Основи підготовки хворих до трансплантації нирки

Успіх трансплантації нирки, протягом раннього посттрансплантаційного періоду багато в чому залежать від якості і повноти підготовки хворого до цієї операції.

Підготовка реципієнта до трансплантації проводиться за такими основними напрямками:

а) усунення уремічний інтоксикації і її ускладнень, корекція електролітно-водного балансу і КЩС-

б) санація вогнищ інфекції та ліквідація виникла генералізованої інфекції-

в) ліквідація або зменшення анемії, діспротеінеміі-

г) ліквідація гіпертонії, особливо що має злоякісний перебіг і стабілізація серцево-судинної системи.

Підготовка забезпечується комплексом заходів: гемодіалізом, оперативними посібниками, медикаментозної та трансфузійної терапією, які проводяться одночасно і доповнюють один одного. У цьому комплексі провідне місце займає гемодіаліз. Саме тому в трансплантаційному центрі до його якості, адекватності пред`являються особливо високі вимоги. Виправдовує себе індивідуалізація програми гемодіалізної терапії для кожного хворого за ритмом, тривалості сеансів, електролітного складу діалізата, по інтенсивності вилучення шлаків і зайвої рідини з крові, а також іншими параметрами. Бажано використання одноразових приладдя для гемодіалізу, що контактують з кров`ю. Їх застосування не тільки виключає пірогенні реакції, але і значною мірою є профілактикою спалахів гепатиту серед хворих і персоналу.

Ліквідація анемії, яка є несприятливим фоном для трансплантації, являє собою складну задачу. Практично вдається лише зменшувати ступінь анемії. Вкрай небажано допускати падіння рівня гемоглобіну нижче 36-42 одиниць (60-70 г / л) і еритроцитів менше 2 000 000. Для боротьби з анемією застосовують комплекс заходів, що включає повноцінне харчування, застосування препаратів заліза, анаболічних стероїдів, трансфузии індивідуально підібраною крові і еритроцитної маси. Гемотрансфузії в даний час не можна розглядати тільки як замісна терапія. Встановлено [Opetz I., Terrasaki P., 1977- Stiller С., 1978- Perjin I., 1978], що переливання крові перед трансплантацією сприятливо впливають на тривалість функціонування пересадженої аллогенной нирки. Цілком виправдані також і трансфузии розморожених еритроцитів, які викликають найменшу імунізацію реципієнта.

У комплексі заходів щодо профілактики анемизации хворого не останнє місце займають заходи збереження, економії його крові. Сюди входять розумне регламентування частоти і кількостей взяття проб крові для часом численних досліджень, використання під час гемодіалізу для цих цілей методу, застосовуваного під ВНІІКіЕХ, - відбору тільки плазми з поверненням формених елементів після відстоювання проби крові в стерильному шприці, максимально повне повернення крові з діалізаторів після, гемодіалізу.

При сталій програмі хронічного гемодіалізу з міркувань економії крові в зарубіжних центрах хронічного гемодіалізу прийнятий рідкісний (1 раз на місяць і рідше) ритм контролю біохімічних показників крові, На жаль, при проведенні гемодіалізу в трансплантаційному центрі такий ритм контролю виявляється неприйнятним, оскільки оперативні втручання, прояви серцевої недостатності, інфекція можуть істотно змінювати білковий катаболізм з відповідними біохімічними змінами, які змушують варіювати програму гемодіалізу.

У більш вираженому ступені це проявляється в ранньому посттрансплантаційному періоді під впливом операційної травми, імунологічних конфліктів і імуносупресивної терапії. Тому під ВНІІКіЕХ в звичайних умовах контроль рівня азотемії і електролітів здійснюється в плановому порядку 1 раз в тиждень, а при очікуванні різких і істотних змін в стані хворого - щодня.

Гіпертонія - дуже частий супутник термінальній стадії ХНН. Більш частими її причинами є гипергидратация з гиперволемией, зміни судинної стінки і гиперренинемии. У більшості випадків для корекції гіпертонії буває досить вибору адекватної терапії гіпотензивними препаратами, усунення гіпергідратації шляхом обмеження водного режиму і за допомогою контрольованої ультрафільтрації під час гемодіалізу, а також застосування діалізата зі зниженим вмістом натрію (до 115-125 ммоль / л) і обмеженням прийому кухонної солі.

У разі відсутності ефекту при такій тактиці слід запідозрити гиперренинемии, яка, встановлюється роздільним визначенням реніну в крові, отриманої з ниркових вен і нижньої порожнистої вени шляхом їх катетеризації. При гіперренінеміческом типі злоякісної гіпертонії нами застосовується одностороння або двостороння, нефректомія, а останнім часом - емболізація ниркових артерій (ефект нефректомії без цієї операції). Результати емболізації такі, що в більшості випадків вдається ліквідувати злоякісний перебіг гіпертонії, а іноді і домогтися повної нормалізації артеріального тиску.

Санація вогнищ інфекції передбачає проведення антибактеріальної терапії, а в ряді випадків - оперативного посібники. Вибір антибактеріального препарату визначається чутливістю виділеної мікрофлори, а дози препарату коригуються з урахуванням виділення його з організму (нирками, під час гемодіалізу, кишечником) або швидкістю утилізації в організмі. Перевагу слід віддавати антибіотиків і хіміопрепаратів широкого спектру дії.

У ряді випадків (хронічні тонзиліти, хронічний пієлонефрит, нагноєння кіст при поликистозе нирок), коли антибактеріальна терапія недостатньо ефективна навіть при частій зміні препарату, доводиться вдаватися до оперативного видалення джерела інфекції. Уражені карієсом зуби повинні бути вилікувані або видалені.

У трансплантаційних центрах одним з джерел бактеріальних ускладнень буває інфікування ложа зовнішнього сіластіковие шунта з явищами флебита канюлірованной вени. Ці шунти необхідно видаляти, так як інші способи: лікування даного ускладнення виявляються безуспішними. Недоліки, властиві зовнішнім шунт, усуваються методиками формування артеріовенозних соустий і підшкірних артеріовенозних шунтів. Як пластичного матеріалу для останніх використовуються ауто- і алогенних вени, а також ксенотрансплантати (спеціальна оброблені бичачі артерії).

клінічна нефрологія

під ред. Е.М. Тареева

Поділитися в соц мережах: