Проривна виразка. Лікування

Обсяг лікувально-діагностичної допомоги на догоспітальному етапі

Найважливіше завдання лікаря, який запідозрив прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, - організація швидкій госпіталізації хворого в хірургічне відділення.

При важкому стані пацієнта і ознаках шоку проводять інфузійну терапію, застосовують судинозвужувальні препарати, здійснюють інгаляцію кисню.

Не рекомендується введення наркотичних анальгетиків, які можуть «затушувати» клінічні прояви захворювання і дезорієнтувати хірурга стаціонару.

Показання до хірургічного втручання

Діагноз проривної гастродуоденальної виразки служить абсолютним показанням до невідкладної операції. Це відноситься і до прикритої перфорації.

консервативне лікування

Консервативне лікування здійснюють у тих вкрай рідкісних випадках, коли пацієнт категорично відмовляється від операції. Лікування за методом Тейлора полягає в наступному. Під місцевою анестезією 1% розчином тетракаїну (дикаїну) в шлунок вводять товстий зонд, через який його звільняють від вмісту. Після видалення товстого зонда трансназально проводять тонкий шлунковий зонд і підключають його до апарату для постійної аспірації, яку здійснюють на протязі декількох діб. Хворому надають положення Фаулера. Кладуть міхур з льодом на живіт. Проводять корекцію водно-електролітного балансу, повноцінне парентеральне харчування, дезінтоксикаційну терапію і призначають масивні дози антибіотиків протягом 7-10 діб. Перед видаленням зонда по ньому вводять водорозчинний контраст і за допомогою рентгенологічного дослідження переконуються у відсутності його затікання за контури шлунка або дванадцятипалої кишки. Тим часом навіть у випадку відмежування зони перфорації гастродуоденальної виразки ймовірність формування локальних гнійників черевної порожнини дуже велика. Саме тому цей метод може бути рекомендований лише в самих крайніх випадках, так як при його неефективності буде втрачено час, сприятливий для оперативного втручання, і хворий буде приречений, незважаючи на своє запізніле згоду на операцію.

хірургічне лікування

передопераційна підготовка

Перед хірургічним втручанням хворому в обов`язковому порядку вводять зонд в шлунок і аспирируют його вміст. Катетерізіруют сечовий міхур. Проводять гігієнічну підготовку операційного поля. У разі важкого стану хворого, зумовленого розлитим гнійним перитонітом, спільно з анестезіологом призначають і проводять протягом 1-2 ч інтенсивну інфузійну терапію.

знеболювання

Операцію проводять під комбінованим ендотрахеальним наркозом. Можливе використання епідуральної анестезії після корекції гіповолемії. У виняткових випадках ушивання перфоративного отвору здійснюють під місцевим знеболенням.

доступ

Використовують верхнесредінную лапаротомию. У разі прикритою проривної виразки при помилково проведеному розрізі в правої клубової області в цю рану вводять великий тампон для осушення черевної порожнини на весь період операції і виконують верхнесредінную лапаротомию. Серединну рану передньої черевної стінки зашивають на заключному етапі втручання в першу чергу.

Особливості хірургічного втручання

Як під час інтраопераційної ревізії черевної порожнини можна виявити перфорацію шлунка або дванадцятипалої кишки? Досить часто відразу після розтину очеревини з рани з характерним шипінням виходить невелика кількість повітря. Рідина в черевній порожнині зазвичай жовто-зеленого кольору, каламутна, з домішками слизу, в ній можуть бути шматочки їжі. Ексудат евакуюють отсосом, крошковідние харчові маси прибирають тампонами. Якщо перфорація відразу не помітна, необхідно відтягнути шлунок вліво, після чого на достатньому протязі стають видні воротар і дванадцятипала кишка. При цьому на гіперемійованою передній стінці шлунка або дванадцятипалої кишки вдається виявити белесоватий інфільтрованою ділянку діаметром 1-3 см, з отвором круглої або овальної форми посередині, з чіткими, як би штампованими краями діаметром найчастіше близько 5 мм.

Значно важче виявити перфорацію, якщо виразка розташована низько, на дванадцятипалій кишці, або, навпаки, високо, на малій кривизні або на задній стінці шлунка. Непросто орієнтуватися, коли хірург зустрічається з різко вираженим перигастрита, перидуоденита і великим спайковимпроцесом. У таких випадках виявлення місця прориву сприяє методичність і черговість обстеження.

По-перше, необхідно ретельно пропальпувати важкі для огляду області, просуваючись по малій кривизні від кардіального відділу до низхідній гілки дванадцятипалої кишки. Пальпувати слід не тільки малу кривизну шлунка, а й обидві його стінки, намагаючись укласти їх між великим і вказівним пальцями. Область виразки визначається у вигляді щільної, ригидной інфільтрації шлунково-кишкової стінки.

По-друге, після того як хірург знайшов інфільтрат, але не побачив проривної отвори, слід захопити цю область пальцями і спробувати обережно видавити ними вміст шлунка або дванадцятипалої кишки. При цьому може виділитися лише одна крапля вмісту. Виявивши запальні зміни і крепитацию в області заочеревинного простору, необхідно мобілізувати дванадцятипалу кишку по Кохеру, щоб оглянути її задню стінку.

По-третє, в пошуках місця прориву необхідно враховувати напрямок, звідки надходить випіт. Так, якщо він надходить з сальникового отвору (отвори Винслоу), прорив слід шукати на задній стінці шлунка, доступ до якої відкривається після широкого розтину шлунково-ободової зв`язки. Кожен оперує хірург не повинен забувати, що можна зіткнутися з випадками, коли одномоментно перфорируют дві виразки: на передній і задній стінках шлунка.

У пізні терміни з моменту перфорації масивні накладення фібрину і скупчення гнійного ексудату виявляють в самих різних місцях. У таких випадках систематично оглядають і сануючих все відділи черевної порожнини. Для цього отсосом евакуюють ексудат, по можливості видаляють накладення фібрину (пінцетом і вологим тупфером), повторно промивають різні її відділи розчинами антисептиків. В обов`язковому порядку ці маніпуляції необхідно провести в подпечёночном, праве й ліве поддіафрагмальних просторах, бічних каналах, порожнини малого таза. Після евакуації гною і первинного промивання цих областей доцільно ввести в них тампони на період втручання, спрямованого на ліквідацію основного патологічного процесу. Після його виконання завершують санацію черевної порожнини. Видаляють тампони, введені на першому етапі операції, і повторно обробляють все уражені її відділи. Залишення гною і пухких фібрінових накладень може привести до формування абсцесів або збереженню і прогресуванню перитоніту. У разі необхідності здійснюють дренування черевної порожнини. Як правило, в шлунку залишають зонд, проведений через ніздрю. У деяких ситуаціях раціональна установка двох зондів: для харчування - в худу кишку, для декомпресії - в шлунок.

Якщо хірург в силу «занедбаності» процесу не може повноцінно санувати черевну порожнину під час первинного хірургічного втручання, він повинен планувати проведення повторної санаційної операції (програмована релапаротомія через 24-48 год).

Після виявлення перфорації хірург повинен вирішити, виробляти чи резекцію шлунка, вшити чи проривної отвір або посікти виразку з подальшою пилоропластикой і ваготомії.

Вибір методу оперативного втручання і його технічні особливості

Вид і обсяг допомоги визначають строго індивідуально в залежності від характеру виразки, часу, що пройшов з моменту перфорації, вираженості перитоніту, віку пацієнта, характеру і тяжкості супутньої патології, технічних можливостей оперує бригади. розрізняють паліативні операції (Ушивання проривної виразки) і радикальні (Резекцію шлунка, висічення виразки з ваготомией і ін.). Вибираючи спосіб хірургічного втручання, слід мати на увазі, що головна мета операції полягає в порятунку життя хворого. Саме тому більшості пацієнтів показано ушивання перфоративної виразки. Ця операція під силу будь-якому хірургу, в крайньому випадку її можна виконати під місцевою анестезією.

Ушивання перфоративної виразки показано при розлитому перитоніті (зазвичай при давності прориву більше 6 ч), високого ступеня операційного ризику (важкі супутні захворювання, старечий вік), у молодих хворих зі свіжою виразкою без візуальних ознак хронічного процесу і виразкового анамнезу, в разі перфорації стресових симптоматичних виразок.

«Юнацькі» виразки після їх ушивання і противоязвенного медикаментозного лікування схильні до загоєнню і безрецидивної протягом в 90% спостережень. Визначаючи обсяг операції при перфорації виразки шлунка, слід враховувати, що вони, особливо у літніх пацієнтів, можуть бути малігнізуватися. Саме тому, по можливості, бажано виконання резекції шлунка. Якщо це неможливо, необхідно взяти біопсію.

Перфорацію в стінці шлунка закривають двома рядами вузлових серозно-м`язових швів. Кожен з них накладають в поздовжньому до осі шлунка (кишки) напрямку. Перфорацію при цьому вшивають в поперечному напрямку, що дозволяє уникнути звуження просвіту органу (рис. 51-3а-б).



Мал. 51-3. Ушивання проривної виразки накладенням ряду швів в поперечному до осі шлунка (кишки) напрямку: а - перший ряд швов- б - другий ряд швов- в - додаткова перитонизация місця ушитой перфорації підшиванням пасма великого сальника.

Проривні виразки пілородуоденальної зони переважно зашивати однорядним синтетичним швом без захоплення слизової в поперечному напрямку, щоб не викликати звуження просвіту. Якщо стінки виразки в окружності перфорації нерухомі і пухкі, а накладені шви при зав`язуванні починають прорізатися, можна підкріпити їх підшиванням пасма сальника або шлунково-ободової зв`язки (рис. 51-3в).

Іноді при прорізуванні швів використовують метод Полікарпова, який запропонував не стягувати краю виразки швами, а вільно тампонувати проривної виразку пасмом сальника на ніжці. Цю пасмо за допомогою довгої нитки вводять всередину просвіту шлунка через перфорацію, а потім фіксують цієї ж ниткою, яка виведена крізь стінку шлунка назад на серозну поверхню. При зав`язуванні кінців нитки сальник щільно тампонирует отвір. Після цього в окружності виразки і кілька відступивши від неї сальник додатково фіксують зовні окремими швами (рис. 51-4).



Мал. 51-4. Ушивання проривної виразки по Полікарпову: а, б - тампонада перфорації пасмом великого сальніка- в - фіксація сальника в окружності виразки окремими швами призводить до герметизації ушитой виразки.
Заочеревинні перфорації виявляють за наявністю в парадуоденальной клітковині повітря і просочування жовчю. Для ушивання такої виразки необхідна попередня мобілізація дванадцятипалої кишки по Кохера. Після ушивання проривної виразки клітковину дренують через люмботомію.

Якщо прорив виразки у ослабленого хворого виникло на тлі стенозу воротаря, ушивання проривної отвори необхідно доповнювати заднім гастроентероанастомоз. Як показав багаторічний досвід, при цьому необхідно також виконувати ваготомию. З цього видно, що подібне втручання не можна вважати оптимальним, в таких ситуаціях краще зробити висічення виразки з пилоропластикой.

Заключним етапом операції з приводу проривної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки повинен бути ретельний туалет черевної порожнини. Чим ретельніше було проведено видалення залишків шлунково-дуоденального вмісту і ексудату, тим легше протікає післяопераційний період і менше можливостей для освіти гнійників в черевній порожнині. Якщо до моменту операції в черевній порожнині була присутня велика кількість вмісту, то, незважаючи на ретельний туалет, черевну порожнину доцільно дренувати.

Ендовідеохірургіческім (лапароскопічне) ушивання перфоративної виразки можливо при відповідних оснащенні та кваліфікації лікарів. Виявлення розлитого перитоніту, запального інфільтрату або ознак внутрішньочеревної абсцесу служить показанням для переходу на лапаротомію.

резекція шлунка показана у випадках хронічних, каллёзних шлункових виразок (тим більше якщо запідозрена їх малігнізація), а також при декомпенсованому ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ стенозі.
Ця операція можлива за таких умов:

• відсутності розлитого фібринозно-гнійного перитоніту, який розвивається через 6-12 годин після прориву;
• віці хворого менш 60-65 років і відсутності важких супутніх захворювань;
• достатньої кваліфікації хірурга і наявності умов для проведення цієї технічно складної операції.

Резекцію проводять, як правило, за методом Більрот-II в модифікації Гофмейстера-Фінстерера (рис. 51-5), а в особливо сприятливих умовах - за методом Більрот-I. При низьких дуоденальних виразках, технічні труднощі обробки дуоденальної кукси доцільно виконання анастомозу по Ру (рис. 51-6).

Мал. 51-5. Резекція шлунка за методом Більрот-II в модифікації Гофмейстера-Фінстерера.
Кукса дванадцятипалої кишки ушита кісетним швом. Накладається анастомоз між культёй шлунка і петлею худої кишки, проведеної позаду поперечної ободової кишки через «вікно» в брижі ободової кишки.



Мал. 51-6. Резекція шлунка по Ру: призводить кишка (А) анастомозірованной «кінець в бік» з відвідної від кукси шлунка кишкою (Б).
Безперешкодна евакуація вмісту дванадцятипалої кишки дозволяє уникнути неспроможності її кукси. Техніка резекції шлунка детально викладена в спеціальних інструкціях і монографіях. Переважно накладати гастроентероанастомоз однорядним серозно-м`язовим внутріузелковим швом для гарного зіставлення і регенерації тканин. Це дозволяє уникнути розвитку анастомозита.

Висічення проривної виразки з пилоропластикой і ваготомией виконують при перфоративного виразці передньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки без значного запального інфільтрату. Операцію проводять в тих же умовах, що і резекцію шлунка.

Оперативне втручання полягає в наступному. На краю виразки дванадцятипалої кишки накладають 2 держалкі так, щоб ними можна було розтягнути кишку в поперечному напрямку. Виразку січуть в межах здорових тканин разом з воротарем у вигляді ромба, довжині якого спрямований по осі шлунка і дванадцятипалої кишки (рис. 51-7а). Потягуючи за держалкі, дефект в дванадцятипалій кишці вшивають в поперечному напрямку одно- або двоповерховим швом, проводячи, таким чином, пилоропластика по Гейнеке-Микуличі (рис. 51-76). При поєднанні перфорації із стенозом вихідного відділу шлунка найбільш адекватне дренування забезпечує пілоропластика по Фіннею.

Мал. 51-7. Пілоропластика по Гейнеке-Микуличі: а - висічення проривної виразки елекроножом- б - ушивання дефекту в стінці органу окремими швами в поперечному напрямку.

Після санації черевної порожнини виконують ваготомию. В умовах екстреної операції перевагу віддають самому технічно простий метод - стовбурової ваготомії (рис. 51-8). При поєднанні перфорації з кровотечею більш надійний засіб - видалення виразки, яка кровоточить шляхом виконання резекції шлунка.



Мал. 51-8. Стовбурові ваготомія: а - мобілізація абдомінального відділу стравоходу після розтину стравохідно-діафрагмальної связкі- б - передній (лівий) блукаючий нерв пересічений, правий виведений з клітковини позаду стравоходу.

При поєднанні перфорації з кровотечею більш надійний засіб - видалення виразки, яка кровоточить шляхом виконання резекції шлунка.

Пілороантрумектомія зі стовбурової ваготомії показана хворим дуоденостазом (різко розширена і атонічная дванадцятипала кишка) або в разі поєднаної форми виразкової хвороби, коли виявляють перфорацію виразки дванадцятипалої кишки і хронічну виразку шлунка.

Селективна проксимальна ваготомія з ушиванням перфоративної виразки може бути виконана у хворих молодого і середнього віку при відсутності перитоніту і грубої рубцевої деформації воротаря і дванадцятипалої кишки. Цю операцію обмежено використовують в екстреної хірургії.

післяопераційний період

Досвід багатьох хірургів переконливо показує переваги активного ведення хворих після операції. Воно включає швидку активізацію хворого, дихальну і лікувальну гімнастику і раннє повноцінне харчування, що попереджає розвиток ускладнень і прискорює процеси регенерації.

Після ушивання перфоративної гастродуоденальної виразки необхідно домогтися максимально швидкої її репарації. Саме тому в післяопераційному періоді необхідно використовувати противиразкові препарати. Застосовують інгібітори секреції соляної кислоти (інгібітори Н⁺-, До⁺-АТФази, блокатори Н₂-рецепторів, М-холіноблокатори, простагландини), антациди для нейтралізації соляної кислоти, засоби, що сприяють утворенню захисної плівки над виразкою і регенерації її поверхні, антихелікобактерну кошти.

З післяопераційних ускладнень на першому місці за частотою виникнення знаходиться бронхопневмонія, на другому - гнійні ускладнення, на третьому - порушення евакуації їжі зі шлунка.

Піддіафрагмальний, подпечёночний, міжкишковий і дугласова простору абсцеси - ускладнення, часто пов`язані з недостатньо ретельно туалетом черевної порожнини під час операції і неефективним дренуванням цих зон. Необхідно звертати увагу на появу болю в животі, завзятий парез шлунково-кишкового тракту і контролювати характер температурної кривої, частоту пульсу, зрушення в лейкоцитарній формулі.

Перитоніт, що виник в післяопераційному періоді, обумовлений, як правило, неспроможністю швів після ушивання проривної виразки або резекції шлунка і вимагає термінової повторної операції. Необхідно відзначити, що хоча неспроможність швів і супроводжується повторним виходженням газу в вільну черевну порожнину, виявлення його при рентгенологічному дослідженні на цьому етапі втрачає своє значення, так як після лапаротомії повітря виявляється в черевній порожнині протягом більше 10 діб.

Для діагностики неспроможності швів хворому необхідно прийняти водорозчинний контраст в кількості 1-2 ковтків. Виходження його за межі шлунково-кишкового тракту свідчить про неспроможність швів в місці ушивання гастродуоденальної виразки або гастроентероанастомоза.

Неспроможність швів кукси дванадцятипалої кишки констатувати таким шляхом неможливо, так як при резекції за методом Гофмейстера-Фінстерера контрастну речовину з шлунка не потрапляє в куксу дванадцятипалої кишки. У таких випадках на неспроможність швів кукси дванадцятипалої кишки вказують різкий больовий синдром, перитоніт і зростання кількості випадків вільного газу при повторному дослідженні через 40-60 хв.

Порушення евакуації зі шлунка в післяопераційному періоді проявляється зригування і блювотою. Воно може бути обумовлено функціональним станом шлунково-кишкового тракту або має механічну природу. З діагностичною і лікувальною метою в цих випадках показані введення тонкого зонда в шлунок і евакуація його вмісту. Одночасно ведуть активну боротьбу з післяопераційним парезом кишечника. Хворий повинен знаходитися на парентеральномухарчуванні, отримувати достатню кількість рідини, білків і електролітів.

Якщо після проведеного протягом 5-7 діб консервативного лікування, незважаючи на ліквідацію парезу кишечника, явища застою в шлунку не зменшуються, необхідно виконати гастроскопію для виключення механічної перешкоди і вирішувати питання про повторну операцію.

Причиною механічних порушень евакуації після ушивання проривної виразки може бути звуження області воротаря в зв`язку з технічними помилками проведення оперативного втручання, а також з різко вираженим перигастрита і перидуоденита. Після резекції шлунка порушення евакуації можуть бути пов`язані з рубцюванням анастомозу або брижі поперечної ободової кишки, розвитком синдрому приводить петлі, неправильною фіксацією кукси шлунка в «вікні» брижі поперечної ободової кишки. При стійкому шлунковому стазе необхідно повторне хірургічне втручання.

прогноз

Основні причини летальності при проривної гастродуоденальних виразках - перитоніт, післяопераційна пневмонія і важкі супутні захворювання. Несприятливі наслідки найчастіше бувають наслідками пізнього звернення хворого за медичною допомогою і несвоєчасну діагностику. За останні роки в більшості лікувальних установ летальність при хірургічному лікуванні проривної виразок шлунка і дванадцятипалої кишки знизилася і становить близько 10%, в старечому віці досягає 40%. Віддалені результати залежать не тільки від виду операції, але і від правильності післяопераційних лікувальних заходів.

Через рік після ушивання виразки, незважаючи на проведене лікування, рецидиви виразкової хвороби відзначають у 27% пацієнтів (Гостищев В.К. та ін., 2005). Цей факт вказує на доцільність виконання первинних радикальних хірургічних втручань при відсутності протипоказань. У молодих людей без виразкового анамнезу можна домогтися повного одужання шляхом проведення паліативної операції з подальшим комплексним медикаментозним лікуванням.

А.І. Кирієнко, А.А. Матюшенко