Ускладнення резекції шлунка і гастректомія

Як правило, ці операції виконують при виразковій хворобі або раку шлунка. У рідкісних випадках шлунок видаляють повністю. Гастректомія і резекція шлунка можуть приводити до ряду ускладнень різної тяжкості - від простої нездатності з`їдати відразу багато їжі через втрату резервуарний функції шлунка до важкого демпінг-синдрому і виражених порушень всмоктування.

Демпінг-синдром

патогенез. Демпінг-синдром виникає через відсутність воротаря, який в нормі регулює евакуацію шлункового вмісту.

1. При ранньому демпінг-синдромі гіперосмолярний вміст тонкої кишки сприяє надходженню води в просвіт кишки, стимулює її перистальтику і викид в кров вазоактивних речовин - серотоніну, брадикініну, нейротензина, речовини Р, ВІП. Хворого турбують переймоподібні болі в животі, пронос, пітливість, тахікардія, перебої в роботі серця, нудота, артеріальна гіпотонія. Ранній демпінг-синдром зазвичай проявляється в межах години після їжі.
2. При пізньому демпінг-синдромі всмоктування після прийому їжі великої кількості глюкози призводить до різкого викиду в кров інсуліну з подальшим падінням рівня глюкози. Характерні тахікардія, нудота, пітливість, що виникають через 1-3 години після їжі.

діагностика. Для постановки діагнозу зазвичай досить характерних симптомів у хворого, який переніс операцію на шлунку.

лікування. Рекомендується приймати їжу невеликими порціями 6-8 разів на день. Щоб зменшити всмоктування глюкози, обмежують кількість вуглеводів. Можуть допомогти засоби, що пригнічують перистальтику кишечника, наприклад дифеноксилат або лоперамід. У рідкісних випадках покупцю доведеться операція.

Рецидив виразкової хвороби

патогенез. Рецидивні виразки майже завжди розташовуються на слизовій тонкої кишки, прилеглої до анастомозу (дванадцятипалої кишки при резекції по Більрот I і тонкої кишки - при резекції по Більрот II). Появі таких виразок сприяють ті ж фактори, що і при початковій виразкової хвороби. Рецидив виразки після операції ставить під сумнів якість проведення самої операції. Слід враховувати також можливість гіперхлоргідріі (гастринома або неповне видалення антрального відділу).

діагностика. Рецидив виразки зазвичай проявляється болями в жівоте- іноді вони схожі на звичайну біль при виразковій хворобі, іноді немає. Зазвичай біль зменшується після їжі, але у деяких хворих може посилюватися. Як і при власне виразкової хвороби, можливі кровотеча, обструкція і перфорація стінки кишки. Діагноз підтверджують за допомогою ендоскопії. Так як в місці анастомозу ШКТ деформується, фахівець, який проводить ендоскопію, повинен бути особливо уважним при огляді складок і борозен поблизу анастомозу. При виявленні рецидиву виразки необхідно як мінімум визначити рівень гастрину сироватки натще. Методи, які зазвичай використовуються для оцінки секреції соляної кислоти, через втрати кислоти через широкий отвір анастомозу можуть бути незастосовні. Якщо величина базальної секреції соляної кислоти перевищує 60% від максимальної секреції, це може вказувати на гастрину або гіперхлоргідрію, обумовлену іншими причинами, однак і при меншому показнику гіперхлоргідрію виключити не можна.

лікування. Стандартного лікування, що застосовується при виразковій хворобі, може бути досить. Деяким хворим потрібно тривалий прийом антисекреторних засобів. Якщо медикаментозне лікування не допомагає, показана повторна операція. При гіперхлоргідріі може знадобитися більш спеціалізоване лікування.

Порушення харчування та обміну речовин

патогенез

Втрата ваги, звичайна після операцій на шлунку, обумовлена декількома причинами. По-перше, після операції зменшується резервуарних функція шлунка, що обмежує кількість їжі, яке хворий може з`їсти за один раз. По-друге, при наявності демпінг-синдрому хворий може сам скорочувати кількість їжі, що з`їдається, щоб уникнути неприємних відчуттів. Таким чином, порушення всмоктування можуть погіршити втрату ваги.

Причини порушення всмоктування різноманітні

• При зниженій секреції соляної кислоти порушується всмоктування заліза. При резекціітго Бильроту II "виключення" з травлення дванадцятипалої кишки знижує всмоктування заліза, кальцію і фолієвої кислоти. Тому у таких хворих можуть розвинутися залізодефіцитна і фолиеводефицитная анемія, а також ознаки нестачі кальцію, зокрема остеопороз.
• Вилучення зі травлення дванадцятипалої кишки означає також, що знижується опосередковане їжею вивільнення секретину і холецистокініну. В результаті сповільнюється і послаблюється секреція жовчі і панкреатичного соку. До того ж травні ферменти погано змішуються з їжею, оскільки їм доводиться «наздоганяти» її в її просуванні по тонкій кишці.
• Може порушуватися всмоктування вітаміну В₁₂. У нормі внутрішній фактор Касла секретується обкладочнимі клітинами слизової шлунка в надлишку, тому саме по собі зниження секреції соляної кислоти після операції не може привести до порушення всмоктування вітаміну В₁₂. Однак у тих, хто переніс резекцію шлунка, зазвичай розвивається хронічний гастрит - мабуть, внаслідок закидання в шлунок вмісту тонкої кишки, - що через кілька років призводить до атрофії слизової і загибелі обкладочнихклітин. Секреція внутрішнього фактора Касла зменшується, і можливі гематологічні і неврологічні симптоми В₁₂-дефіцитної анемії.

діагностика. Багато проявів порушень всмоктування і обміну речовин, пов`язаних з резекцією шлунка, очевидні. Встановити причину анемії і підібрати лікування допомагає загальний аналіз крові і визначення сироваткових рівнів заліза, феррітігна і вітаміну В₁₂. Оскільки кальцієвий гомеостаз не порушений, сироватковий рівень кальцію зазвичай залишається нормальним.

Відео: Laparoskopische Magenresektion

Оцінити тяжкість порушень всмоктування можна за допомогою кількісного визначення жиру в калі. Однак слід пам`ятати, що після операції на шлунку навіть при відсутності ускладнень рівень жиру в калі зазвичай дещо підвищений - до 5-10 г / сут. При макроцитарной або змішаної анемії виявити порушення всмоктування вітаміну В12, викликане нестачею внутрішнього чинника Касла, можна за допомогою проби Шилінга. Діагноз підтверджується, якщо в біоптатах, взятих під час ЕГДС, виявляється атрофічний гастрит з недоліком обкладочнихклітин. В. Лікування. Рекомендується харчуватися часто і потроху, не допускаючи переповнення частини шлунка. Можуть допомогти антидіарейні кошти. Якщо на перший план виходить порушення всмоктування жирів, призначають дієту з низьким вмістом жирів, при необхідності доповнюючи її трігліцерідамі з середньо-ланцюжковими жирними кислотами (для їх всмоктування не потрібні жовчні кислоти). При порушенні всмоктування жирів показана також емпірична терапія тетрацикліном.

Синдром приводить петлі

патогенез. Він розвивається після резекції шлунка по Більрот II. Його не слід плутати, як це іноді відбувається, з синдромом сліпої петлі, під яким розуміється надмірний ріст бактерій в сліпий петлі кишечника або в дивертикулі, що призводить до декон`югації жовчних кислот і порушення всмоктування жирів (зрозуміло, це може спостерігатися і в призводить зашморгу) .

Відео: що таке СЛИВ рукавна гастропластика, поздовжня резекція шлунка

Синдром приводить петлі викликаний стриктурой або перегином приводить (проксимальної) петлі анастомозу, створеного при резекції шлунка по Більрот І. При цьому утруднюється відтік рідини з дванадцятипалої кишки. Під час їжі в її просвіт надходять жовч, панкреатичний сік і виділення слизової самої кишки. Якщо вони не можуть вільно досягти анастомозу між шлунком і худою кишкою, призводить петля розтягується, викликаючи сильний біль в епігастрії. Тиск в призводить зашморгу наростає, і в якийсь момент обструкція усувається, при цьому розвивається приступ блювоти, після якої біль стихає.

діагностика. Сильний біль в животі у хворого, який переніс резекцію шлунка по Більрот II, що виникає під час їжі або відразу після неї і проходить після блювоти, з високою ймовірністю вказує на синдром приводить петлі. Однак підтвердити діагноз досить складно. При сцинтиграфії з 2,6-діметілімінодіуксусной кислотою можна побачити, як рідина з ізотопом заповнює і розтягує приводить петлю під час больового нападу, що не вступаючи ні в шлунок, ні в дистальну частина тонкої кишки. При ендоскопії можна виявити виразку анастомозу або стеноз приводить петлі, однак виявити при цьому перекрут петлі складно. Іноді перекрут петлі можна помітити при рентгенологічному дослідженні верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з барієм, крім того, це дослідження дозволяє визначити довжину приводить петлі і її положення в черевній порожнині.

Навіть у хворих з характерними симптомами діагноз синдрому приводить петлі вимагає серйозного обґрунтування і зазвичай ставиться методом виключення.

лікування. Медикаментозне лікування зазвичай малоефективно. Іноді допомагає частий прийом їжі невеликими порціями. Якщо виявлена виразка анастомозу, призначається відповідне лікування. Зрідка стан хворих з часом покращується саме. Радикальне лікування - хірургічне. Виконують ревізію приводить петлі, усувають спайки або вкорочують петлю і створюють анастомоз заново.

Хронічний гастрит і рак кукси шлунка

патогенез. У хворих, після операції може розвинутися рак кукси шлунка. Спочатку частота цього ускладнення оцінювалася в 5%, але пізніше було показано, що ризик набагато нижче. Пухлина зазвичай розвивається з слизової шлунка поблизу анастомозу. Патогенез раку кукси шлунка пов`язують з неминуче розвиваються після резекції хронічним гастритом, який у місця анастомозу виражений найсильніше.

діагностика. Оскільки ризик раку кукси шлунка може бути набагато нижче, ніж вважалося раніше, регулярна ендоскопія за відсутності симптомів вважається нерентабельною і тому не рекомендується. У той же час лікар, який спостерігає хворого поїв - резекції шлунка, повинен з увагою поставитися до будь-яких симптомів або змін стану хворого, які можуть вказувати на розвиток новоутворення. Так само як поява нових або зміна наявних симптомів, в тому числі втрата апетиту, блювота, схуднення, явне або приховане шлунково-кишкова кровотеча. У цих випадках показано ендоскопічне дослідження з біопсією ділянки анастомозу.