Хірургічне лікування виразкового коліту

Оперативні втручання при виразковий коліт необхідні лише 10% пацієнтів. Хірургічний метод може бути радикальним У лікуванні виразкового коліту, проте калічить характер видалення товстої кишки, а також успіхи консервативної терапії змушують вдаватися до операції за суворими показаннями, розділеним на три основні групи: неефективність консервативної терапії, ускладнення виразкового коліту, рак на тлі виразкового коліту.

У частини хворих прогресування запальних змін не вдається запобігти медикаментозними засобами, в тому числі гормональними (гормонорезистентними форма). Тимчасовим критерієм очікування ефекту консервативної терапії є 2-3 тижнів після початку адекватної гормональної терапії. Виражена інтоксикація і крововтрата призводять до виснаження хворого, глибоким метаболічних порушень, анемії, несуть небезпеку розвитку септичних ускладнень. В цьому випадку приймають рішення про необхідність операції.

Гормональна залежність, тобто стабілізація стану хворого тільки на високих дозах стероїдів і виникнення рецидиву захворювання при зниженні їх, тягне розвиток важких побічних проявів. Ця обставина також диктує необхідність операції, яка дозволяє скасувати глюкокортикоїди.

кровотеча. Втрата крові через пряму кишку при виразковий коліт зазвичай не буває загрозливою. Однак в деяких випадках крововтрата приймає життєво небезпечних характер і змушує приймати рішення про операцію, не чекаючи ефекту від проведеної консервативної терапії. У цьому випадку важливо об`єктивно оцінити кількість крові, що виділяється хворим з фекаліями, так як візуальна оцінка не тільки самого пацієнта, але і лікаря зазвичай буває неадекватна. Найбільш точним методом визначення крововтрати є радіоізотопне дослідження, яке за допомогою мітки еритроцитів хворого ізотопами хрому або техніці дозволяє щодня оцінювати кількість еритроцитів в калових масах. При крововтраті 100 мл на добу і більше показана термінова операція.

Токсична дилатація товстої кишки виникає в результаті припинення перистальтичних скорочень кишкової стінки, що призводить до накопичення в просвіті кишкового вмісту і розширенню ободової кишки до критичного діаметра (11 - 15 см). Грозним симптомом розвитку дилатації є раптове уражень стільця на тлі діареї, здуття живота, а також больовий синдром і наростання інтоксикації. Простим, але інформативним діагностичним прийомом є динамічна оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, при якій відзначають збільшення пневматоз ободової кишки, розширення її до II (9-11 см) і III (11 -15 см) ступенів. При виявленні I ступеня дилатації (6-9 см) проводять спробу ендоскопічної декомпресії (евакуація вмісту кишки через колоноскоп). Збереження 1 ступеня дилатації, а також її наростання є показанням до екстреного оперативного втручання.

Перфорація товстої кишки зазвичай відбувається на тлі наростаючої токсичної дилатації при відмові від своєчасної операції або на тлі некротичних змін стінки кишки при важкому трансмуральном ураженні. Важливо мати на увазі, що при інтенсивній гормональної терапії, введенні антибіотиків, спазмолітиків і анальгетиків у пацієнтів відсутня класична картина «гострого живота», тому своєчасний діагноз поставити буває дуже складно. Знову допомагає рентгенологічне обстеження, при якому відзначають появу вільного газу в черевній порожнині. Успіх операції безпосередньо залежить від своєчасності встановлення діагнозу і тривалості перитоніту.

У популяції хворих з виразковим колітом рак товстої кишки зустрічається достовірно частіше, особливо при тривалості захворювання виразковий коліт понад 10 років. Несприятливими особливостями подібного ураження є злоякісні малодиференційовані форми, множинне і швидке метастазування, широту поразки товстої кишки пухлиною. При виразковий коліт зустрічається так звана «тотальна» форма раку товстої кишки, коли внутрістеночних зростання пухлини під час гістологічного дослідження знаходять у всіх відділах, в той час як візуально кишка може залишатися нормальною. Основний метод вторинної профілактики раку при виразковий коліт - щорічна диспансеризація хворих з множинною біопсією слизової оболонки товстої кишки, навіть при відсутності візуальних змін.

Операцією вибору при хірургічному лікуванні виразкового коліту є резекція ободової кишки з формуванням ілеостоми і сігмостоми (рис. 1). У цьому випадку проводять інтенсивне лікування збереженого сегмента товстої кишки в післяопераційному періоді - гормони в мікроклізмах і свічках, месалазин місцево, метронідазол, санація кишки антисептичними і в`яжучими розчинами. Варіантом резекції може бути колектомія за типом операції Гартмана, якщо, наприклад, перфорація сталася в дистальному відділі сигмовидної кишки або сигмовиднакишка стала джерелом кровотечі.

У віддаленому післяопераційному періоді в терміни від 6 місяців до 2-3 років вирішують питання про другий етап оперативного лікування. При відсутності рецидивів виразкового коліту в відключеною прямій кишці виконують формування илеоректального анастомозу. При розвитку стриктури прямої кишки з`являється необхідність в її видаленні - черевно-анальної резекції збережених відділів сигмовидної і прямої кишок. Реконструктивний етап в цьому випадку може полягати або в формуванні резервуара з тонкої кишки або в накладенні ілеоанального анастомозу з превентивної ілеостомою. Превентивну ілеостому закривають після загоєння анастомозу через 1-6 міс.

Одномоментну колектомію з черевно-анальної резекцією прямої кишки застосовують при масивному кишковій кровотечі, коли джерелом крововтрати є пряма кишка.

Середньотяжким перебігом виразкового коліту на фоні задовільного стану хворого також може бути приводом для операції, якщо захворювання приймає гормонозависимое форму. У цьому випадку можливе виконання одномоментної операції з реконструктивних етапом: колектомія з формуванням илеоректального анастомозу або колектомія і черевно-анальна резекція прямої кишки з формуванням ілеорезервуара і накладенням ілеоанального анастомозу з превентивної ілеостомою.

При розвитку раку ободової кишки на тлі неспецифічного виразкового коліту застосовують колектомію, комбіновану з черевно-анальної резекцією прямої кишки, а при локалізації пухлини в прямій кишці - колектомію, комбіновану з черевно-промежинна екстирпацією прямої кишки. Операцію при раку зазвичай завершують формуванням постійної одноствольній ілеостоми.

Важке початковий стан більшості хворих перед операцією позначається на перебігу післяопераційного періоду, розвитку післяопераційних ускладнень (8-10%) і летальності (1,5-2%). Ускладнення (евентрація, неспроможність швів ілеостоми) часто пов`язані з поганою регенерацією тканин у ослаблених пацієнтів, спостерігаються також серозний перитоніт, ексудативнийплеврит як прояви полисерозита, абсцеси черевної порожнини, дисфункція ілеостоми, пневмонія. Особливо важлива активна тактика хірурга при ускладненнях на тлі відсутності резистентності у хворого.

При своєчасному виконанні операції, динамічному спостереженні прогноз сприятливий. Необхідні щорічний контроль в разі збереження прямої кишки, біопсія і моніторинг малігнізації. Більшість пацієнтів тривало непрацездатні (потребують інвалідності).

Савельєв В.С.

хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: