Водянка яєчка. Техніка операції

Відео: Операція Бергмана при водянці яєчка. Оперує Горохів А.В. dr-gorohov.ru

Техніка операції. Після звичайної обробки шкіри та відмежування операційного поля проводять розріз шкіри в області пахової складки (рис. 46-2). Відня в рані повинні бути каутерізіровани, перев`язані або відведені в сторону.


Захоплюють ськарповського фасцію і розсікають її ножицями, оголюючи апоневроз зовнішнього косого м`яза. Очищають його від жиру, підходячи таким чином до зовнішнього кільця пахового каналу. На цьому етапі операції і у хлопчиків, і у дівчаток в рані з`являється грижової мішок, який виступає з зовнішнього кільця.

Проводять розріз апоневрозу зовнішнього косого м`яза. Іноді при дуже великих або довгоіснуючих грижах зовнішнє кільце розтягнуто до місця його переходу під внутрішнє кільце. У таких випадках немає необхідності в розтині апоневроза зовнішнього косого м`яза. Подібна ситуація особливо часто зустрічається у дівчаток і у недоношених маленьких дітей.

Ськарповського фасцію розводять невеликими Ранорозширювачі. Розріз апоневроза зовнішнього косого м`яза (скальпелем або ножицями) може злегка не досягати зовнішнього кільця або повністю це кільце перетинати (рис. 46-3). У будь-якому випадку необхідно дотримуватися обережності, щоб не пошкодити клубово-паховий нерв, який зазвичай тісно прилягає до волокон m. cremaster безпосередньо під апоневрозом зовнішнього косого м`яза.


Грижовий мішок зазвичай лежить всередині пахового каналу - наперед або злегка медіальніше по відношенню до сім`яного канатика. Тому для отримання мішка і сім`яного канатика в рану безпечніше захоплювати м`яким затискачем тканини, розташовані більше наперед (рис. 46-4). Обережне відділення передніх волокон m. spermaticus дозволяє витягти мішок і пов`язаний з ним насіннєвий канатик до рівня шкіри, що виключає необхідність виділення в глибині рани, що супроводжується іноді пошкодженням елементів канатика.

Безсумнівно, принципово важливим і головним етапом видаленням грижі є відділення елементів канатика від грижового мішка. Оскільки ці елементи у дітей мають надзвичайно малі розміри, багато дитячі хірурги вважають за необхідне використання під час герніорафіі очок з збільшувальними стеклами.

Оскільки насіннєві судини (артерія і вена) виходять з внутрішнього кільця, будучи розташовані кілька латерально, то хірург насамперед на них і наштовхується. Обережно захоплюючи тканини поруч з судинами, їх делікатно відводять назад, відокремлюючи від мішка, який підтягують м`яким затискачем (див. Рис. 46-4).


У міру відділення судин звільнений мішок перехоплюють зажимами, відводячи ( «ротіруя») його медіально. В результаті оголюється сім`явивіднупротоку, тісно прилегла до мішка. Сам протока не слід брати затискачем, краще відводити прилеглі тканини ззаду, щоб відокремити проток від мішка. Велику обережність і делікатність необхідно проявляти, щоб не пошкодити під час виділення сім`явивіднупротоку, його артерію або насіннєві судини.

У більшості випадків яєчко залишається поза рани під час виділення, оскільки операційне поле невелике і навколишні його тканини не дають прилеглих структурам з`являтися в рані, тим самим в якійсь мірі ускладнюючи виділення.

Після того, як сім`явивіднупротоку і насіннєві судини відокремлені повністю від мішка, мішок захоплюють затискачами і розсікають між ними, переконавшись в тому, що сім`явивіднупротоку і судини повністю відведені (рис. 46-5).


Природно, мішок не слід розсікати між зажимами, якщо в ньому знаходяться органи черевної порожнини (кишка, яєчник, сальник). У цих випадках мішок розкривають наперед від затискачів і оглядають його вміст, оцінюючи життєздатність знаходяться всередині органів. Якщо вміст не має ознак порушення кровообігу, то його обережно вправляють в черевну порожнину.

Якщо в грижового мішку знаходиться нежиттєздатна кишка, то виробляють окремий розріз черевної стінки, щоб можна було вправити вміст і достовірно оцінити протяжність порушень кровообігу. Нерідко кишка, що здається нежиттєздатною, коли вона ущемлена, швидко «оживає» після того, як її вправляють в черевну порожнину.

Якщо ж порушення кровообігу зберігаються, необхідно провести резекцію кишки. Іноді при правобічної грижі вмістом мішка є незмінений червоподібний відросток. Хоча деякі хірурги і вважають, що в таких випадках доцільно проводити апендектомія, проте навіть при гладкому перебігу апендектомії збільшується ризик післяопераційних ускладнень з боку рани, а тому незмінений відросток не слід видаляти.

Після розтину мішка канатик остаточно повністю від нього відокремлюють. Мішок перекручують на один або два повних оберти і перев`язують на рівні внутрішнього кільця (рис. 46-6). Внутрішнє кільце зазвичай не потребує реконструкції. Мішок може бути обережно відділений від канатика і знищений або залишений на місці.


Якщо мішок пов`язаний з водянкою яєчка, то яєчко зазвичай виводять в рану і уважно оглядають канатик. Сім`явивіднупротоку іноді має звивистою хід уздовж зовнішнього краю мішка і може бути пошкоджений або розсічений, якщо не дотримуватися обережності. Краще залишити частину мішка, ніж ризикувати пошкодженням сім`явивідної протоки, надмірно резеціруя мішок. Яєчко повертають в мошонку шляхом обережної тракції за нього через шкіру мошонки (рис. 46-7). Якщо є поєднане неопущення яєчка, то одночасно виробляють орхіпексії.


Рану вшивають пошарово, використовуючи розсмоктуються або не розсмоктуються шви, в залежності від того, який вид швів воліє хірург. Більшість дитячих хірургів використовує підшкірний шов, обробляючи шкіру коллодием або закриваючи прозорою плівкою (Op-Site, Tegaderm).

Знеболення в післяопераційному періоді є важливу проблему. Багато хірургів просто призначають легкі оральні анальгетики (парацетамол) в дозах, відповідних масі тіла та віку. Однак при цьому дитина трохи запізнилося повертається до нормального для нього рухової активності. Крім того, якщо виникає блювота, то з блювотними масами може евакуюватися і ліки. Тому більш ефективним є застосування парацетамолу в свічках. Слід уникати використання аспірину у зв`язку з його антикоагулянтними властивостями.

З інших методів знеболення може бути використано обколювання місцевими анестетиками пролонгованої дії (бупівакаїн) шкірних країв рани перед її ушиванням. Цей метод безпечний і ефективний, хоча і не дозволяє анестезувати глубжележащие шари.

З метою знеболювання можна застосувати і каудальное введення препаратів місцевого тривалої дії, які, як передбачається, викликають анестезію всіх верств рани. Коли даний метод використовується досвідченим анестезіологом, то для наркозу при цьому потрібні менші дози газоподібних і інших анестетиків.

Крім того, діти швидше прокидаються після наркозу, і відповідно, раніше можуть бути виписані. Однак при використанні цього методу можливі ускладнення, про які батьків необхідно попередити, тому на застосування під час операції каудальной анестезії повинна бути отримана згода батьків.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер