Пластичне усунення дефектів м`яких тканин грудної стінки. Прямий м`яз живота та інші

Прямий м`яз живота (рис. 6, 7) займає третє місце по частоті її використання для закриття дефектів покривних тканин грудної стінки.



За величиною м`яз довга і вузька. З характеристик шкірно-м`язових і м`язових клаптів на основі прямого м`яза живота можна виділити такі, як:
- розташування шкірного компонента шкірно-м`язового клаптя вертикально і горизонтально (рис. 8). Вертикальна орієнтація шкірної складової шкірно-м`язового клаптя надійніша, оскільки шкірний клапоть орієнтований уздовж довгої осі м`яза і тим самим кров`ю через більшу кількість перфорантних артерій. Донорський дефект після взяття шкірно-м`язових клаптів на основі прямого м`яза живота практично завжди вдається первинно вшити;


- висока надійність. Кровопостачання прямого м`яза живота здійснюється через верхній і нижній епігастральні судинні пучки. При ротації нижній епігастральній судинний пучок перетинається і кровопостачання зберігається за рахунок верхнього епігастрал`ного судинного пучка, що відходить від внутрішньої маммарно артерії. Даного кровопостачання цілком достатньо для збереження життєздатності м`язи в дистальних відділах. Однак воно, будучи колатеральним, трохи зменшено, що є обмеженням для використання дистальнихвідділів прямого м`яза живота в інфікованих областях;

- клапоть на основі прямого м`яза живота неможливо використовувати при пошкодженні судинного пучка. На жаль, при дефектах в області грудини, що виникають після операцій аорто-коронарного шунтування, внутрішні грудні артерії можуть бути вже задіяні при цієї операції. Це або виключає використання клаптів на основі прямого м`яза живота, або диктує необхідність використання клаптів з боку збереженій внутрішньої грудної артерії.

Передній зубчастий м`яз (рис. 9) невелика за площею і розташовується між найширшої м`язом спини і великим грудним м`язом. М`яз кров`ю через гілки, що відходять отторакодорсальной артерії, і використовується в основному тільки як м`язовий клапоть, так як не дає безпосередньо перфорантних шкірних гілок.


М`яз тонка, що дозволяє використовувати її для закриття неглибоких дефектів з відновленням шкірних покривів шляхом вільної аутодермопластики переміщеної м`язи. Важливим моментом є те, що передню зубчасту м`яз можна підняти разом з найширшим м`язом спини, так як у них один магістральний джерело кровопостачання. Тим самим одержуваний б`ем м`язової маси дозволяє закривати не тільки великі, а й дуже глибокі, аж до проникаючих, дефекти грудної стінки.

Зовнішній косий м`яз живота як самостійно, так і в складі шкірно-м`язового клаптя для закриття дефектів грудної стінці використовується вкрай рідко і тільки для закриття дефектів нижніх відділів.

Трапецієподібний м`яз традиційно використовується для пластичного закриття дефектів в області голови та шиї. Що ж стосується грудної стінки, то основна зона, для закриття дефектів в якій вона може бути використана, - верхня апертура. Шкірно-м`язовий і м`язовий клапті на основі трапецієподібної м`язи, поступаються за всіма показниками клаптів на основі найширшого м`яза спини і великого грудного м`яза, що робить їх застосування недоцільним, крім зазначеної локалізації дефектів.

Можливість використання шкірно-м`язового і м`язового ротаційних клаптів на основі великого сідничного м`яза носить скоріше теоретичний характер. Хоча як вільний реваскулярізіруемий микрохирургический аутотрансплантат ці клапті заслуговують на увагу.

Переміщення великого сальника (рис. 10) використовують для закриття полнослойних дефектів, особливо при їх інфікуванні. Володіючи хорошим кровопостачанням і агресією по відношенню до інфікованим і некротизованихтканин, великий сальник є незамінним аутотрансплантатом для закриття місцевих променевих уражень грудної стінки. Великий сальник викроюють на правих шлунково-сальникових судинах. Залежно від ангиоархитектоники, великий сальник може бути викроєний досить великої довжини, що дає можливість переміщати його в будь-яку область грудної стінки.


Необхідно враховувати два основних аспекти при використанні великого сальника:
- чим довше Сальникова клапоть, тим менше обсяг сальника в його дистальної частини. Це пов`язано з тим, що подовження судинної ніжки переміщуваного великого сальника здійснюється за рахунок використання власних сальникових судин, які утворюють судинні аркади;
- великий сальник після переміщення на дефекти покривних тканин потребує свого укритті вільним розщепленим шкірним аутотрансплантатом. При приміщенні в інфіковану середу імунологічна активність сальника зростає, це призводить до лізису пересаджують вільної розщепленої аутокожі, що в свою чергу вимагає додаткових подсадок шкірних аутотрансплантатов. Цей факт дещо подовжує післяопераційний період.

Всі описані клапті можуть бути використані в якості вільних реваскулярізіруемих мікрохірургічних аутотрансплантатов.

На закінчення хотілося б відзначити, що методом вибору при пластичному усуненні дефектів грудної стінки є саме використання полнослойних шкірно-м`язових або м`язових клаптів, у вигляді місцевої або дистантной пластики.

А.А. Вишневський, С.С. Рудаков, Н.О. Міланом