Віддалені результати кардиодилатации

Відео: Віддалені результати склеропластики :-)

З 170 спостерігалися нами хворих АП 95 пацієнтам (55,9 + 3,8%) були виконані різні варіанти кардиодилатации (апаратом Штарка -51 чол., 53,6 + 5,1% - пневмокардіоділатація -18 чол., 18,9+ 0,4% - дозована кардіоділатація вдосконаленим нами апаратом Штарка -26 чол., 27,3 + 4,5%). Хворих АП I стадії було 13 чол. (20,0 + 0,5%), II стадії -33 чол. (34,7 + 4,5%), III стадії -38 чол. (40,0 + 5,0%), IV стадії -11 чол. (11,5 + 0,3%).

Віддалені результати кардиодилатации вивчені у 71 пацієнта (74,7 + 4,5%), всрок від 1 року до 15 років. З них з АП I стадії було 13 чол (18,3 + 0,5%), II стадії -21 чол (29,6 + 5,4%), III стадії -26 чол. (36,6 + 5,7%) і IV стадії -11 чол. (15,5 + 0,5%). Було встановлено, що у 38 чол. (53,5 + 5,9%) після першого курсу кардиодилатации настало стабільне відновлення прохідності стравоходу, більшість хворих не відчували труднощів під час прийому їжі. Дані результати розцінені як хороші (Табл. 11).

Ще 17 хворих (23,9 + 5,0%), напротязі декількох років, для підтримки адекватного ентерального харчування проходили багаторазові повторні курси кардиодилатации, що віднесено нами до задовільних результатів. У решти 16 хворих (22,5 + 5,0%) повторні курси кардиодилатации виявилися не ефективними, що зажадало оперативного лікування. Ці результати лікування розцінені нами як незадовільні. З табл. 11 видно, що у всіх хворих АП I стадії віддалені результати були хороші.

При АП II стадії лише декільком більше, ніж у половини хворих (61,8 + 10,6%) відзначені хороші результати, тоді як задовільні і незадовільні результати склали по 19,1 + 1,0%. Убольних АП III стадії хороші й задовільні результати відзначалися з приблизно однаковою частотою (відповідно 46,1 + 9,8% і 38,5 + 9,5%), pgt; 0,05. При АП IV стадії хороших результатів не було, у 2/3 хворих були незадовільні результати і у 1/3 хворих (27,3 + 1,6%) задовільні результати.


У пацієнтів з хорошими і задовільними результатами досліджено функціональний стан стравоходу. Показники рентгеноскопії стравоходу до і після кардиодилатации достовірно відрізнялися у пацієнтів з II -IV стадією АП. У цих хворих після кардиодилатации відзначалося скорочення діаметра стравоходу і збільшення діаметра кардії в момент її розкриття. Динаміка останнього показника зменшувалася від II до IV стадії АП. При I стадії АП не відзначено достовірних змін рентгенологічних показників до і після кардиодилатации (Табл. 12).


За даними ендоскопічного обстеження у всіх хворих АП I стадії як до, так і після кардиодилатации стравохід був вільно проходимо для ендоскопа діаметром 9,8 мм, явищ езофагіту не відзначено (Табл. 13). При II стадії захворювання після кардиодилатации вдвічі скоротилося число хворих з дилатацією просвіту стравоходу. Разом з тим ознаки езофагіту ні у одного з обстежених хворих не зареєстровано. При АП III стадії після кардиодилатации істотно скоротилося число хворих, укоторих реєструвалося опір кардії для ендоскопа.

Однак залишки їжі в стравоході виявлялися більш ніж у половини хворих. У пацієнтів АП IV стадії частота ускладнень проходження кардії фіброскоп, дилатація просвіту стравоходу і наявність їжі натщесерце зменшувалися незначно (не більше 20%). Ці позитивні тенденції деякого поліпшення прохідності стравоходу сприяли зниженню частоти езофагіту в 2 рази в порівнянні з показниками до кардиодилатации.


Примітка: * - р lt; 0,05. Колонка до кардиодилатации, правий - після кардиодилатации

Результати манометр стравоходу характеризувалися зниженням тонусу кардії, яке билодостоверновираженоу пацієнтів з I і II стадією АП (Табл. 14). У хворих з III, IV стадією зниження тиску ППЗВД було менш виражено. Після кардиодилатации у всіх відділах стравоходу підвищувалася амплітуда скорочення його стінки, особливо в нижній і середній третині стравоходу, що було статистично достовірно при I, II стадії захворювання.


У пацієнтів з III, IV стадією виявлена тенденція підвищення амплітуди скорочень була статистично значущою. Таким чином, хоча моторика стравоходу достовірно посилювалася тільки у пацієнтів з I і II стадією АП, однак тенденція до її поліпшення наступала і при пізніх стадіях захворювання.

У одного з хворих АП III стадії через 12 років після кардиодилатации апаратом Штарка діагностований рак стравохідно-шлункового переходу. Наведемо цей клінічний приклад. Хворий поступив в 1995 р сжалобамі на утруднення проходження по стравоходу твердої і кашкоподібної їжі, відрижка їжею в незмінному вигляді. При рентгенологічному дослідженні стравохід розширено до 4 см, в нижній третині конически звужений, прохідність через кард періодична, малими порціями.

Контури стравоходу чіткі, рівні. Газовий міхур шлунка не визначається. ФЕГДС - стравохід помірно розширений, в просвіті багато слизу, залишки їжі, слизова оболонка матова, кардіо зімкнута, прохідна для ендоскопа діаметром 9,8 мм вільно. Лабораторні показники крові не змінені. Поставлено діагноз: АП III стадії. Виконано 3 сеансу кардиодилатации апаратом Штарка, після чого прохідність стравоходу була відновлена.

Через 6 місяців став відзначати утруднене проходження по стравоходу твердої і кашкоподібної їжі. Для полегшення вказаних симптомів приймав їжу стоячи, запивав великими ковтками води. За медичною допомогою звертатися не став тому, зазначені вище прийоми дозволяли йому задовільно харчуватися. Через 12 років явища дисфагії стали швидко прогресувати, незабаром хворий міг пити тільки воду. З цього приводу звернувся за медичною допомогою, госпіталізований. Виконана ФЕГДС - стравохід розширений, в просвіті слиз, фрагменти їжі, в дистальній третині в області кардії слизова оболонка горбиста, нерівна, контактно кровоточить, кардіо не прохідні. Біопсія - плоскоклітинний рак.

При рентгеноскопії - стравохід розширено до 5 см, від рівня нижньої третини до кардії слизова оболонка з нечітким контуром, просвіт звужений, протяжністю до 7 см, через кард контраст проходить в незначній кількості. Проба Херста, проба з нітрогліцерином негативні. Комп`ютерна томографія (Рис. 7) - в нижній третині просвіт стравоходу (1) значно звужений, стінка значно розширена (5,0x6,0 см), по зовнішньому контуру без чітких меж, є ознаки інвазії в органи середостіння (2), поруч розташовані тінь серця (3) іаорти (4). Лімфатичні вузли середостіння не візуалізується. Висновок: пухлина нижньої третини стравоходу.


Поставлено діагноз: Рак нижньої третини стравоходу T4NxM0. Дисфагія IV ступеня. Аліментарна дистрофія I ступеня.

З огляду на наявність важкої супутньої патології, високий ризик оперативного лікування було вирішено обмежитися паліативним втручанням. Хворому під загальною анестезією виконана відеоассістірованная гастростомія по Кадер. Виписаний в задовільному стані.

Наведений клінічний приклад підтверджує дані літератури про можливість розвитку раку стравоходу на тлі АП. Відсутність адекватного спорожнення стравоходу, постійний застій харчових мас в ньому викликають і підтримують хронічне запалення слизової оболонки стравоходу, яке протягом багатьох років може привести до малігнізації.

В.І. Оскретков, Д.В. Балацький, А.А. Гур`янов