Неспроможність швів анастомозів і некроз стінки шлунка після його резекцій і гастректомія

Неспроможність швів анастомозу (НША). Найбільш грізне і небезпечне для життя ускладнення. Найчастіше воно розвивається після резекції шлунка, проксимальних і субтотальних резекцій шлунка, вироблених з приводу раку. При ВХ це ускладнення зустрічається у 0,5-2,4% хворих (А. Земляний та співавт., 1987 В.І. Чернишов і співавт., 1988).

НША особливо часто спостерігається після субтотальних і тотальних резекцій при високих виразках кардії шлунка. Після резекції шлунка по Більрот-I нерідко виникає неспроможність швів ГДА внаслідок зайвої мобілізації ДПК і порушення її кровообігу через натягу тканин після формування співустя, занадто частого накладення швів або проколу всіх верств стінок анастомозіруемих органів (BC Маят і співавт., 1975- В І.П.. Петров і Ф.Г. Романенко, 1983).

В основі розвитку цього ускладнення в кожному конкретному випадку лежить сукупність причин, однак тут також загальним для всіх причин слід визнати порушення літанія шлункової стінки після перев`язки основних артеріальних стовбурів при проксимальних і дистальних його резекциях. Розрізняють загальні і місцеві причини НА після операцій на шлунку. Загальні причини: літній і старечий вік, ракова інтоксикація, анемія, декомпенсований стеноз воротаря і пов`язані з ним гипопротеинемия, порушення водно-сольового та інших видів обміну, тяжка форма цукрового діабету та ін. Всі ці чинники обумовлюють різке уповільнення регенеративних властивостей тканин (П. І. Черв`як, 1975).

Місцеві причини в основному обумовлені дефектами хірургічної техніки. До цих причин відносяться черезмерная скелетизації і травма тканин кукси ДПК або шлунка при формуванні ГДА, особливо при високій резекції шлунка з приводу виразки субкардиального відділу. При цьому враховується, що висхідна гілка лівої шлункової артерії дає гілки третього порядку до передньої поверхні стравоходу, кардії і дну шлунка. Гілки, що йдуть до стравоходу, - головне джерело васкуляризації його нижнього відділу. У зв`язку з цим при високій мобілізації шлунка до рівня стравоходу по малій кривизні необхідно перев`язувати ліву шлункову артерію якомога ближче до її корені. В такому випадку зберігаються анастомози між гілками шлункової, діафрагмальної і власне стравохідними артеріями. Порушення цього правила призводить до деваскулярізаціі цієї ділянки шлунка з подальшою НША

Широке скелетізірованіе екстраорганние судин шлунка, особливо при видаленні селезінки, може привести до ішемічного некрозу стінки кукси шлунка. У 3-20% людей ліва шлункова артерія відходить спільно з лівої печінкової. Перев`язка останньої може привести до некрозу печінки. У подібних випадках перев`язку лівої шлункової артерії слід накладати ближче до стінки шлунка. При субтотальної дистальної резекції шлунка дуже небезпечна пов`язана з видаленням селезінки перев`язка селезінкової артерії або більшості коротких артерій шлунка. При цьому кукса майже не забезпечується кров`ю, в результаті чого може розвинутися неспроможність швів ГЕА або некроз шлунка (В.С. Маят, 1975- Б.К. Дружков, 1978 і ін.).

Однією з основних причин НШ езофагоентероанастомоза (ЕЕА) служить черезмерная скелетизації стравоходу. Це ускладнення спостерігається у 1-3,9% хворих. Інша причина - накладення занадто рідкісних, негерметичних або занадто частих, багаторядних швів, в результаті чого порушується кровопостачання в зоні анастомозу. Груба помилка - використання для формування анастомозу неповноцінних тканин, уражених внаслідок ракової інфільтрації, запалених і сильно травмованих і т / д. Неприпустимим вважається наскрізне прошивання стінки при накладенні перітонізіруют швів (О.Б. Мілонов і співавт, 1990). Помилкою також вважається накладення анастомозу без усунення натягу тканин. У цих випадках вважається за необхідне провести додаткову мобілізацію кишкової петлі при формуванні ЕЕА або ж відмовитися від накладення анастомозу по Більрот-I при дистальній резекції шлунка.

Некроз стінки шлунка після операції на ньому - Відносно рідкісне ускладнення, найчастіше виникає після ваготомії. У літературі описані лише поодинокі випадки некрозу шлункової стінки (В.П. Співак і співавт., 1983 М.М. Іванов, 1986 F. Largiader, 1983). Некроз стінки шлунка, як правило, локалізується на малій кривизні і рідше - в області великої кривизни і дна шлунка. Він може привести до перфорації у вільну черевну порожнину, до утворення зовнішнього шлункового свища, некротичних виразок (С. Couinaud, 1983). Згідно збірної статистикою Johnston (1975), частота цього ускладнення становить 0,16-0,18%, а летальність досягає 50%.

З істотних моментів звертає на себе увагу відносно прихований перебіг цього ускладнення. У більшості описаних випадків некроз стінки шлунка з перфорацією в черевну порожнину проявляється на 2-6-й день після операції різкими болями в епігастрії, напругою передньої черевної стінки, вираженими перитонеальними явищами, симптомами масивного внутрішньої кровотечі (В.П. Співак і співавт, 1983 - Couinaud, 1983). Часто маніфестує симптомами (при прикритих перфораціях) є поддіафрагмальний абсцес і емпієма плеври в подальшому.

Звертає на себе увагу стерте атиповий перебіг некрозу стінки шлунка з перфорацією в черевну порожнину, основним проявом якого можуть бути наполеглива паралітичний ілеус на 2-6-й день після операції (М.М. Іванов, 19851, гідроторакс і поддіафрагмальний абсцес. Інтерес представляє і рідкість локалізіаціі некрозу в області дна шлунка, особливо після СПВ. Причина некрозу стінки шлунка в цій області явно ішемічного характеру, обумовленого черезмерной мобілізацією великої кривизни шлунка і спленектомією.

Велика мобілізація великої кривизни (А.Г. Винниченко і співавт., 1981- М.І. Кузин і співавт., 1982) і спленектомія (С. Couinaud, 1983) в ході виконання резекції і СПВ підвищують небезпеку розвитку ішемічного некрозу стінки шлунка. Хоча останні після резекції і СПВ і не є широко поширеним ускладненням, практичному лікарю слід пам`ятати про таку можливість. Раннє розпізнавання некрозу і термінова операція дозволяють запобігти летальному результату. Для профілактики цього ускладнення доцільним вважають не проводити черезмерную скелетизації великої кривизни шлунка, включаючи його короткі артерії.

Раннє розпізнавання НША представляє значні труднощі через застосування в післяопераційному періоді знеболюючих засобів і комплексу інтенсивної терапії, а також різних клінічних масок цього ускладнення (гостра легенева, гостра СС недостатність і ін.).

Клінічна симптоматика цього ускладнення багато в чому нагадує таку при НШК ДПК, особливо при розбіжності швів ГДА. У клінічній картині спостерігаються як гостра, так і стерта форма НША. Якщо вона виникає рано - на 2-5-й день після операції, а це часто результат технічних помилок при формуванні анастомозу або значного зниження сепаратистські процесів (у осіб похилого віку та у онкологічних хворих), то частіше спостерігається яскрава картина проривної-розлитого перитоніту: різка слабкість, холодний піт, болі в животі, що посилюються при глибокому диханні і віддають в ліве плече і надпліччя.

Хворі часто відчувають сором у грудях. Нерідко спостерігається гикавка. До ранніх діагностичним ознаками НША можна віднести Не дозволяється парез кишечника, невмотивовану тахікардію і гіпертермію, невідповідність показників температури і пульсу, співдружніх плеврит і пневмонію. Сполучення зазначених симптомів з даними ЧИ крові, виконані в динаміці (наростаючий лейкоцитоз, зрушення лейкоформули вліво), можуть стати підставою для прийняття рішення про повторну операцію. Виразність перитонеальних симптомів багато в чому залежить від фону, на якому вибухнула катастрофа.

У різко ослаблених і ареактівное хворих такі симптоми, як різка хворобливість і напруга м`язів черевної стінки, і ознаки роздратування очеревини можуть бути відсутніми або бути слабо вираженими. Однак на цьому тлі поступово наростаюча тахікардія, підвищення температури і лейкоцитоз, наростання парезу кишечника, швидко прогресуюче погіршення стану хворого відіграють вирішальну роль в діагностиці цього ускладнення. Стерті форми НША зазвичай спостерігаються при її більш пізньому виникненні, коли вже встигли утворитися отграничительной спайки.

Клінічна картина цієї форми проявляється високою температурою, лейкоцитозом, поступово наростаючою інтоксикацією. При НША під час некрозу стінки шлунка картина нерідко протікає через стадію формування обмеженого подпеченочного або поддиафрагмального гнійника, в яких відкривається свищ. Якщо гнійник вчасно не розкритий, то зазвичай відбувається його прорив у вільну черевну порожнину, в результаті чого розвивається картина розлитого перитоніту.
Щоб уточнити діагноз, застосовується контрастна рентгенографія з використанням рідких контрастних речовин, а також лапароскопія, особливо в поєднанні з введенням контрастної речовини або забарвленої рідини через рот.

Лікування. Лікування НША - завдання досить важке і складне. Результати лікування ускладнення до теперішнього часу продовжують залишатися незадовільними, причина головним чином обумовлена пізньою діагностикою ускладнення. Тактика при повторних операціях з приводу НША різна. При ранній діагностиці ускладнення, коли перитоніт ще не виражений і стан хворого задовільний, рекомендується радикальне втручання - резекція шлунка, яка дає найкращі результати при НША, що виникли після дистальних резекцій (О.Б. Мілонов і співавт., 1990).

При НШ ГДА в цих випадках проводять реконструкцію в модифікації типу Більрот-II (B.C. Маят і співавт., I97S- A Detrussi et al., 1979 та ін.). При НША або некрозі кукси після субтотальної резекції шлунка може бути виконана резекція кукси з накладенням ЕЕА по Ру. В кінці операції за анастомоз проводять тонкий термопластичний зонд, призначений для ентерального харчування. Рекомендують (B.C. Маят і співавт., 1975) поряд з ушиванням дефекту в сполучення накладати ілеостому для харчування хворого. Якщо діагноз встановлюється в перші години і операція проводиться своєчасно, результати хороші.

Так як діагноз НША встановлюється з запізненням, скористатися такою тактикою не вдається. Тому операцію закінчують широким дренуванням черевної порожнини, сподіваючись сформувати свищ, з огляду на особливості моторно-евакуаторної функції шлунка, резецированного за способом Більрот-I. Для харчування хворого рекомендують (A.M. Ганічкіних і співавт, 1973- А.І. Горбашко і співавт, 1983) проводити чрезназально в ДПК поліхлорвініловий зонд, який в перші 2 доби. після операції виконує дtкомпрессівную функцію. Клінічні прояви НШ ГДА протікають значно легше в порівнянні з НШК ДПК (А.Г. Земляний та співавт., 1987). Автор це пояснює тим, що частково зберігається пасаж, і тому не так різко порушується травлення, як після резекції шлунка за способом Більрот-II.

Для закриття свища використовують обтуратор В.А. Іваньковіча (1988), виготовлений з тонкої гумової пластинки (матеріал грілки).

У всіх випадках, коли ререзекція з тих чи інших причин вважається недоцільною, треба виходити з такої ситуації: якщо немає грубих запально-інфільтративних змін в зоні анастомозу і відзначається достатня мобільність стінок, необхідно вшити дефект анастомозу, так як при цьому зберігаються найбільші шанси на одужання (О.Б. Мілонов і співавт, 1990). Автори вважають за доцільне ушивання дефекту зробити однорядними вкручувати швами вузликами всередину з надійним захопленням обох стінок. Зону швів додатково зміцнюють шляхом підшивання сальника, петлі кишки, пластини з колагену або твердої оболонки головного мозку.

У тому випадку, якщо краю дефекту ригідні внаслідок запального процесу, є можливість закрити отвір шляхом тампонади (пломбування) сальником на ніжці (якщо він є) за принципом ушивання ПЯ по Опель-Полікарпову. До ушивання за анастомоз проводять тонкий зонд з отворами, який спочатку використовують для евакуації кишкового вмісту, а починаючи з З-5-ro дня - для ентерального харчування. Якщо дозволяє стан хворого, рекомендується (B.C. Маят і співавт., 1975) накладати або У-образну ентерит, або ентерит з подвійним дренированием - приводить і відводить петлі, причому зонд, введений в відводять петлю, в подальшому використовують для ентерального харчування.

У багатьох випадках ліквідувати НША не представляється можливим (вкрай важкий стан хворого, запізніла діагностика). Тоді обмежуються дренуванням черевної порожнини з наступною активною аспірацією. Одночасно намагаються провести зонд за анастомоз. Профілактика НША полягає в повноцінній передопераційної підготовки та якісному технічному проведенні операції.

У профілактиці некрозу стінки шлунка основне значення надають ретельної, атравматической техніці скелетирования малоїкривизни шлунка, се надійної инвагинации і реперітонізаціі в ході операції. Лігування судин рекомендується проводити поверхнево, без включення в шов стінки шлунка, уникати вимушеної спленектомії і ін.

Григорян Р.А.