіанти тонко і толстокишечной пластики, які спрямовані на включення в травлення ДПК, уповільнення випорожнення кукси шлунка і збільшення ємності останньої. Пластичне заміщення віддаленої дистальної частини шлунка відрізком ТК вперше запропонував і розробив в експерименті П.А. Купріянов (1924).

У клінічних умовах ця операція була вперше виконана Є.І. Захаровим (1938). Техніка її полягає в наступному. Після мобілізації шлунка розсікають безсудинного частина брижі поперечної ОК, в отвір вводять початкову петлю тонкої кишки довжиною 20 см і укладають ізоперістальтіческім по відношенню до шлунка. За наміченої для резекції лінії шлунок перетинають між клемами, що видаляється частина відвертають вправо. Верхню половину просвіту кукси шлунка з боку малої кривизни зашивають дворядним швом.

Брижі наміченої для вставки петлі кишки розсікають у напрямку до кореня і мобілізують настільки, щоб можна було підвести початкову частину трансплантата до культі шлунка без натягу. Кишкову петлю розсікають в поперечному напрямку. Початковий кінець утвореного трансплантата зашивають, занурюють в кісетний шов і підшивають до верхньої частини кукси шлунка. Між незашітой частиною кукси шлунка і підведеної кишкою дворядними швами накладають анастомоз за типом кінець у бік. Перетинають ДПК і видаляють частину шлунка. Потім перетинають відводять петлю тонкої кишки і відвідний кінець трансплантата вшивають в куксу ДПК за типом кінець у кінець.

Прохідність кишечника відновлюють шляхом зшивання тонкої кишки по типу кінець в кінець. Зшиту петлю тонкої кишки переміщують через щілину в брижі поперечної ОК в вільну черевну порожнину. Брижі трансплантата справа і зліва зшивають із залишками ЖОС і фіксують до країв розрізу брижі поперечної ОК. Існує багато варіантів гастроеюнопластікі після резекції шлунка. В усіх цих випадках гастроеюнопластікі трансплантат розташовується ізоперістальтіческім. Для уповільнення опорожняемості кукси шлунка і створення умов для її порційного спорожнення запропонована антіперістальтіческіе тонкокишечная пластика.


Григорян Р.А.