Пошкодження сечоводів у дітей

Відео: В ДРКБ провели унікальну операцію з пересадки сечоводу

Пошкодження сечоводів у дітей зустрічаються дуже рідко. Locheretz з співавторами (1971) зібрав з літератури 23 спостереження цієї травми за 20 років і додав опис одного випадку. Завдяки еластичності і рухливості здоровий сечовід при травмі поперекової області і живота легко зміщується. Розрізняють закриту і відкриту травми сечоводів. Останнє пошкодження зазвичай є результатом вогнепальних поранень. Найбільш важливі і актуальні для дитячих хірургів випадкові пошкодження сечоводів під час операцій в черевній порожнині в малому тазу.

Це більш імовірно при хірургічних втручаннях з приводу вад розвитку прямої кишки і анального отвору. Лівий сечовід, що лежить в товщі заднього листка парієтальної очеревини в безпосередній близькості від патологічно зміненої сигмовидної кишки, може бути перев`язаний або розсічений при необережної її мобілізації. Подібне пошкодження можливо при лапаротомії і спробі видалення великих пухлин або кіст в малому тазу. Д. В. Кан (1967) розрізняє такі види пошкодження сечоводів: Лігування, розсічення, відрив від сечового міхура, резекція сегмента і розтрощення.

До нас в клініку було направлено 5 дітей з пошкодженням сечоводів, причому у 4 травма була пов`язана з помилковим хірургічним втручанням, а у одного було вогнепальне поранення. У двох новонароджених лівий сечовід був перев`язаний і відтятий в нижній третині під час брюшно-промежностной проктопластики з приводу атрезії прямої кишки. Аналогічна травма лівого сечоводу виявлено у хлопчика 9 місяців після лапаротомії з приводу хвороби Гіршпрунга. У хлопчика 4 років єдина аномальна нирка була прийнята за пухлину черевної порожнини, яку намагалися видалити, в результаті чого сечовід був перев`язаний і відтятий. Хворий 14 років отримав вогнепальне поранення правого сечоводу в поєднанні з пошкодженням кишечника.

клінічна картина

Головним симптомом пошкодження сечоводу є одноразова гематурія, яка відразу зникає і зазвичай залишається непоміченою. Стійкі клінічні прояви виникають через 2 - 3 дні після травми або оперативного втручання. Основними ознаками є сечовий затік або витікання сечі в рану або черевну порожнину. При перев`язці сечоводу в порушенні відтоку з відповідною нирки дитина скаржиться на наростаючу біль в ділянці нирок. Добовий діурез помітно знижується, починає прощупується збільшена і болюча нирка. Якщо перев`язаний сечовід належить солитарной нирці, припиняється сечовипускання. Температура тіла при цьому може підвищуватися, загальний стан поступово погіршується. В кінцевому підсумку лигатура на сечоводі прорізується і виникають симптоми сечового затека або перитоніту.

рентгенологічне обстеження

Найбільш точним методом розпізнавання травми сечоводу у дітей є екскреторна урографія. При лигирование сечоводу на урограммах виявляється розширення порожнинної системи відповідної нирки і верхнього сегмента сечоводу, потім виражена гідронефротична трансформація нирки. На рентгенограмах, зроблених через кілька діб після пошкодження, можна бачити безформний сечовий затік, причому контрастну речовину заповнює черевну порожнину або заочеревинний простір. При хромоцистоскопии відповідне гирлі сечоводу нерухомо, індиго-кармін з нього не виділяється (при відкритій травмі останній з`являється в рані). Наявність сечі в ранової виділеннями можна визначити за допомогою проби з розчином брому (при зрошенні рани розчином брому виділяються бульбашки азоту).

Диференціальна діагностика з ушкодженнями внутрішньочеревних органів або сечового міхура в основному базується на даних екскреторної урографії.

лікування

Лікування проврежденій сечоводу завжди оперативне. Завданням його є спорожнення сечового затека і відновлення безперервності органу. Найкращим методом терапії в дитячому віці служать пластичні операції, що дають можливість зберегти відповідну нирку. Останні можливі лише при ранній діагностиці і своєчасному хірургічному втручанні. Тривале існування сечового свища або обтурації сечоводу призводить до важкого запального процесу в навколишніх тканинах. Таким дітям надалі показана нефректомія.

Характер хірургічного втручання залежить від рівня ушкодження сечоводу. Травма в середньому відділі вимагає зшивання останнього кінець в кінець. Відрив предпузирного ділянки краще лікувати шляхом реімплантаціні сечоводу в сечовий міхур (Т. Бургело, П. Шимич, 1972- Carlton, Scott, Guthrie, 1971). При наявності сечових затекло і сечовий інфільтрації необхідно дренувати заочеревинного простору і порожнину малого таза шляхом люмботомія або через запирательное отвір, а хірургічне втручання розбити на два етапи. При першому треба відвести сечу шляхом нефростоміі або уретеростоміі, а потім здійснити пластичну операцію для відновлення пасажу сечі. За цей період виявляються функціональні можливості нирки і показання до органозберігаючих або органоудаляющей операції стають ясними.

При неможливості відновлення сечоводу і хорошою функції протилежної нирки в крайньому випадку доводиться виробляти нефректомію за описаною вище методикою. Пересічений сечовід треба видаляти повністю (обов`язково нижче місця пошкодження), так як залишена у дитини культя надалі зростає. У разі відсутності другої нирки або її функціональну неповноцінність нерідко відновлення сечоводу пов`язано з великими технічними труднощами.

Хворий Л., 4 років, поступив в клініку 21 / X 1959 року з сечовим свищем в лівій клубової області. Два місяці тому був помилково оперований в районній лікарні з приводу кишкової непрохідності. Під час лапаротомії виявлена велика «кіста» черевної порожнини, яку намагалися видалити. При цьому зустрілися труднощі і операцію закінчили марсупалізаціей пухлиноподібного утворення. Після операції з рани потекла сеча, а сечовипускання припинилося. При рентгенологічному обстеженні встановлено, що у дитини гидронефроз єдиною дістопірованной нирки. З великими труднощами вдалося виявити відсічений сечовід і вшити його в миску. Січовий свищ закрився, відновилося нормальне сечовипускання.

При пошкодженні сечоводу у верхній і середній третині найкращою операцією для відновлення його безперервності є ретельне зшивання кінець в кінець тонким кетгутом. Метод Поджі - Боарн створює оптимальні умови загоєння без формування сечового свища (С. П. Федоров, Р. М. Фронштейн, 1934), однак може бути застосований при широкому сечоводі.

Техніка операції Поджі-Боари

Поперековим внебрюшінним розрізом оголюють кінці пошкодженого сечоводу, виділяють їх і освіжають. Потім проводять мобілізацію обох відрізків на 2-3 см, щоб не було натягу після їх зшивання. Принцип втручання полягає в инвагинации верхнього відрізка в нижній, для чого останній розщеплюють поздовжньо не більше, ніж на 1 см по довжині. Верхній сегмент прошивають наскрізь кетгутовой ниткою, кінці якої виводять через нижній, зсередини назовні. Затягуючи цей шов, хірург за допомогою асистента виробляє інвагінацію.


Потім треба накласти шви на місці розщеплення нижнього відрізка і бокові шви на місце інвагінації. Лінію швів прикривають жирової клітковиною і ізолюють від поперекових м`язів. До місця анастомозу підводять дренаж на кілька днів (поки з нього не припиниться підтікання сечі). Всі шви на сечовід дитини накладають тонким кетгутом, намагаючись не проколювати слизову.

При зшиванні кінець в кінець безпечніше інтубувати сечовід тонкої хлорвінілової трубочкою, виведеної через уретру. Для цього треба попередньо закатетерізовать його нижній відрізок.

Дуже тонкий сечовід не слід зшивати описаним методом. Інвагінірованний його ділянку може послужити клапаном, обтуруються просвіт. Краще ретельно зіставити оновлені кінці органу і зшити їх тонким кетгутом парамукозно.

При пошкодженні сечоводу в нижній третині технічно складно зробити його зшивання. Простіше і вигідніше зробити уретероцістонеостомію після перев`язки нижнього відрізка пошкодженого органу. Виникає при цьому великий диастаз створює натяг сечоводу, чому найкращим хірургічним методом слід вважати операцію Боари, при якій нижній відрізок сечоводу заміщають трубчастим клаптем сечового міхура (Меllin, 1969).

Техніка операції Боари

Поперечнимрозрізом внебрюшинно виділяють дистальний кінець сечоводу і перев`язують його якомога нижче. Верхній відрізок мобілізують і визначають розміри дефекту. Потім оголюють сечовий міхур, беруть його на держалкі, гостро і тупо отслаивают передню і бічну стінки, аж до шийки (орієнтуються по металевому катетеру, введеному в міхур, або його наповнення). Переднебоковую поверхню міхурово стінки надсекают ближче до шийки в поперечному напрямку протягом 2,5-3 см. Від кінців цього розрізу відповідно напрямку судин роблять два паралельно йдуть догори поздовжніх розрізу, що утворюють клапоть з основою у дна міхура. Клаптик відвертають догори і перевіряють його відповідність по довжині. Він виходить трапецієподібним, причому ширина підстави в 1,5 рази ширше вільного кінця клаптя (Д. В. Кан, 1965). Потім видаляють слизову оболонку верхнього краю клаптя протягом 1-1,5 см.

На демукозірованное ложе укладають сечовід і край його зшивають зі слизової клаптя 2-3 кетгутовимі швами. Пузирний клапоть зшивають навколо сечоводу, який фіксують додатковими швами, накладеними на верхній край клаптя по всій його окружності. Потім весь клапоть зшивають в трубку на катетері, введеному в сечовід, однорядними Кетгутовимі швами. Рану сечового міхура закривають однорядними Кетгутовимі швами, проведеними через все слон міхурово стінки. Попередньо катетер перфорируют на рівні сечового міхура і виводять через уретру. При великій сечовий інфільтрації і затекло дренируют порожнину малого таза через запирательное отвір по Буяльському, так як інші види дренажу погано осушують околопузирное простір і сприяють формуванню сечовий флегмони.

Техніка дренування по Буяльському

У положенні на спині при розведених стегнах з боку операційної рани пальцем визначають запирательное отвір і відповідно до цього місця на шкірі пахової області роблять розріз завдовжки 1 см. Через утворену рану тупим шляхом проводять кровоспинний затиск зовні всередину так, щоб він проник через запирательное отвір в малий таз . Цим же затискачем з операційної рани в зворотному напрямку виводять товстий гумовий дренаж з отворами, який укладають збоку від сечового міхура. Виведену частину трубки фіксують до шкіри окремими шовковими швами.

післяопераційне лікування

Інтубаційну трубку не слід тримати в сечоводі більше 7-9 днів, щодня промиваючи її 3-4 мл дезинфікуючого розчину. Необхідно контролювати добовий діурез дитини. Хворий повинен отримувати антибіотики широкого спектру дії, переливання крові і плазми. Дренаж по Буяльському видаляють після припинення виділень з нього, через 10-12 днів. Для попередження інфільтратів в області рани з перших днів після операції показана активна фізіотерапія (струми УВЧ, електрофорез з антибіотиками і кальцієм).

Отже, при закритих пошкодженнях нирок методом вибору є консервативна терапія. При наростаючою гематоми заочеревинного простору і погіршенні гемодинамічних показників (незважаючи на протишокову і гемостатичну терапію) показана термінова операція, обсяг якої буде залежати від характеру розриву нирки.

Г. А. Баїра, Н. Л. Кущ