Ендотрахеальної і ендобронхіальное стентування

Відео: Видалення грануляционного стенозу трахеї

Застосування високоенергетичних лазерів під час «жорсткої» трахеобронхоскопии дозволяє досить успішно відновлювати просвіт трахеї і великих бронхів при порушеннях їх прохідності пухлинного і рубцевого генезу. Однак, як би ефективний не був лазер при реканалізації дихальних шляхів, майже при будь-якому стенозі лікування приречене на невдачу без застосування ендотрахеальних і ендобронхіальних стентів, які дозволяють стабілізувати просвіт дихальної трубки і забезпечують вільне дихання протягом тривалого часу.

Види стентів. Одним з перших варіантів ендотрахеальної стента був Т-подібний гумовий стент Монтгомері [Montgomery W. W., 1965], який з успіхом застосовують і в даний час, виготовляючи його з більш нейтрального до тканин силікону. Стент має горизонтальну (внутрішньотрахеальне) частину і вертикальне (зовнішнє) коліно (рис. 1.46). Переваги цього стента полягають в збереженні природного дихання через ніс або рот, фонації, надійної фіксації в трахеї і можливості аспирировать вміст трахеї через його зовнішнє коліно. Для полегшення введення аспіраційного катетера в деяких сучасних варіантах стента Монтгомері зовнішнє коліно розташоване під гострим кутом до горизонтальної частини (рис. 1.47). Т-образний стент можна використовувати при стенозах верхньої і середньої третин трахеї, що локалізуються як нижче, так і вище трахеостоми. До його недоліків слід віднести необхідність в трахеостомою, певні труднощі установки і неможливість використання при стенозах нижньої третини трахеї і великих бронхів.



У 1988 р В. Г. Зенгер запропонував метод стентування трахеї за допомогою так званої розщепленої інтубаціонноі трубки, яка представляє собою подовжену трахеостомическую трубку, зроблену зі звичайної трубки для оротрахеальной інтубації. Таку трубку, укоротив її до потрібної довжини, частково розрізають з проксимального кінця уздовж (рис. 1.48) і вводять в трахеостому до лінії розрізу.


Зробивши отвори в стінках розрізаної частини трубки, їх розводять в сторони і фіксують бинтом навколо шиї. Метод простий, дешевий і може бути використаний при стенозі будь-якої локалізації (від трахеостоми до біфуркації трахеї), але не дає можливості дихання через ніс і вільної фонації. В даний час ряд зарубіжних фірм, наприклад «Boston Medical Products» (США), «Тгасое» (Німеччина), випускають спеціальні подовжені трахеостомические канюлі з фонационное отворами (а іноді і з фонаційним пелюстковим клапаном) і внутрішньої вставною трубкою, яка дозволяє хворому самостійно видаляти налипає на її стінки мокроту (рис. 1.49).


Ці трубки зручно використовувати в якості ендотрахеальних стентів при стенозах середньої і частково нижньої третини трахеї. На жаль, в даний час подібні трубки в нашій країні не виготовляють і регулярних поставок їх з-за кордону не проводиться.

Всі зазначені пристосування вимагають відкритої трахеостоми, яка далеко не у всіх хворих зі стенозами трахеї можлива і бажана. Крім того, їх не можна застосовувати при стенозах великих бронхів. Для стентування трахеї і бронхів при відсутності трахеостоми запропоновано кілька варіантів стентів, повністю занурених у просвіт дихальних шляхів. Основними проблемами таких стентів є їх менш надійна фіксація і подразнення слизової оболонки трахеї або бронха. Подібні стенти бувають гладко-настінними, які вимагають зовнішньої фіксації, і самофіксірующіеся.

Гладкоствнний стент є відрізком силіконової трубки, підібраною відповідно до розміру трахеї. Стент вводять в трахею складеним поздовжньо і, встановивши в потрібному місці під контролем бронхоскоп, фіксують ниткою, проведеної за допомогою голки через стінки стента і трахеї за однією з методик, описаних R. Amemiya з співавт. (1985) і М. А. Русакова (1999).

Самофіксірующіеся стенти утримуються в просвіті дихальних шляхів за рахунок яких виступів на зовнішній поверхні [Dumon J.-F., 1989], або тиску зсередини на стінки трахеї (стент «Polyflex»), або своєї Y-подібної форми [Cooper JD et al, 1989- Freitag L. et al., 1997]. Відомі не зовсім вдалі спроби використання дротяних стентів спіралевидної форми, виготовлених з нержавіючої сталі [Pagliero К. М., Shepherd M. Р., 1974 Wallace MJ et al., 1986] або зі спеціального сплаву - нітінолу, що володіє «пам`яттю форми» [Курман Ш. М., 1988], а також сітчастих металевих стентів.

В даний час найбільш широке поширення в ендоскопічної хірургії трахеї і бронхів отримали силіконові стенти «Endoxane» (стенти Дюмона), що випускаються французькою фірмою «Novatech», і їх вітчизняні аналоги виробництва ЗАТ «Медсен», тонкостінні силіконові стенти «Polyflex» фірми «Rusch» (Німеччина) і розширюються металеві стенти з силіконовим покриттям «U1-traflex» і «Wallstent» фірми «Boston Scientific Corporation» (США). Їх перевагами є досить надійна фіксація, відпрацьована техніка введення, можливість використання в трахеї і великих бронхах і відносна нейтральність по відношенню до слизової оболонки дихальних шляхів. Рідше і по більш вузьким показаннями застосовуються Y-образні біфуркаційні стенти «Endoxane Y» фірми «Novatech» (Франція) та «Dynamic stent» фірми «Rusch» (Німеччина).

У торакальном і ендоскопічному відділеннях клініки кафедри факультетської хірургії № 2 ММА ім. І. М. Сеченова на базі Московської міської клінічної лікарні № 61 перші спроби ендохірургіческого лікування рубцевих стенозів трахеї з наступним ендопротезування Т-образними трубками з гуми були зроблені більше 20 років тому, в 1979-1980 рр., А в 1992 р в нашій клініці проф. Ж.-Ф. Дюмоном була проведена перша в Росії показова операція з введенням самофіксірующіеся силіконового стента його оригінальної конструкції. У наступні роки ми епізодично застосовували стенти, які вдавалося привозити з-за кордону, а з 1995 р стали використовувати вітчизняні самофіксірующіеся силіконові стенти - аналоги стента Дюмона виробництва ЗАТ «Медсен» (рис. 1.50).


У середині 1998 році ця фірма приступила до розробки вітчизняних Т-образних силіконових ендопротезів - аналогів стента Монтгомері, які ми широко застосовуємо до теперішнього часу. Крім того, за останні 3 роки у 4 хворих були застосовані динамічні Y-образні стенти Фрайтага (рис. 1.51), а в жовтні 2001 р в нашій клініці були вперше апробовані випускаються фірмою «Rusch» (Німеччина) ендотрахеальні стенти «Polyflex« ( рис. 1.52).



Показаннями до застосування самофіксуючихся стентів були рубцеві або пухлинні стенози трахеї при відсутності відкритої трахеостоми або пухлинні стенози головних бронхів. У переважній більшості випадків при наявності функціонуючої або піддається розширенню трахеостоми у хворих з убцовимі стенозами середньої або верхньої третини трахеї ми застосовували Т-образні стенти.

Виключенням були хворі зі стенозами грудного відділу трахеї на відстані більше 6-7 см від трахеостомічна отвори, а також трахеостомірованние пацієнти, у яких стент вводили на час, необхідний для закриття трахеостоми перед планованої радикальною операцією. Показаннями до застосування Y-образних біфуркаційних стентів були пухлинні або рубцеві процеси, що локалізуються в області біфуркації трахеї.

Введення та встановлення Т-образних стентів Монтгомері

Процедуру виконують під загальною внутрішньовенною анестезією з міорелаксантами під контролем і за допомогою жорсткого бронхоскоп. Діаметр стента і довжину проксимального (краниального) і дистального (каудального) колін горизонтальної частини вибирають за даними бронхоскопії і комп`ютерної томографії. Якщо стеноз локалізується нижче трахеостоми, проксимальное коліно стента вкорочують до 1,5-2 см, а довжину дистального коліна встановлюють відповідно до протяжності і локалізацією стенозірованной зони, щоб дістальниі кінець стента знаходився на 1,0-1,5 см нижче стенозу. При локалізації стенозу вище трахеостоми довжину проксимального коліна визначають відстанню від трахеостоми до голосових зв`язок, щоб кінець трубки їх не торкався.

Для успішного введення Т-образного стента необхідна наявність досить широкої трахеостоми. Якщо її розмір не відповідає діаметру стента, трахеостому попередньо розтягують розширювачем Труссо або бужіруют тубусом бронхоскопа. Трахею интубируют через рот тубусом бронхоскопа, підбиваючи його зріз до трахеостомії. Стент вводять різними способами.

При короткому проксимальному коліні стента кінець дистального коліна захоплюють кривим затискачем (без зубців) і вводять його через трахеостому у напрямку до біфуркації трахеї до тих пір, поки в трахеостомою не сховається кінець укороченого проксимального коліна, складеного разом із зовнішнім коліном (рис. 1.53, а ). При цьому на край зовнішнього коліна стента краще накласти другий страхує затиск. Як тільки кінець проксимального коліна виявляється в просвіті трахеї і стає видно через бронхоскоп, його захоплюють бронхоскопіческую екстрактором ( «крокодил» - рис. 1.53, б) і розправляють в трахеї шляхом обережної тракції (рис. 1.53, в). Одночасно підтягують трубку за зовнішнє коліно, після чого проводять тубус бронхоскопа через просвіт горизонтальної (внутрішньотрахеальне) гілки трубки і розправляють дистальное коліно.


В аналогічних ситуаціях (при короткому проксимальному коліні стента) непогано показав себе метод установки Т-образного стента за допомогою тасьми, запропонований Б. Б. Шафіровскім (1995). Для введення стента один кінець міцної тасьми протягують через вертикальне і проксимальное коліна, опускають за допомогою затиску через трахеостому в трахею, де її підхоплюють бронхоскопіческую екстрактором і витягають через тубус бронхоскопа назовні (рис. 1.54, а). Інший кінець тасьми фіксують затискачем у кінця вертикального коліна. Потім дистальний кінець стента за допомогою кривого затиску проводять максимально глибоко в дистальну частину трахеї (рис. 1.54, б). Як тільки складений разом з зовнішнім коліном проксимальний кінець стента занурюється в трахеостому, його втягують в трахею тракцией за виведений через рот кінець тасьми (рис. 1.54, в).


Дещо складніше вводити Т-образний стент при однакових по довжині проксимальному і дистальному колінах. У цих випадках обидва кінці горизонтальної частини стента складають разом і захоплюють кривим затискачем без зубців. За допомогою затиску їх вводять через значно розширену трахеостому в просвіт трахеї. Кінець проксимального коліна захоплюють бронхоскопіческую екстрактором і підтягують в краніальному напрямку. Кінець дистального коліна довгим кривим затискачем проштовхують в трахею у напрямку до біфуркації.

Проксимальному коліно розправляють в трахеї кінцем тубуса бронхоскопа або бронхоскопіческую екстрактором, потім в нього вводять тубус бронхоскопа, який просувають в дистальному напрямку і з його допомогою розправляють дистальное коліно горизонтальної частини стента. При відповідності розмірів трубки діаметру трахеї і трахеостоми ця маніпуляція, як правило, не викликає ускладнень. Правильне положення трубки контролюють за допомогою жорсткого оптичного телескопа або бронхофіброскопія.

Витяг Т-образного стента в усіх випадках здійснювали без анестезії шляхом досить швидкого підтягування за вертикальне коліно стента. Лише в одному спостереженні при надмірно різкої тракції зовнішнє коліно відірвалося від горизонтальної частини і стент був вилучений за допомогою жорсткого бронхоскоп і щипців-екстракторів.
Введення та встановлення самофіксуючихся стентів Дюмона і їх аналогів.

Перед стентуванням ретельно вимірюють протяжність реканалізірованную зони трахеї і її діаметр в найбільш вузькому місці. Як правило, останній відповідає розміру тубуса, яким виконували бужирование (12 або 14 мм). Від цих параметрів залежать розміри стента. Довжина стента повинна на 1 см перевищувати протяжність звуженої зони трахеї, а його зовнішній діаметр (без урахування довжини виступів) повинен відповідати діаметру разбужірованной трахеї. Слід також враховувати, наскільки ригидна зона стенозу і наскільки легко вона піддається розтягуванню тубусом. При дуже жорстких стенозах завжди є ризик, що надмірно широкий стент не вдасться розправити (рис. 1.55). У той же час занадто вузький стент при м`якому стенозі може мати тенденцію до зміщення. Таким чином, правильний підбір стента вимагає значного досвіду.


Французька фірма «Novatech» випускає стенти Дюмона з двох видів силікону: звичайного і рентгеноконтрастного. Їх зовнішній діаметр (без урахування виступів) становить від 9 до 18 мм, довжина - від 20 до 110 мм. Вітчизняні аналоги стента Дюмона відрізняються від оригінальних стентів ромбовидної формою виступів і випускаються декількох розмірів: внутрішній діаметр - від 9 до 15 мм, зовнішній діаметр (без урахування виступів) - від 11 до 17 мм, довжина-від 20 до 60 мм. Скорочуючи стент самостійно, слід дуже ретельно обточувати його обрізаний кінець, щоб гострі краї не травмували слизову оболонку. Найкраще замовляти стент потрібного розміру безпосередньо на фірмі.

Не маючи фірмовими інструментами Дюмона, ми сконструювали власний варіант направителя і пристосування для введення в нього стентів (рис. 1.56). Направитель є тонкостінну металеву трубку діаметром 10 мм з рукояткою на проксимальному кінці і стилетом у вигляді поршня на довгому стрижні, яким введений в трубку стент виштовхують в трахею. Для введення стента в направитель застосовують другу, коротшу трубку з пластмаси з більш широким просвітом на одному кінці і більш вузьким, відповідним діаметру направителя, просвітом на іншому кінці, а також металевий стрижень-штовхач.


Простерилізувати в розчині глютарового альдегіду (препарати сайдекс і гігасепт) стент складають вздовж і, змастивши стерильним силіконовим маслом, вводять в широкий просвіт короткої трубки (рис. 1.57, а). Одягнувши її вузьким кінцем на дистальний кінець направителя (рис. 1.57, б), стрижнем-штовхачем обережно засовують в нього стент (рис. 1.57, в). За допомогою стилета, введеного в проксимальний кінець направителя, встановлюють стент у його дистального краю, після чого направитель готовий до роботи.


Перед введенням направителя трахеальний тубус бронхоскопа під контролем оптики проводять за звужену зону трахеї так, щоб його зріз знаходився у дистального кінця стенозу. У просвіт бронхоскоп вводять (наосліп, так як жоден з оптичних телескопів разом з Направитель в тубусі не поміщається) заряджений стентів направитель. Його кінець по заздалегідь зробленої на зовнішній стінці мітці (що відповідає довжині трахеального тубуса) встановлюють у зрізу тубуса бронхоскопа.

Стилетом-штовхачем починають повільно виштовхувати стент з направителя, здобуваючи тубус бронхоскопа разом з Направитель (рис. 1.58, а) так, щоб в той момент, коли стент буде повністю виштовхнуть з направителя (рис. 1.58, б), кінці тубуса і направителя виявилися у проксимального кінця звуженої зони, за її межами. В цьому випадку стент займе всю довжину реканалізірованную ділянки трахеї, і кінці його будуть звисати в просвіт незміненій частині трахеї (рис. 1.59, а, б).



Переконавшись за допомогою оптики, що стент встановлений правильно (в іншому випадку, поки він повністю не розправлений, його можна посунути екстрактором в ту або іншу сторону), приступають до расправлению стента. У цей момент вентиляція може бути тимчасово ускладнено. Спочатку за допомогою зблокованого з оптикою бронхоскопічного екстрактора розправляють проксимальний кінець стента, максимально розтягуючи браншамі інструменту стінки стента в сторони.

Можна ввести в просвіт стента оптичний телескоп і обережно розправити їм складені стінки стента. Як тільки вдається хоча б частково розправити проксимальний кінець стента, в трахеальний тубус вводять тонкий (6,5 мм) тубус з вставленим в нього оптичним телескопом і під контролем зору обережно (є небезпека зсуву стента в дистальному напрямку) вводять його в просвіт розправленої частини стента . Далі обертовими рухами просувають тубус до дистального кінця стента, намагаючись розправити і притиснути до стінок трахеї все вибухали ділянки стента.

Зручно використовувати для розправлення стента балонний роздувається катетер. При досить широкому стенті, внутрішній діаметр якого перевищує зовнішній діаметр трахеального тубуса (12 мм), остаточне расправление і фіксація стента до стінок трахеї можуть бути виконані трахеальним тубусом бронхоскопа, проведеним через просвіт стента. Як вже було сказано вище, оптимальне положення стента, коли обидва його кінця трохи звисають в просвіт незміненій частині трахеї, що не врізаючись в її слизову оболонку (див. Рис. 1.59).

Видалення стента Дюмона здійснювали під час бронхоскопії під загальним знеболенням. При цьому жорстким екстрактором захоплювали край стента, згортали його за годинниковою стрілкою (рис. 1.60), підтягували до кінця тубуса, частково вводили згорнутий кінець стента в просвіт тубуса і витягували разом з ним.


Введення та встановлення стентів «Polyflex». Тонкостінні (0,5 мм) стенти «Polyflex» відрізняються від стентів Дюмона наявністю сітчастої основи, покритої шаром силікону, і торочкуватими краями, які повинні перешкоджати утворенню грануляцій у кінців стента (див. Рис. 1.52). Ці стенти значно більш еластичні, ніж стенти Дюмона, і утримуються в трахеї за рахунок більш щільного прилягання до її стінок, повторення контурів трахеї в реканалізірованную ділянці і шорсткою зовнішньої поверхні. По краях стента є рентгеноконтрастні смужки, що дозволяють контролювати його стан при рентгеноскопії. Фірма «Rusch» (Німеччина) випускає стенти «Polyflex» з внутрішнім діаметром від 6 до 22 мм, довжиною від 20 до 80 см.

Правильно вибрати стент «Polyflex» за розміром ще складніше, ніж стент Дюмона. По-перше, в складеному або недостатньо розправленому стані стенти «Polyflex» значно довше, ніж в розправленому. Це необхідно брати до уваги, оцінюючи довжину стента. По-друге, стенти «Polyflex» утримуються в просвіті трахеї за приводу не шипів-виступів, як стенти Дюмона, а тиску на стінки трахеї, власної еластичності і особливо деформації у вигляді пісочного годинника в області стенозу. Тому діаметр стента «Polyflex» повинен свідомо перевищувати діаметр реканалізірованную трахеї, а довжина розправленими стента повинна бути рівною довжині звуженої частини трахеї або навіть трохи менше. В цьому випадку стент, повністю не розправившись, буде щільно прилягати до стінок реканалізірованную ділянки трахеї, повторюючи її рельєф, а довжина його при цьому буде трохи перевищувати довжину звуженої зони (рис. 1.61).


Так, для реканалізірованную ділянки трахеї з діаметром найбільш вузького місця 12 мм і довжиною 5 см підходить стент довжиною 5 см з діаметром 16 мм. Чи не повністю розправившись в середині зони звуження і набувши форми пісочного годинника, стент в просвіті трахеї матиме довжину близько 6 см, і його кінці будуть розташовуватися в незмінених ділянках трахеї, що не врізаючись в її стінки.

Стенти «Polyflex», як і стенти Дюмона, вводять в просвіт трахеї за допомогою направляючого пристрою, що входить в комплект упаковки стента. Пристрій складається з довгої трубки з пластика і введеного в неї стержня-штовхача з плетеним кошиком на одному з кінців (рис. 1.62).


Стент укладають в кошик і повільно затягують усередину трубки (рис. 1.63, а). При тракції стент подовжується і значно звужується, завдяки чому без великих зусиль входить в трубчастий направитель. Зафіксувавши вільний кінець стента у краю направителя за допомогою конусної вставки (рис. 1.63, б), різким рухом висмикують стилет з кошиком, залишаючи стент на місці. Після введення штовхача тупим кінцем в проксимальний кінець трубчастого направителя система готова до роботи (рис. 1.63, в).


Направитель проводять через трахеальний тубус бронхоскопа, однак принцип установки стента «Polyflex» дещо відрізняється від такого при використанні стентів Дюмона. Кінець направителя з покладеним в ньому стентів підводять до Самоа дістальноі точці передбачуваного розташування стента (у дистального краю звуженої ділянки трахеї), повністю висунувши з тубуса бронхоскопа (рис. 1.64, а), кінець якого встановлюють у самій проксимальної точки звуження трахеї. Після цього, зафіксувавши стрижень-штовхач по відношенню до тубус бронхоскопа, починають витягувати зовнішню трубку направителя, залишаючи тубус бронхоскопа і стрижень-штовхач на місці. Звільняючись з трубки, стент починає розправлятися з дистального кінця (рис. 1.64, б) і до моменту вилучення зовнішньої трубки направителя виявляється повністю розправленими (див. Рис. 1.61, а). При необхідності його можна трохи підтягнути в краніальному напрямку, оскільки при тракції він звужується, але неможливо просунути дистальніше, так як при спробі проштовхування він, навпаки, розширюється.


Ніяких додаткових зусиль по расправлению стента, як правило, не потрібно. При необхідності ввести в трахею стент великого діаметра (20 мм), трубчастий направитель якого (зовнішній діаметр 14 мм) не проходить в наявні в наборі бронхоскоп трахеальні тубуси, направитель вводять в трахею під контролем ларингоскопа, виштовхують з нього стент, а потім интубируют трахею тубусом бронхоскоп і коригують положення стента за допомогою бронхоскопічного екстрактора ( «крокодил») під контролем зору.

При порівнянні стентів Дюмона і «Polyflex» відзначено, що введення як тих, так і інших технічно нескладно. Однак стенти «Polyflex» більш пружні, ніж стенти Дюмона, і при їх введенні не було випадків утрудненого расправления стента в звуженої частини трахеї, в той час як расправление стентів Дюмона навіть при мінімальному невідповідність їх розмірів та діаметру реканалізованноі трахеї, як правило, пов`язане з певними труднощами, вимагає застосування спеціальних технічних прийомів і не завжди вдається при ригідність стенозі (див. рис. 1.55). Крім того, тонкі стінки стентів «Polyflex» забезпечують більший просвіт дихальних шляхів, що особливо важливо при стентування бронхів.

Витягають стенти «Polyflex» тим же способом, що і стенти Дюмона, схопивши екстрактором за край і згортаючи його кінець в трубочку (рис. 1.65). При цьому край стента зазвичай ушкоджується, для повторного використання стенти цього типу практично непридатні.


Введення та встановлення динамічних Y-образних (біфуркаційних) стентів Фрайтага. Стенти вводять в трахею під контролем ларингоскопа, надівши їх на спеціальні щипці-направитель, браншамі яких зближують бронхіальні гілки один з одним. Ввівши щипці з надітим на них стентів в трахею, бранши злегка розсовують, щоб бронхіальні гілки проникли в головні бронхи, а сам стент «сів» на біфуркацію трахеї. Видаливши щипці, контролюють стан стента за допомогою бронхофіброскопія. Маючи лише обмежені кошти на покупку вельми дорогих динамічних стентів, ми були змушені обходитися без фірмових щипців-Направитель, вартість яких майже дорівнює вартості самих стентів і для установки і вилучення останніх застосовували щипці-екстрактори з широкими браншамі з набору бронхоскоп «К. Storz »(рис. 1.66). Результат був цілком задовільним.


А.М. Шулутко, А.А.Овчінніков, О.О.Ясногородскій, І.Я.Могус