Терапія-комплексне лікування хронічної венозної недостатності нижніх конечностейв стадії трофічних розладів

Список скорочень:
ГЦ - гіалуронат цинку
ХВН - хронічна венозна недостатність
Незважаючи на очевидний прогрес в діагностиці лікуванні захворювань вен нижніх кінцівок, распространенностьтрофіческіх виразок венозного генезу залишається свого роду константою (1-2% дорослого населення), яка виникає в результаті многочісленнихісследованій протягом останніх 30 років [1-3]. Декомпенсірованниеформи захворювання частіше спостерігаються у хворих похилого віку, проте початкові прояви порушень трофіки шкіри і подкожнойклетчаткі з`являються у більшості пацієнтів в більш молодому віці [4]. Трофічні виразки нижніх кінцівок є реальнуюугрозу багатьох аспектів якості життя пацієнтів. Вони характерізуютсямалой тенденцією до загоєнню і тривалим рецидивуючим перебігом, що призводить до стійкої інвалідизації хворих [5-7].
Вирішальне значення в розвитку трофіческойязви як при варикозної, так і при посттромботической болезніпрінадлежіт венозної гіпертензії, що приводить до реалізації целогокаскада патологічних процесів на мікроциркуляторному рівні, підсумком якої є тканинна деструкція (рис. 1).
Відомо, що найбільш радикальним методомустраненія флебогіпертензіі є хірургічна операція. Оператівноевмешательство раціонально виконувати після загоєння трофіческойязви або після санації її поверхні і зменшення площі [3] .Разом з тим, його проведення далеко не завжди можливо в связіс особливостями порушення венозної гемодинаміки у літніх больнихс важкими супутніми захворюваннями. У зв`язку з цим великезначення має консервативне лікування, яке є не толькоетапом передопераційної підготовки, але в деяких ситуаціях основнимлечебним посібником, який поліпшує якість життя пацієнта.
Метою нашого дослідження було определеніееффектівності гиалуроната цинку (ГЦ) в комплексному лікуванні больниххроніческой венозною недостатністю (ХВН) нижніх конечностейв стадії трофічних розладів.

Матеріали і методиісследованіяНами проведено аналіз результатів леченія66 пацієнтів з ХВН нижніх кінцівок, яка розвинулася у 45больних внаслідок варикозної і у 21 хворого внаслідок посттромботіческойболезні. Вік пацієнтів варіював від 35 до 74 років. Средняяплощадь виразкового дефекту склала 2240 мм². Тривалість існування тромботіческіхязв коливалася від 2 місяців до 10 років.
При оцінці результатів лікування ГЦ учітиваліізмененія параметрів клінічної ефективності, якості життя, ступінь бактеріального обсіменіння трофічної виразки, а такжепоказателі біоцидний нейтрофільних лейкоцитів крові.
Клінічну ефективність оцінювали скоріше епітелізації виразкового дефекту, а також по состояніюдна виразки. Нам видається дуже показовими надійним визначати швидкість епітелізації в процентах за суткіпо такою формулою:
S = (S - Sn) . 100 / S ^.t, де
DS - відсоткове зменшення площі язвенногодефекта;
S - площа трофічної виразки на початку дослідження;
Sn - площа виразки при повторному дослідженні;
t - час в добі між дослідженнями.
Мікробіологічне дослідження матеріалу, що забирається з поверхні трофічних виразок, виробляли до началалеченія, а також на 10-е і 20-е добу за допомогою бактеріологіческіхметодов з використанням високоселективних середовищ.
Вивчення параметрів якості життя, основивалосьна дослідженні таких показників, як інтенсивність болю і ізмененіефізіческой активності пацієнтів методом опитування.
Дослідження функціональної актівностінейтрофільних лейкоцитів як одного з провідних чинників патогенезатрофіческіх розладів при ХВН проведено нами за допомогою лізосомальних-катіонноготеста (ЛК) і НСТ-тесту в капілярної крові, взятої з верхнейі хворий нижньої кінцівки, а також в раневом ексудаті.
Обстеження пацієнтів включало в себяультразвуковое дослідження з використанням наступних його методів: ангиосканирование в реальному масштабі часу, дуплексне сканування, кольорове доплерівське картування і візуалізацію в режимі цветнойдопплеровской енергії.

методи консерватівноголеченіяКонсервативна терапія була первиметапом лікування наших пацієнтів. Основними її цілями були: сніженіепроявленій ХВН, загоєння трофічної виразки або зменшення ееплощаді, підвищення якості життя пацієнтів. На початковому (ініціальної) етапі консервативного лікування, коли практично у всіх больнихпреваліровалі симптоми гострої запальної реакції в областітрофіческой виразки з фібринозно-гнійними виділеннями з неї, ми прідержівалісьследующей схеми лікування.1. Антибіотикотерапія.
Для проведення антибіотикотерапії ми, какправіло, використовували цефалоспорини I-II покоління, оксацилін, або амоксицилін.
2. Нестероїдні протівовоспалітельниеі десенсибілізуючі засоби, антигістамінні препарати.
Застосування препаратів цих груп позволяеткупіровать або істотно зменшити прояви целюліту і екзематозногодерматіта, які, як правило, ускладнюють перебіг заболеваніяв цієї стадії.
3. Препарати для місцевого лікування.
Вибір засобів топічної терапії основивалсяна обліку фаз раневого процесу і наступних основних требованійк препаратів для місцевого лікування трофічних виразок.
Впервую фазу ранового процесу:
- антимікробну активність;
- протизапальна активність;
- сорбирующие ефект;
- відсутність алергічних реакцій на препарат;
- знеболюючу дію.
У другу і третю фазу ранового процесу:
- гранулюючих ефект;
- епітелізіруется ефект;
- антимікробну активність;
- відсутність алергічних реакцій на препарат;
- знеболюючу дію.
В першу фазу ранового процесу, учітиваяналічіе вираженою ексудації і фібринозно-некротичного налітав дні трофічної виразки, ми використовували в якості топіческіхсредств водорозчинні мазі з левоміцетином, розчини антисептиків (диоксидин, повідон-йод), сорбирующие пов`язки, а також ферментатівниепрепарати (трипсин, хімотрипсин і ін .).
Використовуючи вищенаведений алгоритм лікування, нам вдалося припинити явища гострого запалення і добитися частічнойгрануляціі виразкової поверхні в середньому за 6,6 дня.
Мал. 1. Патогенез трофічних расстройствпрі хронічної венозної недостатності (ХВН) (T.Cheatle, H.Scott, 1998).

Мал. 2. Дінамікаразмера трофічних виразок на тлі лікування.

Мал. 3. Характерістікаболевого синдрому до кінця лікування.

Мал. 4. Дінамікабактеріальной обсіменіння трофічних виразок.

Впоследующем (на консолідуючу етапі консервативного лікування) всім хворим застосували еластичну компресію. На цьому етапееластічное бинтування було обов`язковим складовим звеномлеченія. Застосування компресії дозволяє збільшити швидкість венозногокровотока і резорбцію тканинної рідини в судинах мікроціркуляторногорусла, підвищити ефективність роботи основного фактора венозноговозврата - м`язово-венозної помпи [9]. Як правило, ми іспользоваліеластіческіе бинти малому ступені розтяжності і накладали іхпо методикою Сігг.
Як засоби системної фармакотерапііна цьому етапі було застосовано венотоникі (детралекс, гинкор-форт, рутин, цикло-3-форт), що сприяють збільшенню венозного відтоку, а також антиагреганти, протизапальні препарати [10].
На тлі безлічі антисептичних, протизапальних, сорбирующих препаратів вибір топічних лікарських засобів, що діють в другу і третю фазу ранового процесу, весьмаогранічен.
Таблиця 1. Дінамікапоказателей ЛК-тесту до і в ході проведеного лікування

Таблиця 2. Значеніябазальной і стимульованої активності нейтрофільних лейкоцітовв НСТ-тесті до і в ході проведеного лікування

Наміпроведено вивчення ефективності препарату гіалуронат цинку, которийпредставляет собою ассоциат гіалуронової кислоти і цинку. Гіалуроноваякіслота є одним з основних компонентів соедінітельнойткані. В організмі вона присутня у вигляді натрієвої солі. У результатепоследніх досліджень була доведена активна біологічна рольгіалуроновй кислоти в процесах загоєння [11, 12]. Цинк прісутствуетв організмі людини як компонент більш ніж 70 ферментів. Онучаствует в синтезі нуклеїнових кислот в проліферуючих клітинах, модулює імунологічні процеси, пов`язані з T-клеточнимзвеном імунітету.
ГЦ застосований для лікування у 40 паціентовс трофічними виразками, які розвинулися у 31 хворого в результатеварікозной хвороби і у 9 хворих на тлі посттромботической болезні.В контрольну групу увійшли 26 хворих у яких в якості топіческогосредства застосовували метілураціловую мазь. Середня площа трофіческіхязв, давність виразкового анамнезу у контрольній і досліджуваній группахбила порівнянна. На момент початку дослідження дном виразки у всехпаціентов була частково гранулююча ранова поверхня.
Препарат наносили тонким шаром на язвеннуюповерхность після її промивання фізіологічним розчином, затемнакладивалі стерильну пов`язку. Частота перев`язок - 1 раз в деньв протягом 20 діб.

результатиПроведене дослідження показало, чтопод впливом лікування площа трофічних виразок зменшилася у всехпаціентов. Однак ГЦ надав більш ефективний вплив на раневойпроцесс. При його використанні до 20-ї доби трофічні язвиполностью епітелізіровалісь у 14 (35%) з 40 пацієнтів, в той часяк при лікуванні метилурациловой маззю - лише у 3 (11,5%) з 26.Кроме того, серед незагоєних виразок площа останніх уменьшіласьболее ніж на половину у 20 (50%) хворих при використанні ДЦІ у 8 (30,7%) хворих при застосуванні метилурациловой мазі (рис.2).
Вперше 10 діб лікування швидкість загоєння трофічних виразок составілав середньому 5,35% виразкової поверхні в добу в основній групі 3,9% в контрольній. У наступні дні спостерігалося зниження скоростізажівленія виразок до 4,1% на добу при застосуванні гиалуроната Цинканном 3,7% при використанні метилурациловой мазі.
Важливим показником ефективності леченіяявляется наявність і вираженість больового синдрому. До моменту началаісследованія біль в області трофічної виразки була відсутня у 2 (5%) і була слабкою в 6 (15%) пацієнтів основної групи. У результатепрімененія гиалуроната цинку до 20-ї доби больовий синдром отсутствовалу 10 (25%) і був слабовираженним у 20 (50%) пацієнтів. У контрольнойгруппе на початку дослідження біль була відсутня у 2 (7,7%) і биласлабой у 4 (15,4%) пацієнтів. До кінця лікування больовий сіндромотсутствовал у 3 (11,5%) і був слабовираженним у 7 (26,9%) пацієнтів (рис. 3).
Загоєння виразки позитивно сказалосьі на фізичної активності пацієнтів. В кінці лікування вона биласніжена у 6 пацієнтів, які отримували куріозін, і у 12 хворих, іспользовавшіхметілураціловую мазь. Застосування ГЦ сприяло більш інтенсівномупроцессу грануляції та епітелізації виразкової поверхні, так, до 10-ї доби у всіх хворих основної групи дном трофіческойязви служила грануляційна тканина з ділянками епітелізації, убольшінства (18) хворих, які отримували метілураціловую мазь, веті терміни спостерігали лише часткову грануляцію дна виразки . При іспользованіігіалуроната цинку відзначено більш швидке зниження бактеріальнойобсемененності трофічних виразок (рис. 4.).
Так, при використанні Куриозін вже к10-ї доби кількість мікробних тіл в 1 г тканини соответствовалоуровню 105.
Нами проведена оцінка кіслороднезавісімойі киснево біоцидний нейтрофільних лейкоцитів у паціентовв ході лікування. Показники лізосомальну-катіонного тесту і НСТ-тестапредставлени в табл. 1 і 2.
Як видно з табл. 2, показники ЛК-тестав початку лікування в системному кровотоці практично не отлічалісьот нормальних значень, проте в капілярної крові з нижньої конечностіотмечалось достовірне зниження СЦК. У раневом ексудаті значеніяЛК-тесту були гранично низькими. Отримані дані свідетельствуюто підвищеної дегрануляции нейтрофільних лейкоцитів з висвобожденіемлізосомальних ферментів (лактоферин, еластаза та ін.) В капіллярахпораженной нижньої кінцівки при хронічної венозної гіпертензіі.Крайне низькі показники ЛК-тесту в раневом ексудаті можуть свідетельствоватьоб виснаженні фагоцитарної активності нейтрофілів, внаслідок високогоуровня реалізації процесів неспецифічної резистентності прівираженной бактеріального обсіменіння виразки. У ходелеченія відзначається поступове збільшення показників ЛК-тесту, проте навіть до 20-ї доби лікування ці значення не досягають нормальнихвелічін. Нами відзначена тенденція до більш швидкого підвищення значенійСЦК в раневом ексудаті при застосуванні гиалуроната цинку. У началелеченія показники базальної активності НСТ-тесту в крові з верхньої, хворий нижньої кінцівки і в раневом ексудаті були підвищені, що, ймовірно, пов`язано з активацією киснево ферментнихсістем нейтрофілів на тлі запалення в області трофічної язви.Показателі викликане активності в крові, взятої з ніжнейконечності і в раневом ексудаті, були нижче нормальних, що свідчите зниженому функціональному резерві гранулоцитів. Це в большеймере було виражено в нейтрофільних лейкоцитах раневого екссудата.В ході лікування значення базальної активності в крові з верхнейконечності знаходилися в межах норми, а в крові з нижніх кінцівок в раневом ексудаті залишалися підвищеними. Показники стімулірованнойактівності відновлювалися до нормальних величин. Нами не отмеченодостоверних відмінностей показників НСТ-тесту у хворих, пріменявшіхі які не застосовували гиалуронат цинк.
Таким чином, в ході дослідження функціональнойактівності нейтрофільних лейкоцитів у хворих декомпенсірованниміформамі ХВН виявлено підвищення показників киснево ікіслороднезавісімой біоцидний, причому в крові, взятої з больнойніжней кінцівки, що свідчить про активацію гранулоцітовв мікроциркуляторному руслі. Хронічна венозна гіпертензія приводитк активізації обох ланок біоцидний нейтрофільних гранулоцітові ушкоджує впливу їх чинників (лізосомальних катіоннихбелков, активних форм кисню) на мікроциркуляторне русло.Прімененіе гиалуроната цинку робить позитивний вплив надінаміку показників кіслороднезавісімой біоцидний нейтрофільнихлейкоцітов ранового.
Необхідно відзначити, що при прімененіігіалуроната цинку побічних ефектів нами не виявлено. У контрольнойгруппе у 2 хворих було відзначено загострення алергічного дерматиту.

висновкиКонсервативна терапія є неот`емлемойчастью комплексу лікувальних заходів при ХВН в стадії трофіческіхрасстройств. Її основними цілями є купірування або сніженіеклініческіх проявів ХВН, загоєння трофічних виразок і предопераціоннаяподготовка. У частини хворих оперативне втручання, радікальноустраняющее причину розвитку симптомів ХВН, не може бути виполнено.Періодіческіе курси консервативної терапії представляють собойдля них єдиний метод лікування. Для пацієнтів, яким предстоітхірургіческое втручання на венозній системі з метою коррекціігемодінаміческіх розладів, що проводиться консервативне леченіеявляется одним із запорук успіху майбутньої операції і отсутствіяосложненій в післяопераційному періоді. Лікувальна схема у паціентовс важкими формами ХВН повинна здійснюватися в кілька етаповв залежності від наявності ускладнень (дерматит, екзема, лімфостаз) і проявів ХВН.
Вибір препаратів багато в чому залежить від стадііраневого процесу. У період гострого запалення розумне сочетаніесістемного використання антибіотиків і протівовоспалітельнихпрепаратов з місцевим застосуванням сорбирующих, ферментативних, антисептичних засобів дозволяє в найкоротші терміни очістітьязвенний дефект. Основною метою застосування топічних препаратовво другу і третю фазу ранового процесу є стімулірованіепроцессов грануляції та епітелізації. Проведені нами ісследованіяпоказалі високу ефективність розчину гіалуронату цинку. Препаратобладает не тільки вираженою репаративної активністю, а й вторічнимобезболівающім ефектом, позитивно впливає на фагоцитарну актівностьмікрофагов, не викликає побічних ефектів. Поєднання еластіческойкомпрессіі, системного використання флеботропних препаратів, антиагрегантів з сучасними топическими препаратами, стімулірующімірепаратівние процеси, дозволяє прискорити епітелізацію язвенногодефекта, поліпшити якість життя і скоротити час подготовкібольного для оперативного втручання на венозній системі нижніх кінцівок.

література
1. Він Ф. Трофічні виразки нижніх кінцівок .// Флеболімфологія 1998- 7: 10-2.
2. Савельєв В.С. Сучасні напрямки в хірургічному лікуванні хроніческойвенозной недостатності // Флеболімфологія 1996- 1: 5-7.
3. Савельєв В.С., Кирієнко А.І., Богачев В.Ю. Венозні трофічні виразки. Міфи і реальність .// Флеболімфологія2000- 11: з-10.
4. Васютке В.Я., Проценко Н.В. Трофічні виразки гомілки і стопи. М.: Медицина, 1993- 160 с.
5. Балас П. Новий підхід до болезнямвен: контроль за якістю життя пацієнта. Флеболімфологія 1997-5: 1-3.
6. Bosanguet N., Franks P. Venous diseases: the new internationalchallenge.//Phlebology 1996- 11: 1-6.
7. Callam M.J., Ruckley C.V., Harper D.R., Dale J.J. Chronic ulcerof the leg: the clinical history.//Br Med J 1987- 294 (3): 1389-91.
8. Яблоков Є.Г., Кирієнко А.І., Богачев В.Ю. Хронічна венозна недостатність. М .: Видавництво"берег" 1999- 128 с.
9. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Шайдаков Є.В., Скрабовскій В.І. Анатомо-фізіологічні особенностімишечно-венозних синусів гомілки .// Ангіологія і судинна хірургія2000- 6 (1): 57-60.
10. Віденський А.Н., Стойко Ю.М., Шайдаков Є.В., Царьов О.І. Детралекс-500 в післяопераційному періодеу хворих на варикозну хворобу .// Прогрес і проблеми в леченіізаболеваній серця і судин. / Матеріали ювілейної конференції, посв. 100-річчя Санкт-Петербурзького Держ. мед. університ. ім.акад. І. П. Павлова. СПб., 1997 272.
11. Gailit J., Clark R.A.F. Wound repair in context of extracellularmatrix.//Current opinion in cell biology 1994- 6: 717-25.
12. Underhill C.G. The interaction of hyaluronate with the cellsurface: the hyaluronate receptor and the core protein.//The biologyof hyaluronan. - Willey .: Chichester 1989- 60-86.