Шов сечоводу

Відео: Неспроможність шва на матці після КС. Гематома параметрия. вторинні шви

Порушення цілісності сечоводу, через походження, можна умовно поділити на навмисні (уретеротомія, резекція сечоводу або сечового міхура, пересадка сечоводу) і випадкові (травмування при проведенні різних оперативних втручань на органах черевної порожнини і малого таза).

Рани сечоводу можуть бути поперечними і поздовжніми. Поздовжні поранення, як показує практика і численні досліди на тваринах, дуже швидко заживають самі. Тому, при можливості, їх зашивати не рекомендують, пояснюючи це тим, що шов, проходячи в поперечному напрямку, неминуче призведе до виразки. У підсумку вийде зяюча або поперечна рана, яка погано заживає і ускладнюється свищами. Все, що потрібно зробити при виявленні поздовжньої рани, - це зміцнити її очеревиною.

Для цього очеревину прикріплюють поздовжньо розташованими швами, захоплюючи в стібок мінімальну кількість покриває сечовід клітковини. При зав`язуванні нитка стягують дуже слабо, тільки до зіткнення країв рани. Призначення таких швів - притримувати нерухомо очеревину, поки вона не прилипне до рани сечоводу. Обов`язковим елементом операції є дренування клетчаточного простору.

Якщо все-таки доводиться ушивать довгі поздовжні розрізи сечоводу, вироблені, наприклад, при уретеротомія, то роблять це окремими вузловими швами (рис. 23.1). Їх накладають в поперечному напрямку з кроком 2-3 мм. У стібок не захоплював слизову оболонку для уникнення подальшої інкрустації швів солями.


Голку вколюють і виколюють, відступивши 1-2 мм від країв рани. Використовують тонку (2 / 0-4 / 0) розсмоктується нитку (полісорб, Біосини, дексон, Максон, Вікрам, PDS) і Атравматичний голку.

Перераховані нитки, розсмоктуючись в процесі біодеградації, запобігають можливість утворення сечових каменів. Втім, слід з обережністю застосовувати Максон і PDS -для їх розсмоктування потрібно досить тривалий термін.

Для прошивання тканин сечовивідної системи найбільш зручною буде голка з гострим кінчиком і тілом, вигнутим на 5/8 довжини окружності з круглим або овальним поперечним перерізом.

Щоб не звузити просвіт сечоводу, шви рекомендується накладати над введенням в сечовід катетером, який необхідно залишити на 6-8 доби.

Поперечні рани майже не відрізняються від повного перерізання сечоводу. Зашити таку рану важко і навряд чи можливо. Безпечніше перерізати цю протоку і потім зайнятися його відновленням. У разі, якщо сечовід перерізаний внизу або на дому серед них шляху від Iinea innominata до сечового міхура, рекомендують робити пересадку кінця сечоводу в міхур. Важливо пам`ятати, що для досягнення позитивного результату такого оперативного втручання слід уникати натягу цієї протоки. Притягувати необхідно міхур до сечоводу, а не навпаки. Більш того, дотримуючись це умова, дивертикул міхура пришити потрібно так, щоб він згодом не міг відійти від fossa iliaca і розтягувати сечовід.

У тих випадках, коли кінець сечоводу в міхур вшити неможливо, кінці доводиться з`єднувати. Головні труднощі при зшиванні кінців сечоводу полягають у тому, що:
- у цієї протоки маленький діаметр і тонкі стінки. Тому при зашивання його кінці крутяться і їх важко утримувати;
- під час зашивання існує небезпека звузити просвіт сечоводу. Умови, необхідні для успішного зашивання:
- дуже важливо ніжне поводження з мочеточником і уникнути його захоплення інструментами;
- невелике число швів, накладених виключно в поздовжньому напрямку, і мінімальна кількість швів, що проникають крізь всі шари цієї протоки. Остання умова запобігає утворенню конгломератів в просвіті сечоводу;
- відсутність будь-якого натягу і, в той же час, досить міцне скріплення, що дозволить утримати кінці до виникнення рубця;
- хороша прохідність сечоводу, відсутність будь-якого звуження його просвіту в місці зшивання;
- найсуворіша антисептика.

Просте зшивання кінців сечоводу вузлуватими швами задовольняє тільки одна умова: шви розташовуються поздовжньо і не дають фістул. Для полегшення фіксації кінців сечоводу при їх зшиванні на центральний і периферичний відрізки накладають П-подібні шви-держалки. Над катетером, введеним в обидва кінці сечоводу, тонкої розсмоктується ниткою на крутий круглої голці по колу сечоводу накладають окремі вузлові шви. Намагаються проводити нитку через адвентіціальние і м`язовий шар (рис. 23.2). Вузли зав`язують зовні таким чином, щоб краї сечоводу тільки стикалися.


Надалі при нормальних розмірах просвіту сечоводу в області шва може виникнути звуження. Прогнозуючи це ускладнення, для зшивання кінців сечоводу «кінець в кінець» необхідно перетинати його не в поперечному, а в косому напрямку під кутом 45 °. Це дає можливість трохи збільшити просвіт сечоводу в місці анастомозу.

Для досягнення аналогічної мети можна накладати шов з впровадженням проксимального кінця сечоводу в дистальний. Крім іншого, такий шов підвищує герметичність з`єднання. Техніка такого шва проста. Кінець дистального відрізка сечоводу розсікають по передній його стінці в поздовжньому напрямку в межах 1 см.

Проксимальний відрізок сечоводу фіксують П-подібними швами, розташовуючи їх на передній і задній стінці на відстані 1-1,2 см від краю.

Щоб не звузити просвіт сечоводу, шви рекомендується накладати над введенням в сечовід катетером, який необхідно залишити на 6-8 доби.

Поперечні рани майже не відрізняються від повного перерізання сечоводу. Зашити таку рану важко і навряд чи можливо. Безпечніше перерізати цю протоку і потім зайнятися його Введення зонда істотно полегшує подальше зашивання. Вільні кінці ниток проводять через бічні стінки дистального відрізка сечоводу зсередини назовні. При цьому не суттєво проколот чи наскрізь верхній (проксимальний) кінець. Більш важливо неодмінно проколоти нижній (дистальний) кінець (рис. 23.3). Шви затягують, впроваджуючи проксимальний кінець сечоводу в дистальний. Зонд дозволяє добре утримувати нерухомо зшиваються тканини, і обходитися без всякого захоплення сечоводу будь-якими інструментами.


Закінчують скріплення кінців сечоводу вузловими швами, поєднуючи вільний край дистального відрізка з адвентициальной оболонкою центрального відрізка. Таких швів потрібно накласти не більше 3-4. Після закінчення зшивання, як і при інших методах, сечовід (якщо це можливо) переводиться в інтралігаментарная стан за допомогою стягування над ним очеревини. Від хорошого укриття цієї плівою залежить швидкість злипання і вдалий результат.

Але цей метод зашивання на нерозширена сечоводі виконати дуже важко, тому що кінці його крутяться, а стінки тонкі, і добре зшити практично неможливо. При самому ретельному накладення швів, внаслідок затягування швами, утворюється потовщення, яке призводить до неминучого звуження в цьому місці.

Одним з кращих прийомів для зшивання кінців сечоводу є спосіб Ван Хука. Він полягає в тому, що нижній кінець сечоводу перев`язується і під лігатурою робиться подовжній отвір, в яке вшивається верхній кінець цієї протоки. При цьому проксимальний кінець втягується в отвір і виходить його занурення в нижній (дистальний). Для цього кінець проксимального відрізка сечоводу прошивають П-подібними швами, що не проколюючи його наскрізь. Вільними кінцями нитки прошивають стінку дистального кінця з боку просвіту (рис. 23.4).


Коли цей шов буде зав`язаний, центральний кінець сечоводу виявиться втягнутим в рану периферичного кінця і вийде анастомоз «кінець в бік». Залишиться тільки обшити краї рани декількома вузловими швами, що не проникаючими наскрізь, і прикріпити одним або двома швами перерізаний кінець нижнього відрізка до зовнішньої поверхні верхнього. Традиційно всі вкривається сусідній очеревиною. Після загоєння виходить невеликий перегин сечоводу в зшитому місці, але звуження при цьому не утворюється.

В даний час сечовивідних-сечоводо анастомози «бік у бік» (рис. 23.5) і «пліч в кінець» (рис. 23.6) застосовуються рідко.

Мал. 23.5 Анастомоз сечоводу «бік у бік»	Мал. 23.6 Анастомоз сечоводу «пліч в кінець»

Ничік А.3.