Зміна анатомії шлунково-кишкового тракту в результаті хірургічних втручань. Анастомози

Езофагектомія

При раку стравоходу видалення органу - головне втручання, що дає шанс на одужання. Операцію по Льюїсу проводять комбінованим доступом через черевну порожнину і праву половину грудної клітки. Щоб уникнути торакотомии, можливий трансхіатальний доступ. Кількість ускладнень і результати цих двох операцій однакові. До ранніх ускладнень відносять неспроможність швів анастомозу (0-13%), патологію легень, в тому числі пневмонію і тромбоемболію легеневої артерії (6-50%), пошкодження поворотного гортанного нерва (1-13%) і серцево-судинні ускладнення (2 25%). Смертність коливається від 1 до 13% з рівнем 5-річної виживаності 1-35%. Заміну стравоходу формують зі шлунка, але для цієї мети також підходить ліва половина товстої кишки.

резекція шлунка

ранні ускладнення

Крім ранніх хірургічних ускладнень, таких як післяопераційний кровотеча і неспроможність швів анастомозу з абсцедированием, нерідко хворі відзначають швидке насичення і біль через 30-60 хв після їжі. Щоб звести до мінімуму ці прояви, рекомендують приймати їжу часто, малими порціями. Ситуація зазвичай виправляється після 6-12 тижнів.

пізні ускладнення

Розлади, пов`язані з уповільненим випорожненням шлунка і стазом в шлунку:

• Рецидивуючий анастомозит і крайові виразки. Виникнення виразок, можливо, зумовлено малою стійкістю слизової оболонки тонкої кишки до впливу кислого хімусу або частковою обструкцією в зв`язку з рубцюванням або набряком. До ймовірних причин відносять також неповну ваготомії, стійку гиперсекрецию кислоти (СЗЕ) і тривале використання НПЗЗ.
• Парез шлунка може бути обумовлений стовбурової ваготомії або на цукровий діабет. Стан дуже погано піддається лікуванню. Іноді допомагають про-кінетики.
• Синдром приводить кишки.

Рак шлунку

Згідно 15-річному прогнозу після резекції шлунка в 2 рази зростає ризик розвитку раку кукси. Іноді це пояснюють хронічним надходженням (в результаті рефлюксу) кишкового вмісту в ту частину, що залишилася від шлунка.

синдроми, зумовлені швидким випорожненням шлунка, такі:

• Діарея після ваготомії. Частота її становить 5-50%, патогенез малозрозумілий. З лікувальних заходів допомагає прийом лопераміду або кодеїну.
• Демпінг-синдром, ранній чи пізній.

Порушення харчування:

• Зменшення маси тіла в основному обумовлено механічними причинами, залежними від обсягу резекції, а також відсутністю можливості споживати достатній обсяг їжі. Крім того, може мати значення коротший час транзиту по тонкій кишці.
• Анемія - часте явище. Дефіцит заліза виникає на тлі обмеженого всмоктування заліза з лужного кишкового вмісту і внаслідок обхідного шунтування дванадцятипалої кишки, яка є головним відділом кишечника, де засвоюється залізо. Після тотальної гастректомія зникає внутрішній фактор (ВФ), що незмінно спричиняє розвиток макроцитарной анемії: гипохлоргидрия заважає процесу всмоктування вітаміну В, 2 і його метаболізму. Крім того, всмоктування вітаміну В12 може скоротитися в зв`язку з надмірним зростанням бактерій в приводить кишці.
• Патологія кісток. Втрата кальцію сприяє остеопении.

Різні варіанти ілеостоміі

Найчастіше вибирають один з трьох видів ілеостоміі: ілеостомія по Бруку (без контролю спорожнення), ілеостомія по Кочу (з контролем випорожнення) або операцію з формуванням резервуара з клубової кишки, що з`єднується із заднім проходом:

• При виконанні ілеостоміі по Бруку, що не передбачає контролю спорожнення, слизову оболонку тонкої кишки пришивають до шкіри. Це необхідно, тому що вміст клубової кишки дуже сильно роз`їдає серозную оболонку.
• Про можливість накладення ілеостоми з контролем випорожнення вперше повідомив Nils Koch в 1969 р Така ілеостома є резервуар, забезпечений клапаном, що забезпечує утримання вмісту після вдало проведеної операції в 90% випадків. Однак ціна цього - необхідність в проведенні додаткових операцій. До такого втручання зараз вдаються рідко.
• В даний час операцією вибору при НВК і спадковому аденоматозний поліпоз (НАП) стала колопроктектомія з формуванням з клубової кишки внутрітазовимі резервуара. Резервуар формують з клубової кишки, і слизову оболонку кишки пришивають на рівні середини анального каналу. Існують різні способи формування резервуара. Найпростіший з них - використання частини тонкої кишки, утворення з неї кишені в формі літери «J» ( «J pouch»). Результати в даному випадку не гірше, ніж при інших варіантах. В середньому у людини після такої операції стілець буває 6 раз в день і 1 раз вночі. Часто ситуація ускладнюється нетриманням калу в нічний час. 30% хворих обходяться підкладками в білизні. Неадекватність резервуарний функції виявляють в 6-10% випадків.

Патофізіологія і ускладнення, обумовлені наявністю ілеостоми

Втрата всмоктуючої функції товстої кишки пов`язана з тим, що ілеостома будь-якого виду щодня повинна пропускати 300-800 г вмісту, на 90% складається з води. Тонка кишка менш ефективно, в порівнянні з товстої, здійснює всмоктування натрію. Створюються умови, властиві ситуації з малим споживанням натрію або його підвищеним виведенням. Хворі, які мають ілеостому, неминуче втрачають 30-40 мЕкв натрію / сут. Збільшення виділення води зі стільцем загрожує олигурией і сечокам`яну хворобу (останній виникає у 5% хворих, камені бувають, як правило, уратних або кальцієвими).

Резекція термінальної частини клубової кишки (необхідність в цій операції часто виникає при хворобі Крона, але не при НВК і НАП) може призводити до зменшення реабсорбції жовчних кислот (вторинні жовчні кислоти з жовчі після ілеостоміі зникають, але не виявлено нічого, що вказувало б на значні наслідки цього з точки зору метаболізму) і всмоктування вітаміну В₁₂.

Ускладнення, пов`язані з формуванням резервуара з клубової кишки

Приблизно у 25-30% хворих після операції не вдається досягти повної нормалізації стану. Серед ускладнень згадують такі:

• Ранній післяопераційний пельвиоперитонит (у 5% хворих з НВК). Як правило, він стає наслідком неспроможності швів анастомозу. Діагностику здійснюють за допомогою КТ. Лікування консервативне або за допомогою дренування (з проведенням дренажної трубки під контролем КТ).
• Перитоніт (частота становить 5%) - ще більш грізне ускладнення з дуже великою ймовірністю порушення функцій штучно сформованого резервуара.
• Звуження ілеоанального анастомозу - дуже поширене явище. Тонкокишечная обструкція виникає в 15% випадків.
• Запальні зміни в резервуарі (pouchitis) виникають у 10-15% хворих.
• Порушення статевої функції. Імпотенція розвивається у 1,5% чоловіків. У 7% жінок з`являється діаспорян.
• Порушення дітородної функції у жінок.

ілеоректальним анастомози

До накладення таких анастомозів зрідка доводиться вдаватися у хворих з НВК і дуже часто - при хворобі Крона, якщо відносно збереженій залишається пряма кишка.

Мета втручання - видалити змінену товсту кишку і усунути умови виникнення ускладнень коліту, зберігши при цьому функцію утримання калу.

Переваги операції:

• Відсутність необхідності в постійній стомі.
• Виключення можливості пошкодити тазові нерви.
• Простота у виконанні.

Негативні моменти:

• До 35% хворих з часом виявляються в групі тих, хто потребує проктектоміі.
• Ризик розвитку раку становить 15% за 25 років.