Ускладнення при хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок

До ускладнень ХВН відносять варікотромбофлебіт (принципи його діагностики та лікування описані в главі 37), кровотеча з венозного вузла і трофічну виразку. Всі вони виникають при декомпенсації венозного відтоку з ураженої кінцівки.

Кровотеча з варикозних вен буває спонтанним і травматичним, зовнішнім і підшкірним. Найбільшу небезпеку становить зовнішнє кровотеча, зазвичай обумовлене виразкою тонкішою шкіри над варикозної веною. Така кровотеча чаші виникає з варикозних вен, розташованих в нижній третині гомілки і області кісточок. У цій зоні розташовані великі перфорантні вени, тиск в просвіті яких у вертикальному положенні пацієнта може досягати 100 мм рт.ст. Венозна кров має зниженою згортанням, а кровотеча з варикозних вен не супроводжується больовими відчуттями. У зв`язку з цим описані випадки смертей при розвитку цього ускладнення під час сну. У вертикальному положенні хворого венозна кровотеча буває особливо рясним, крововтрата протягом лічених хвилин може досягати 1 л і більше.

Невідкладні заходи включають негайне переведення пацієнта в горизонтальне положення, надання кінцівки піднесеного положення і туге еластичне бинтування (але не накладення джгута!). В подальшому проводять остаточну зупинку кровотечі прошиванням судини або його склерооблітерація.

Трофічна виразка - довго не загоюються дефект шкіри, що виникає, як правило, в нижній третині медіальної поверхні гомілки - зоні максимально виражених трофічних розладів. Спочатку на шкірі гомілки, зазвичай в області медіальної кісточки і трохи вище неї, в результаті накопичення в дермі гемосидерина (продукту деградації гемоглобіну еритроцитів, що вийшли в проміжну тканину в зв`язку з підвищеною проникністю судин) з`являється ділянку гіперпігментації.

Через деякий час в центрі пигментированной зони виникає ущільнений ділянку шкіри, що має білястий, лаковий вигляд, що нагадує натікань парафіну. Це так звана «біла атрофія» шкіри, її можна розглядати як передвиразковий стан. Надалі будь-яка, навіть мінімальна травма призводить до виникнення виразкового дефекту. Поступово площа і глибина виразки прогресивно збільшуються, приєднується перифокальная запальна реакція м`яких тканин - гострий індуративний целюліт. Можливо вторинне інфікування з розвитком локальних і системних гнійно-запальних реакцій.

Для венозної трофічної виразки характерно тривалий рецидивуючий перебіг. При збереженні гемодинамічних умов (флебогіпертензія, венозний застій) вона виникає знову і знову. Тому оптимальна тактика лікування передбачає першочергове закриття трофічної виразки за допомогою консервативних заходів з подальшим виконанням хірургічного втручання на венозній системі, спрямованого на профілактику її рецидиву.

Консервативне лікування полягає в адекватній еластичної компресії, призначення різних фармакологічних засобів, місцевому впливі на виразку і навколишні тканини, що сприяють її санації і закриття.

Характер лікувальних заходів залежить від стадії раневого процесу. Фаза ексудації характеризується рясними гнійними виділеннями, вираженою перифокальною запальною реакцією м`яких тканин і значною бактеріальної обсіменіння виразки. Головне завдання лікування в цих умовах - очищення трофічних виразок від патогенної мікрофлори і некротичних тканин, а також купірування системної і місцевої запальної реакції. Для цього використовують антибіотики широкого спектру дії (парентерально або перорально). При довгоіснуючих трофічних виразках з ознаками микотического ураження стопи в антибактеріальну терапію доцільно включати протигрибкові препарати і похідні нітроімідазолу (прапори, метронідазол). Наявність супутнього гострого индуративного целюліту диктує необхідність призначення неспецифічних протизапальних засобів (диклофенаку, кетопрофену) внутрішньом`язово або в свічках. Додатково проводять інфузії ГЕМОРЕОЛОГІЧНИХ активних препаратів (реополіглюкіну, трентал).

Місцеве лікування включає щоденний туалет виразкової поверхні за допомогою м`якої губки і антисептичний розчину (диоксидина, хлоргексидину, розчин перманганату калію, еплан). Після цього накладають пов`язку з маззю водорозчинній, що володіє осмотичної активністю (хлорамфенікол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин, хлорамфенікол + метилурацил, гідроксиметилхіноксиліндіоксид + тримекаин + метилурацил та ін.), Спеціальні сорбирующие пов`язки (карбонет) і еластичний бандаж. Його адекватне формування - запорука успішної терапії трофічних виразок. Уже на цьому етапі призначають полівалентні флеботоніческіе препарати (диосмин + гесперидин, гідроксірутозіди), антиоксиданти (вітамін Е).

Перехід виразки в фазу репарації характеризується очищенням поверхні рани, появою грануляцій, стиханием перифокального запалення і зменшенням ексудації. Основним завданням лікування стає стимуляція зростання і дозрівання сполучної тканини. Для цього застосовують гіалуронат цинку. Добре зарекомендували себе біодеградірующіе ранові покриття (аллевін, альгипор, альгимаф). Обов`язковим компонентом залишається адекватна еластична компресія.

У фазу епітелізації необхідно надійно захистити формується сполучнотканинний рубець від можливого механічного пошкодження. Цього досягають постійним носінням компресійного бандажа. Пацієнту слід рекомендувати продовжити прийом флеботоніческіх засобів.

Після загоєння трофічної виразки при відсутності протипоказань необхідно виконання хірургічної операції, спрямованої на корекцію порушень венозної гемодинаміки. У тих випадках, коли виразка тривалий час не епітелізіруется, вдаються до оперативного втручання, не чекаючи її повного закриття. У такій ситуації після ендоскопічної диссекции перфорантних вен виконують аутодермопластики виразкової поверхні. Якщо проведення оперативного втручання неможливо, пацієнту наказують довічну еластичну компресію і тривалий курсової прийом флеботоников.

Варикозну і посттромбофлебітичній хвороби відносять до категорії хронічних, тому прогноз щодо повного лікування у багатьох хворих сумнівний. Після оперативного лікування варикозної хвороби можливий рецидив захворювання. Лікування від посттромбофлебітичній хвороби у переважної більшості пацієнтів домогтися практично неможливо в силу характеру і масштабу ураження венозної системи. Прогноз для життя хворого, як правило, сприятливий. Разом з тим, відсутність своєчасного та адекватного лікування хронічної венозної недостатності може призвести до смерті пацієнта від її ускладнень (варікотромбофлебіт, тромбоз глибоких вен з розвитком ТЕЛА- зовнішня кровотеча).

Прогноз щодо якості життя пацієнтів залежить від адекватності проведених лікувальних і профілактичних заходів - частота рецидивів або швидкість прогресування захворювання, вираженість клінічної симптоматики знижуються до мінімальних величин при регулярному використанні сучасних компресійних і медикаментозних засобів.

Савельєв В.С.

хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: