Черевно-анальна резекція прямої кишки з низведення оболочной

Відео: Лапароскопічна резекція прямої кишки з формуванням J-образного резервуара з приводу раку

При виконанні черевно-анальної резекції ключовими етапами є: перев`язка судин, мобілізація і підготовка ободової кишки для зведення, формування колоанального анастомозу, дренування порожнини таза. Після перетину і перев`язки магістральних судин дуже важливим є адекватне расправление брижі для зведення (рис. 108).


Існує кілька варіантів судинного малюнка брижі сигмовидної кишки, основними з них є крупно, середньо-і мелкопетлістой типи. Найбільш часто зустрічається крупнопетлістий тип з добре вираженим крайовим посудиною за рахунок лівої ободової артерії (рис. 109). Магістральні судини перетинаються і перев`язуються нижче відходження лівої ободової артерії. Після перетину сигмовидної артерій, а також безсудинних ділянок сигмовиднакишка добре розправляється.


Якщо перша сигмовидна артерія відходить від нижньої брижової артерії великим стволом (среднепетлістий тип), то постачання сигмовидної кишки кров`ю забезпечується за рахунок лівої і сигмовидної артерій (рис. 110). Тому дуже важливо зберегти анастомоз між ними. Якщо кожна сигмовидна артерія відходить самостійно від нижньої брижової артерії (мелкопетлістой тип), то зберегти повноцінний крайової посудину складно, тому потрібні певні навички, щоб розправити брижу сигмоподібної кишки (рис. 111).



Для визначення надійності кровопостачання крайової посудину розтинають в останню чергу між накладеними двома зажимами. Після розтину судин проксимальний зажим розслабляється і при хорошому кровопостачанні з`являється пульсуючий струмінь артеріальної крові. У такій ситуації життєздатність кишки в нових для неї умовах не викликає сумніву. Далі ділянку кишки дистальніше перев`язаного судини звільняється від брижі і жирових підвісків протягом 3-4 см, прошивається зшивачів і перетинається, кукси занурюються в кісетние шви.

Довжина сегмента кишки буде достатньою для зведення, якщо її кінець доходить до середини стегнового трикутника (рис. 112). Мобілізація прямої кишки з пухлиною проводиться до анального каналу за описаною вище методикою. Кишка нижче пухлини перев`язується лігатурою. З боку промежини просвіт кишки нижче лігатури і анальний канал промиваються антисептичним розчином (рис. 113). Робиться невелика дівульсіі анального жому та вводиться анорасшірітель так, щоб була видна зубчаста лінія (рис. 114).




Вище аноректальної лінії на 1-1,5 см розтинають слизова і м`язова оболонки прямої кишки по периметру, проксимальний її край захоплюється зажимами Більрот (рис. 115). Виробляється виділення кишки до проникнення в порожнину таза і з`єднання з абдомінальної бригадою хірургів. Виділена кишка з пухлиною видаляється через черевну порожнину. В результаті порожнину таза стає доступною для здійснення ретельного гемостазу і промивання її антисептичними розчинами. Встановлення дренажів проводиться наступним чином.


З боку промежини хірург робить додаткові розрізи шкіри і підшкірної клітковини (1-1,5 см) зліва ззаду на відстані 3-4 см від анального каналу і праворуч спереду від нього на такій же відстані. Через ці розрізи з боку черевної порожнини по черзі проводяться дренажні трубки, через які в післяопераційному періоді 2-3 рази на добу промивається порожнину таза антисептичними розчинами. Далі трансанально накладається 8-10 окремих провізорних швів по периметру залишився ділянки прямої кишки (рис. 116).


Підготовлений сегмент кишки зводиться в анальний канал і укладається так, щоб її брижа була повернута дорзально без перекручення і натягу. Дренажі укладаються спереду і ззаду від зведеної кишки, яка повинна лежати вільно з утворенням невеликої петлі на рівні промонторіума. Цей момент операції дуже важливий, так як положення зведеної кишки відіграє важливу роль у відновленні контіненціі. При натягнутою кишці компенсаторно-пристосувальні реакції наступають значно пізніше, ніж при вільно лежить. У той же час, якщо залишений довгий сегмент, утворюються додаткові петлі в порожнині тазу, які призводять до стійких закрепів. Після зведення кишки ретельно відновлюється цілісність тазової очеревини. Передня черевна стінка пошарово вшиваються наглухо.

Велике значення для функції запирательного апарату має спосіб створення співустя між низведенной кишкою і анальним каналом. Формування анастомозу можливо виконати двома способами. Так званий «безшовний» анастомоз виконується вимушено у хворих з неразрешившейся толстокишечной непрохідністю, перифокальним запаленням, анемією. У цій ситуації зведеної кишки фіксується до верхнього краю анального каналу 4-6 вузловими швами, і залишається надлишок довжиною 4-5 см (рис. 117), який відсікається при гладкому перебігу післяопераційного періоду, через 12-14 днів. В результаті тривалого перебування зведеної кишки в анальному каналі різко погіршується функція тримання. Для відновлення діяльності замикальних апарату після таких операцій потрібен тривалий час (від 1 до 2 років).


Другий спосіб - формування анастомозу кінець в кінець між низведенной кишкою і анальним каналом більш функціонально вигідний. Для цього з боку промежини розкривається просвіт зведеної кишки. Потім, відступивши від краю на 1 см, через всі шари зовні всередину прошивається кишкова стінка по всьому периметру раніше накладеними на верхній край анального каналу провізорними лигатурами, шви зав`язуються в просвіт кишки. Таким чином формується колоанальний анастомоз кінець в кінець однорядним швом (рис. 118-119). При виконанні даного анастомозу значно швидше відновлюється функція тримання запирательного апарату (3-6 міс.) В порівнянні з «безшовним» (1-2 роки).



Т.С. Одарюк, Г.І. Воробйов, Ю.А. Шелигін