Сечоводо стенти

Відео: Установка мочеточникового катетер-стента

Внутрішній сечовідний стент зазвичай встановлюють з метою дренування сечі і в якості каркаса при накладенні на нього швів. Стент повинен мати гладку поверхню, бути стійким до дії сечі, не викликати інкрустацію солями, бажано, щоб він був рентгеноконтрастним. Як первинна, так і повторна установка стента не повинна викликати труднощів. Стент не повинен зміщуватися. Силікон виявився найменш схильним до руйнування і інкрустації солями, але він дуже гнучкий, і такий стент важко встановлювати і утримувати в необхідному положенні. Гідрогелевий покриття знижує реакційну здатність стента при тривалому його застосуванні. Виробляється більше 70 видів стентів, всі вони відносно дорогі, особливо якщо порівнювати їх з фірмовими силіконовими стентами.

МЕТОДИКА ІНТРАОПЕРАЦІЙНА УСТАНОВКИ стент

Стент з закрученими кінцями (double pigtail stent)

Довжину стента визначають за допомогою градуйованого мочеточникового катетера, який спочатку проводять в ниркову миску, а потім - в сечовий пузирь- до отриманої довжині додають довжину закручених решт. Більшість J-образних сечовідних стентів має довжину 26-28 см. Хворим невеликого росту може вимагати стент довжиною 22-24 см, рослим хворим - довжиною 30 см. Калібр стента повинен бути таким, щоб він міг легко проходити в сечовід, не розтягуючи його- зазвичай це стенти 7-8F. Стент, забезпечений 4-сантиметрової ниткою-держалкой, легше видаляти цістоскопіческой, коли він не видається в сечовий міхур або коли мігрував в проксимальному напрямку. В якості альтернативи можна надіти петлю з нейлонової нитки на J-подібний стент, який має один закручений кінець, і закріпити її 3-сантиметрової поліетиленовою трубкою в якості якоря для запобігання зсуву і для простоти видалення стента (Dauleh et al., 1995). Магнітні пристрої для видалення стентів не знайшли практичного застосування

Рис.1. Довжину стента визначають за допомогою градуйованого мочеточникового катетера

Відео: Видалення стента, перелом, які стенти не треба використовувати endovet.com

необхідно "прикриття" невеликими дозами антибіотиків. Переконатися в тому, що кінець катетера знаходиться в нирковій балії і в сечовому міхурі, можна за допомогою аспірації та пробного введення фізіологічного розчину. Внутрішньовенне введення индигокармина допомагає визначити, чи знаходиться дистальний кінець стента в сечовому міхурі.
Для установки стента вирізують додатковий отвір на рівні середини або обережно розширюють дренажний отвір затискачем "москіт".

Вирізати отвір не повинно бути занадто великим, так як це може привести до перегинання або перелому стента. У стент вставляють дротяний провідник діаметром 0,9 мм, досить жорсткий, щоб випрямити закручений кінець. Стент просувають в ниркову миску і витягають провідник. Аналогічним чином проводять стент в сечовий міхур. При іншому способі можна використовувати 2 дротяних провідника: один проводять в сечовий міхур і по ньому вводять стент, після чого аналогічним чином за допомогою іншого провідника проводять нирковий кінець. Щоб полегшити раннє видалення стента у хлопчиків, в сечовому міхурі роблять невеликий отвір, захоплюють кінець балонного катетера і прив`язують до нього стент. Рану в стінці сечового міхура вшивають дворядним швом. У дівчаток використовують стент з ниткою-держалкой або прив`язують довгу нитку до катетера, виводять її через уретру і прикріплюють до статевої губі. Вшивають уретеротоміческое отвір і підводять до нього дренажну трубку або, якщо сечовід був пересічений, накладають сечовідний анастомоз.

Якщо стент залишають на тривалий час, періодично перевіряють його стан і прохідність за допомогою рентгенографії та УЗД (стент має характерний вид залізничного полотна) для виключення обструкції, а також проводять посів сечі. У хворих з підвищеним ризиком утворення каменів стенти змінюють кожні 2-3 міс. При видаленні стента не слід тягти його гострими щипцями для біопсії - вони можуть його порвати. Необхідно використовувати спеціальні щипці для захоплення.

Установка прямого стента

Відео: Уретероскопіческое видалення каменя сечоводу

Як прямого стента використовують чисті силіконові трубки (5-10F) або зонди для годування грудних дітей (5-8F). У стінці роблять додаткові отвори, але не дуже великі, щоб не зламати трубку. Силіконові трубки більш податливі, мають більш тонкі стінки, коштують дешевше, ніж J-образні стенти- їх використання особливо виправдано при тонкому сечоводі. Трубку вставляють через невелике уретеротоміческое отвір. Один її кінець проводять в ниркову миску на відведені відстань, інший - в сечовий міхур. Контролюють просування трубки за допомогою затиску, яким легко захоплюють її у місця введення. Стент фіксують до стінки сечоводу. А. Стент можна зафіксувати, прошив його разом зі стінкою сечоводу кетгутовой ниткою 5-0 (якщо його залишають на нетривалий час) або (залишаючи на більш тривалий час) синтетичної розсмоктується ниткою 5-0, яку вільно зав`язують над мочеточником. Б. За іншим способом стінку сечоводу і знаходиться в ньому стента прошивають нерассасивающіеся ниткою 2-0, але кінці нитки виводять на шкіру і зав`язують на гудзику. Стент видаляють через сечовий міхур разом з ниткою, яку зрізають на рівні шкіри.

Стенти для уретероуретеростоміі

Відео: Контактна видалення каменя мочетоніка із застосуванням лазерної енергії

Стент встановлюють при невеликому діаметрі і недостатнє кровопостачання сечоводу. В області анастомозу не повинно бути звуження і натягу швів. Перед завершенням анастомозу підбирають необхідної довжини силіконову трубку, зонд для годування грудних дітей, J-подібний стент з закрученими кінцями або катетер зі спірально закрученим кінцем, які можна вільно ввести в сечовід. Визначають відстань від донорської балії до сечового міхура за допомогою ангіографічної катетера 5F або сечовідного катетера. Якщо в якості стента використовують зонд для годування або силіконову трубку, в них вирізують отвори з проміжками 1 см, і отвір, що досягає рівня балії, маркують за допомогою знімною нитки. Інший кінець залишають такої довжини, щоб стент досягав сечового міхура, і додають ще 3 см (щоб його можна було видалити). Стент проводять в балію донорської нирки і в сечовий міхур. Фіксацію здійснюють, зав`язуючи на одну петлю кетгутовой нитку 5-0, якою прошивають край сечоводу і стінку стента. Завершують анастомоз. Якщо сечовід реципієнта розширено, проводять 2-й стент в ниркову миску і в сечовий міхур за методикою, описаної раніше для встановлення прямого стента і стента з закрученими кінцями.

Альтернативна методика фіксації стента. тент з додатковими отворами проводять до ниркової миски через уретеротоміческое отвір, після чого фіксують у отвори розсмоктується ниткою 4-0, якою прошивають краї рани сечоводу. Стент виводять назовні, проводячи його ретроперитонеально. Якщо установку стента виконують разом з нефростома, як це буває при пластиці балії у дітей, тонку силіконову трубку проводять через сіластіковие балонний катетер 10F з відрізаним кінцем і зміцнюють їх разом нерассасивающіеся ниткою.

Заміна і видалення стента

Стенти необхідно міняти кожні 3-4 міс. У людей, схильних до утворення каменів, їх змінюють значно частіше - через кожні 6-8 тижні. Суть процедури полягає в проведенні дротяного провідника по стенти для його випрямлення. У жінок стент підтягують до зовнішнього отвору уретри, вводять провідник і під рентгеноскопічним контролем просувають його далі, домагаючись випрямлення стента. У чоловіків підведення стента до зовнішнього отвору сечовипускального каналу не знайшло практичного застосування, так як при цьому часто проксимальний відділ стента виявляється в сечовому міхурі. Крім того, при частковій обструкції стента інкрустаціями провідник може вийти через одне з бічних отворів. Переважно провести провідник вздовж стента в ниркову миску, видалити стент, захопивши його щипцями, але так, щоб не витягнути провідник, і потім по провіднику провести новий стент.

У дорослих стент видаляють під місцевою анестезією, ввівши щипці для захоплення через гнучкий цистоскоп. Якщо стент має металевий кінець, його можна видалити наосліп, особливо у жінок, - за допомогою магніту на зонді (Mykulak et al., 1994).

Ускладнення ПІСЛЯ ВСТАНОВЛЕННЯ стент

Дизурия, прискорене сечовипускання, імперативні позиви до сечовипускання, ніктурія - часті скарги, особливо в ранні терміни після установки стента. Ці симптоми можуть бути настільки виражені, що хворий потребує видалення стента. У таких випадках призначають спазмолітики і вижідают- інтенсивність симптомів зазвичай зменшується протягом декількох днів. Хворі часто скаржаться також на біль у боці і животі. Причиною болю в боці іноді буває рефлюкс сечі під час сечовипускання. Але значного підвищення тиску сечі в мисці не відбувається, так як вона витікає через бічні отвори в стенті. Своєчасне попередження хворих про ці ускладнення знизить кількість їх звернень до вас. Переривання сечовипускання може зменшити біль.

Установка стента може привести до виникнення інфекції сечових шляхів. Це ускладнення спостерігається рідше, якщо профілактично призначити антибіотики, особливо у жінок-проте тривале їх застосування небажано, оскільки сприяє появі резистентних мікроорганізмів. Якщо є клінічні показання, кожні півмісяця проводять посів сечі. При позитивному результаті дослідження і відсутності ефекту від антибактеріальної терапії слід за допомогою УЗД виключити обструкцію стента. У разі обструкції стент замінюють і призначають антибіотики з урахуванням чутливості до них мікрофлори.

Важкі ускладнення можуть протікати без скарг. Обструкція стента - часте і серйозне ускладнення, яке зазвичай розвивається на 2-му місяці після його установки. У хворих, схильних до утворення каменів, особливо з єдиною ниркою, слід виробляти планову заміну стента. У решти досить регулярного проведення УЗД нирок і визначення рівня креатиніну в сироватці. Хоча заміна стента кожні 8-12 тижнів, мабуть, є оптимальною, ці терміни слід встановлювати з урахуванням особливостей хворого. Дистальна міграція стента може статися при його неправильного встановлення, різкому перерозгинанні спини хворим або неоптимальною закрученности проксимального кінця J-образного стента (менше 90 ° або більше 270 °).

Проксимальная міграція стента -більш серйозне ускладнення, воно виникає при установці занадто короткого стента, неоптимальною закрученности його дистального кінця або при попаданні проксимального кінця в верхню чашечку нирки. Перелом стента виникає при його перегині під час витягування чи в результаті прокусування біопсійного щипцями. Стент також може зламатися, якщо він занадто довго залишався в сечоводі, а також від впливу яскравого світла або високої температури перед його вживанням. Якщо стент не видаляється без зусиль, не слід продовжувати тягнути його далі. Краще повторити спробу через 24 ч. Іноді підтягування слабким гумовим тяжом дозволяє повільно витягнути кальцинований стент.

Фрагментація стента відбувається, якщо його залишають на кілька місяців. Фрагментований стент підлягає видаленню шляхом цистоскопії, Уретероскопія або черезшкірно. При вираженій інкрустації стента для його видалення може знадобитися інтра- або екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія. Зустрічається також синдром забутого стента, при якому хворі звертаються за допомогою лише після виникнення ускладнень. Час установки стента слід вносити в журнал або комп`ютер і щомісяця переглядати дані.

Коментар М. Столлера (M. Stoller)

При установці стента можуть виникнути труднощі. Сучасні J-образні стенти з закрученими кінцями випускаються з гідрофільним покриттям, відповідними їм за розмірами і жорсткості провідниками, штовхачами і мають зрізані кінці. Вони призначені для ендоскопічної установки. Якщо ендоскопічно не вдається встановити стент, виконують ретроградну пієлографію. Вона дозволяє виявити анатомічні особливості сечоводу, в тому числі J-подібний вигин дистального відділу, викликаний аденомою передміхурової залози, або перегин, при якому може знадобитися попереднє введення гидрофильного провідника з коленчато- зігнутим кінцем для подолання перешкоди. За провідника проводять Ангіографічнийознака катетер, після чого провідник замінюють на більш жорсткий, робочий, для установки J-образного катетера з закрученими кінцями. У складних випадках необхідний рентгеноскопічний контрольних однак при установці стента під час відкритої операції він недоступний.

Якщо передбачається встановити стент під час операції, доцільно до неї отримати зображення верхніх сечових шляхів за допомогою візуалізації методів дослідження. Недіагностованою камінь дистального відділу сечоводу значно ускладнює інтраопераційну установку стента і робить її небезпечною. Вимірювання зростання хворого перед операцією і попереднє визначення розмірів J-образного стента з закрученими кінцями полегшують вибір стента оптимальної довжини під час операції. При установці стента після уретеролітотомію або інших операцій, що супроводжуються тривалим набряком або періуретеральним фіброзом, ідентифікація просвіту сечоводу утруднена. Необхідно переконатися в тому, що провідник або стент не проникли в підслизовий шар. Обережне, нефорсірованних введення стента дозволяє уникнути пошкоджень.

Гладко зрізаний кінець стента зменшує тертя. Пальпація ниркової балії допомагає впевнитися в правильному розташуванні проксимального кінця, а за допомогою внутрішньовенного введення метиленового синього або индигокармина можна встановити, чи знаходиться дистальний кінець в сечовому міхурі. Підштовхування нирки в краніальному напрямку часто призводить до усунення перегину сечоводу. Якщо проксимальний кінець стента не проникнув в миску, а дистальний - в сечовий міхур, відтік сечі може порушитися, аж до обструкції сечоводу. Для підтвердження правильного розташування стента роблять післяопераційний знімок, який охоплює нирку, сечовід і сечовий міхур. Уникнути синдрому забутого стента дозволяє вчасно сповістити хворого.

У більшості хворих відзначаються симптоми, пов`язані з роздратуванням сечових шляхів, і періодична макрогематурия. Роз`яснювальні бесіди з хворими перед операцією допомагають їм перенести ці симптоми, вони рідше звертаються за допомогою. Видалення стента за допомогою гнучкого ендоскопа зменшує дискомфорт для хворого. При звуженнях сечоводу встановлюють жорсткі J-образні стенти з закрученими концамі- вони забезпечують адекватний дренаж і не стискаються. Більшість стентів викликає пасивну дилатацию сечоводів, яка полегшує проведення в подальшому ретроградних уретероскопіческіх маніпуляцій. Ендоскопічне дослідження відразу після видалення стента виявляє набряк, який ускладнює ідентифікацію інших патологічних змін сечоводу.

Правильно встановлений J-подібний стент з закрученими кінцями забезпечує адекватний дренаж сечі і сприяє успішному результату операції. З іншого боку, невдало встановлений стент може викликати ускладнення і обумовити незадовільний результат.

Хінман Ф.