Методи лікування ахалазії стравоходу (аналітичний огляд літератури)

Ахалазія стравоходу - хронічне захворювання, основою якого є ураження нервово-м`язового апарату стравоходу, при якому порушується проходження харчових мас із стравоходу в шлунок внаслідок стійкого порушення розслаблення кардіальної частини стравоходу, ослаблення і дискоординации перистальтики пищеводной стінки. Захворювання характеризується прогресуючим перебігом, зниженням якості життя і працездатності хворих.

У Великої медичної енциклопедії термін ахалазія позначений як порушення здатності розслаблення м`язових сфінктерів в області переходу трубчастого органу в порожнистий.

З часу першого опису АП запропоновано безліч термінів для позначення АП - кардіоспазм, мегаезофагус, френоспазм, хіатоспазм, кардіостеноз, ахалазія кардії, ахалазія стравоходу, хвороба Шагаса. У міжнародній класифікації хвороб 10 перегляду дана патологія виділена в рубрику До 22.0 - Ахалазія кардіальної частини. Найбільш усталеними термінами є ахалазія кардії і ахалазія стравоходу.

Серед всієї патології стравоходу АП зустрічається від 3 до 20%. Захворювання найчастіше розвивається в найбільш працездатному віці -20-50 років, нерідко призводить до важкої аліментарної дистрофії, іноді інвалідності пацієнта. АП є передракових захворюванням -Частота раку стравоходу на її тлі збільшується в 14,5 - 33 рази. Так Barrett N.R. повідомляє про 6,0% випадків розвитку раку на тлі ахалазії стравоходу, серед спостерігалися 100 хворих. Це вказує на необхідність більш раннього виявлення та лікування цієї групи хворих.

До теперішнього часу немає загальноприйнятої класифікації АП. Одна з перших спроб класифікувати дане захворювання належить Thieding. Він виділяє 3 стадії: 1 стадія - переміжної спастіческой дисфагии, 2 стадія - постійної гіпертонічної дисфагии і 3 стадія - атонической дисфагии. У нашій країні найбільш поширеною є класифікація запропонована Б.В. Петровським.

Відповідно до цієї класифікації виділяється 4 стадії захворювання: 1 стадія - стравохід не розширений, рефлекс відкриття кардії збережений, але моторика стравоходу посилена і дискоординированная-2 стадія - рефлекс розкриття кардії відсутній, відзначається стабільне розширення стравоходу до 3 см-3 стадія - значне розширення стравоходу до 5 см, з

Рубцеві зміни м`язових шарів кардії, затримка в ньому рідини і їжі-4 стадія - різко виражений стеноз кардії зі значним розширення, подовження і викривлення стравоходу, S-подібною деформацією, з атонією стінок, тривалою затримкою рідини і їжі. В.В. Уткін доповнив класифікацію Б.В. Петровського, розділивши 3 стадію на дві подстадии - спреобладаніем спастичних явищ (А) ис переважанням рубцевих змін в області кардії (Б). Однак А.Ф. Черноусов повідомляв про відсутність рубцевих змін в області кардії в пізніх стадіях захворювання.

У роботі J.G. Neto ссоавт. вказується четирехстадійная класифікація, заснована на рентгенологічних даних -I стадія характеризується відсутністю дилатації стравоходу, затримкою контрасту в стравоході до 1 хвилини, II стадія - незначна дилатація стравоходу і затримка контрасту, III стадія - гіпотонічно стравохід зі значною дилатацією, тривалою затримкою контрасту і IV стадія - стравохід подовжений, розташований на діафрагму, тривала затримка рентгенконтраста.

Т.А. Суворова пропонувала виділяти два типи АП. При I типі нижній відрізок стравоходу має рівномірне звуження. Вищерозміщений відділ стравоходу помірно розширений (до 6 см в діаметрі), стравохід має циліндричну або веретеноподібну форму, подовження стравоходу немає. При II типі стравохід більш розширено, подовжений, викривлений, часто приймає S-подібну форму, може досягати 16-18 см в діаметрі, мати мешковидную форму. На думку автора між I і II типом АП існують проміжні форми, також можлива трансформація АП I типу в II тип. N.R. Barrett також виділяв 2 типу АП, однак автор заперечує можливість трансформації одного типу захворювання в інший.

Є роботи, в яких подано класифікацію АП заснована на даних функціональних досліджень стравоходу. Так В.М. Нечаєв виділяє три функціональні форми АП - високоамплітудними гіперкінезію стравоходу, низкоамплитудная гіперкінезію стравоходу, гіпо-і атонічну форму, аналогічне розподіл АП на стадії розглядав A.J. Eckard. ссоавт.

Більшість дослідників дотримуються підрозділи АП на стадії і припускають перехід захворювання від початкових стадій до пізніх у міру прогресування патологічного процесу. Як і багато хірургів в нашій країні вважаємо за доцільне використовувати классфікацію АП по Б.В. Петровському, найбільш повно відображає клініко-морфологічні зміни в стравоході при цьому захворюванні. При вираженій дилатації і зміни форми стравоходу як доповнення до визначення стадій АП по Б.В. Петровському може бути застосовано виділення типів АП з Т.А. Суворовой.

Суперечливі підходи авторів до тактики обстеження хворих з підозрою на АП. У більшості робіт представлені результати рентгенологічного, ендоскопічного обстеження без аналізу діагностичної цінності зазначених методик.

Багато дослідників вказували на пріоритетну роль рентгенологічного дослідження в діагностиці АП. Разом з тим А.Ф. Черноусов з співавт., Pohl D. і Tutuian R. відзначали низьку діагностичну цінність ендоскопічного обстеження у частини хворих, особливо в початкових стадіях захворювання. Лише окремими авторами відзначалася необхідність виконання манометр стравоходу, значимість якої в діагностиці АП та оцінці результатів лікування вивчені недостатньо.

Кардіоділатація є основним методом лікування АП. H. Starck в 1924 запропонував конструкцію металевого кардіоділататор (нині кардіоділататор Штарка). Кардіоділататор складався з рукоятки, металевого стержня, на дистальному кінці якого розташовувалися розсуваються бранши. Автор пристрою спостерігав 1371 хворого АП, яким була виконана кардіоділатація. Позитивний ефект від лікування відзначений у 95% пацієнтів. Конструкція кардіоділататор Штарка з часом удосконалювалася. Для оцінки і контролю зусилля, прикладеного на бранши, в нашій клініці було запропоновано доповнити конструкцію динамометром.

А.Ф. Черноусов з співавт. повідомив про результати лікування методом пневмокардіоділатація 928 хворих. Безпосередні хороші й задовільні результати отримані у 74,5% пацієнтів. Після повторних (максимально 9) курсів пневмокардіоділатація аналогічні результати отримані у 89,6% хворих. Решті 10,4% хворим виконані різні варіанти оперативного лікування. С.А. Кондрашин з співавт. відзначав 90% хороших результатів після застосування пневмокардіоділатація. В.Х. Василенко з співавт., A.E. Spiess ссоавт. оцінювали ефективність кардиодилатации від 60% до 80%. При використанні кардіоділататор Штарка ефективність маніпуляції становила 85%.

При проведенні кардиодилатации можливий розвиток серйозних ускладнень - розрив стравоходу, з наступним розвитком медіастиніту, стравоходу, шлункова кровотеча. З огляду на це, кардіоділатаціі рекомендується проводити в умовах стаціонару, собязательним подальшим спостереженням за хворим .. А.Ф. Черноусов з співавт. описував виникнення таких ускладнень як кардіальна грижа (2,3%), інвагінація термінального відділу стравоходу в шлунок (0,3%), освіту в області кардії поздовжніх рубців внаслідок розриву слизової оболонки (0,8%) і травматичного дивертикулу (0,5 %), рефлюкс-езофагіт (4,1%), розрив стравоходу (0,1%). За іншими даними найбільш небезпечне ускладнення: перфорація стравоходу, частота якого досягає 15%. Летальність при кардиодилатации, згідно зі зведеними даними, коливається від 0,3% до 1,6%.

Немає єдиної думки про ефективність того чи іншого методу кардиодилатации. За даними одних авторів еластичний, з рівними стінками, пневмокардіоділататор менш травматичний порівняно з кардіоділататор Штарка. Згідно з результатами інших дослідників металевий апарат Штарка дає можливість лікарю при проведенні маніпуляції контролювати опір кардії. Це дозволяє зменшити число ускладнень і поліпшити ефект лікування. Ряд авторів вважали, що частота ускладнень і ефективність кардиодилатации не залежить від типу застосовуваного кардіоділататор, а від стадії захворювання.

Вичерпних відомостей про віддалені результати кардиодилатации в залежності від стадії захворювання немає.

Є окремі повідомлення про те, що вже через рік після кардиодилатации дисфагія відсутня лише у 60% пацієнтів, ачерез 5 років більш ніж у половини хворих відзначається рецидив захворювання. Успіх кожної наступної кардиодилатации прогресивно знижується. Разом з тим деякі дослідники вважають кардіоділатаціі основним методом лікування АП.

Медикаментозна терапія АП не отримала широкого розповсюдження. Окремі автори вказували про застосування медикаментозного лікування в початковій стадії захворювання. При гіперкінетичнийформі M. Gelfond з співавт. і M. Traube ссоавт. використовували нітрати і блокатори кальцієвих каналів, при гіпокінетичним формі рекомендується додаткове призначення прокінетиків. При вираженій спастичного болю нітрати короткої дії. Під час застосування медикаментозної терапії відзначалося достовірне зниження тиску в кардії, за різними даними від 50% до 80%. Однак ефект від консервативного лікування нетривалий.

Більшість застосовуваних препаратів мають виражені побічна дія -запаморочення, головний біль, артеріальна гіпотонія. З цих причин медикаментозна терапія показана для полегшення симптоматики при підготовці до кардиодилатации або езофагокардіоміотомії, неповної ефективності інших методів лікування, наявність важких супутніх захворювань, що виключають інвазивні методи лікування.

У 1993 році в експерименті Pasricha P.J. ссоавт. підтвердив свою гіпотезу про те, що введення препарату ботулотоксину в нижній стравохідний сфінктер викличе параліч останнього, в результаті чого зменшувалися симптоми дисфагії. У 1994 на підставі клінічних випробувань був запропонований новий метод лікування АП - ендоскопічне введення ботулотоксину А в м`язову оболонку кардіальної частини стравоходу. Безпосередні хороші результати були отримані у 90% хворих в період від 3 до 6 місяців після введення препарату. Тільки у 36% пацієнтів хороший ефект зберігався понад 1 року.

В основному використовуються препарати Диспорт і Ботокс. Терапевтичний ефект даних препаратів обумовлений біологічним дією токсину Clostridium botulinum тип А, який блокує вивільнення ацетилхоліну внервно-м`язовому синапсі, що призводить до зняття м`язового спазму в області введення препарату. Відновлення нервово-м`язової передачі відбувається поступово, разом з формуванням нових нервових закінчень і відновлення контактів з постсинаптичною моторної кінцевий платівкою.

Відновлення нервово-м`язової передачі починається через 1-2 місяці, ічерез 3-6 місяців відбувається повне відновлення синаптичної передачі. Ендоскопічне Інтрасфінктерние введення ботулотоксину рекомендують проводити хворим старшого віку, при високому ризику оперативного лікування. У пацієнтів молодого віку цей лікувальний метод використовувати недоцільно через швидкого розвитку рецидиву захворювання. В літературі не описується серйозних ускладнень при використанні ендоскопічного Інтрасфінктерние введення ботулотоксину за винятком алергічні реакції на введення препарату.

В даний час існує більше 50 методів оперативного лікування АП.

У 1913 році B. Heller запропонував поздовжнє розсічення м`язової оболонки стравоходу протягом звуженого сегмента стравоходу, з продовженням на супрастенотіческое розширення і кардіальний відділ шлунка. Спочатку виконувалася передня і задня поздовжня внеслізістая езофагокардіоміотомії. Однак для зменшення ймовірності ускладнень, зменшення ймовірності розвитку рефлюкс-езофагіту О.Д. Федорова (1973) запропонувала виконувати езофагокардіоміотомії тільки по передній стінці стравоходу і кардіального відділу шлунку. Технічними особливостями є повне розсічення м`язової оболонки стравоходу, з обов`язковим перетином всіх циркулярних м`язових волокон протягом виконаної миотомии.

Було запропоновано багато варіантів даної операції з закриттям дефекту в м`язовій оболонці стравоходу. Б.В. Петровський з співавт. повідомляв про виконання кардіопластікі клаптем діафрагми. Операція виконувалася з торакального доступу, полягала в передній внеслізістой кардіоміотомію протягом 8 см. Наступним етапом проводилося закриття утворив дефекту м`язової оболонки клаптем на судинній ніжці з лівого купола діафрагми.

Автори повідомляють про 79,7% хороших результатів у 113 хворих. В.І. Колесов і А.В. Фединець рекомендували дефект в м`язовій оболонці стравоходу заповнювати пасмом великого сальника. Т.А. Суворова запропонувала езофагокардіогастропластіку - торакальним доступом виконувалася передня езофагокардіоміотомії, сформований дефект в м`язовому шарі стравоходу закривався передньою стінкою шлунка, яка піднімала у вигляді трикутної складки і підшивалася до країв міотомного розрізу.

Відмінні та добрі результати відзначені у 35 з 36 оперованих хворих. А.Н. Беркутів рекомендував аналогічний метод оперативну операцію, яка виконувалася з лапаротомного доступу. Серед 25 хворих хороші результати були отримані у 23 чоловік, 1 рецидив захворювання і 1 летальний результат. Dor J. ссоавт. з метою створення антирефлюксного механізму і закриття дефекту в м`язовій оболонці стравоходу запропонував методику передньої фундопликации. Автори виконували операцію з лапаротомного і торакотомного доступу. Після мобілізації області шлунково-стравохідного переходу виконували міотомія протяжністю 8-10 см, по периферії сформованого мишеного дефекту підшивали стінку дна шлунка.

За даними В.Х. Василенко з співавт. стінка шлунка є хорошим пластичним матеріалом за рахунок серозного покриву і хорошого кровопостачання і не піддається рубцевих змін, які виникають при використанні інших пластичних матеріалів. Крім безлічі інших запропонованих оперативних технік езофагокардіоміотомії по Геллер або у вигляді одномоментної операції або доповнена антірефлюксной манжетою стала одним з основних оперативних втручань застосовуються для лікування АП. Формування поддиафрагмального езофагогастроанастомоза по Heyrowski виявилося неефективним - у 60-70% хворих розвивався виразковий езофагіт.

Перша в світі Відеолапароскопіческая езофагокардіоміотомії по Геллер була виконана S. Shimi в 1991 році I. Berman представив досвід виконання першої відеолапароскопіческіх езофагокардіоміотомії по Геллер з езофагофундоплікаціей по Дор. Однак ряд дослідників вважають за можливе проведення езофагокардіоміотомії без додаткової антірефлюксной операції. При цьому необхідно проводити мобілізацію стравохідно-шлункового переходу тільки по передній поверхні, що призводить до меншої травматизації зони стравохідного отвору діафрагми.

Про інший варіант антірефлюксной операції повідомив С.Ф. Кіріакіді - після виконання езофагокардіоміотомії дно шлунка підшивають тільки до лівого краю міотомного розрізу, при цьому в проксимальні шви включалася ліва ніжка діафрагми. На думку автора при даному варіанті немає необхідності в значній скелетизації області стравохідно-шлункового переходу, крім того, підшивання дна шлунка до лівого краю миотомии, крім антирефлюксного, надає розтяжне дію, що має зменшувати можливість рецидиву дисфагії. Повідомлялося про 2 оперованих хворих, у яких в найближчому післяопераційному періоді відмічено зникнення дисфагии.

А.Г. Абдулсамедов з співавт. з лапаротомного доступу виконували передню поздовжню езофагокардіоміотомії, неповну езофагофундоплікацію - задню стінку дна шлунка підшивали до правого краю розсіченою м`язової оболонки, а передню стінку до лівого краю. На відкриту слизову оболонку укладали никелид-титановий сітчастий імплант. Хороші віддалені результати отримані у 68,0% хворих, задовільні у 20,0%, незадовільні результати отримані в 12,0% спостережень - виявлено рецидив захворювання, що зажадало проведення повторних оперативних втручань і кардиодилатации.

Немає єдиної думки з приводу вибору оперативного доступу. Багато авторів вважали за краще виконувати езофагокардіоміотомії з абдомінального доступу - верхнесредінной лапаротомії. Вибір зазначеного доступу автори обгрунтовували його малої травматичністю і зручністю формування антірефлюксной манжети. Є також прихильники торакального доступу N. Okike ссоавт. повідомляли про 468 спостереженнях хворих, яким була виконана операція Геллера не доповнення фундоплікаціей торакальним доступом - відмінні та добрі результати відзначили у 85% пацієнтів. F. Ellis ссоавт. отримав 91% відмінних і добрих результатів при аналогічній операції.

Все більше число авторів повідомляють про застосування ендовідеохірургіческіх операцій в лікуванні хворих на АП. Внастоящее час многіеавториотдают перевагу відеолапароскопіческіх езофагокардіоміотомії з різними варіантами фундопликации або без неї. A. Del Genio ссоавт. доповіли про 57 хворих яким була виконана Відеолапароскопіческая езофагокардіоміотомії з фундоплікаціей на 360 ° по Ніссен, при цьому хороші й задовільні результати були отримані у всіх пацієнтів. J. Hunter c співавт. пише про виконану відеолапароскопіческіх езофагокардіоміотомії з фундоплікаціей по Dor у 7 хворих і з фундоплікаціей по Toupet у 32 хворих. Відмінні та добрі результати отримані у 90% і 95% відповідно.

Випадків конверсії доступу не було. За даними N. Anselmini ссоавт. після 43 відеолапароскопіческіх езофагокардіоміотомії з фундоплікаціей по Dor відсутність дисфагии в віддаленому періоді відзначено у 95,8% пацієнтів. Крім відеолапароскопіческіх застосовується також відеоторакоскопічну доступ. Позитивні результати після відеоторакоскопічних езофагокардіоміотомії без формування антірефлюксной манжети відзначаються від 78,2% до 90%. Як повідомляє J. Maher при виконанні відеоторакоскопічних езофагокардіоміотомії через технічні труднощі довелося провести конверсію доступу в 14% спостереженнях. K. Stewart ссоавт. при відеоторакоскопічних езофагокардіоміотомії виробляв конверсію доступу у 21% пацієнтів, а при використанні відеолапароскопіческіх доступу тільки в 2%.

Тривалість езофагокардіоміотомії відеолапароскопіческіх доступом становить до 3 годин, при відеоторакоскопічних езофагокардіоміотомії - до 4,3 годин. За повідомленням Є.І. Сігал з співавт. середня тривалість відеолапароскопіческіх езофагокардіоміотомії з фундоплікаціей по Dor склала 60,5 хв.

Відеоторакоскопічних езофагокардіоміотомії є менш популярною операцією у хірургів, що пояснюється більш складним хірургічним і анестезіологічним веденням хворих, технічними труднощами відеоторакоскопічну доступу - вище ризик неадекватної миотомии, значно ускладнюється формування фундоплікаціонной манжети.

Найбільш істотним інтраопераційним ускладненням, при виконанні езофагокардіоміотомії, слід вважати перфорацію слизової оболонки стравоходу. За даними різних авторів частота перфорацій варіює від 1% до 25%. J. Hunter ссоавт. доповіли про 6 випадках інтраопераційної перфорації слизової стравоходу при виконанні відеолапароскопіческіх езофагокардіоміотомії серед 40 оперованих хворих. Це ускладнення було ліквідовано накладенням інтракорпорального одиночного шва, випадків конверсії доступу не було. Є думка, що проведення кардиодилатации в анамнезі підвищує ризик розвитку перфорації слизової оболонки стравоходу при езофагокардіоміотомії.

Залишається невирішеним питання про протяжності езофагокардіоміотомії. Так одні автори пропонують проводити розтин м`язового шару протягом 5-9 см дистального відділу стравоходу і на 1,5-2 см кардіального відділу шлунку, а адекватність миотомии і цілісність слизової оболонки стравоходу контролювати интраоперационной ендоскопією. H. Pinotti з співавт. рекомендували виконувати езофагокардіоміотомії довжиною 6 см, з подальшою передній фундоплікаціей на 180 °. Б.В. Петровський з співавт. пропонували виконувати езофагокардіоміотомії протягом 8 см. На думку А.Ф. Черноусова, протяжність міотомного розрізу повинна відповідати нижній зоні високого стравохідного тиску.

За даними F.N. Ellis міотомія слід проводити протягом звуженого сегмента стравоходу з переходом на шлунок до рівня «зубчастої» лінії (місце переходу багатошарового епітелію в шлунковий одношаровий), що оцінюється за даними інтраопераційної ендоскопії. Є.І. Сігал і співавт пропонували проводити міотомія довжиною 5-7 см. Проте більшість авторів не призводять критеріїв адекватно виконаної миотомии, не вказують орієнтирів для її проведення. Reavis M.K. ссоавт. рекомендували проводити езофагокардіоміотомії на 8-10 см проксимальніше і 1-2 см дистальніше від шлунково-стравохідного переходу. Donahue P.E. ісоавт. вважали, що при виконанні езофагокардіоміотомії не доповнення антірефлюксной операцією розсічення м`язової оболонки стравоходу треба виробляти на 6-8 см проксимальніше області шлунково-стравохідного переходу. У разі формування манжети міотомний розріз необхідно продовжити на 3-4 см дистальніше шлунково-стравохідного переходу.

Однак є повідомлення, де для контролю адекватності езофагокардіоміотомії застосовувалися також об`єктивні методи. Так ряд авторів з метою оцінки ефективності миотомии використовували интраоперационную фіброезофагогастроскопію. Зустрічаються роботи, за даними яких протяжність езофагокардіоміотомії визначали за показниками интраоперационной манометр стравоходу і стравохідно-шлункового переходу. Однак, дослідження відображають застосування інтраопераційної фіброезофагогастроскопіі, манометр стравоходу і стравохідно-шлункового переходу, що не доводять доцільність цих методів.

Іншим спірним моментом залишається необхідність виконання і вибір антірефлюксной операції при виконанні езофагокардіоміотомії. Як повідомляє F.N. Ellis після проведення езофагокардіоміотомії не доповнення фундоплікаціонной манжетою гастроезофагеальні рефлюкси виникають у 10% пацієнтів. T. DeMeester і H. Stein в ході досліджень встановили, що езофагокардіоміотомії доповнена антірефлюксной операцією знижує ймовірність розвитку рефлюксу з 12% до 4%. За даними Є.І. Сігал з співавт. серед 51 хворого з виконаної відеолапароскопіческіх езофагокардіоміотомії з фундоплікаціей по Dor в 1 спостереженні діагностований катаральний рефлюкс-езофагіт. С.Ф. Кіріакіді рекомендував виділяти стравохід з усіх боків, щоб правильно зорієнтуватися в напрямку і протяжності миотомии. При цьому автор вважає за краще завершувати операцію задньої фундоплікаціей, на його думку, більш надійно попереджає рефлюкс.

У літературі є дослідження в порівнянні результатів езофагокардіоміотомії по Геллер і пневмокардіоділатація. Як повідомляє A. Csendes, через п`ять років після операції дисфагія відсутня в 95% спостережень, в той час як після пневмокардіоділатація рецидиву не настав тільки у 65% хворих. Схожі результати присутні в даних інших дослідників. J.G. Hunter і W.S. Richardson пропонують проводити відбір хворих на оперативне лікування відповідно до виділених 4 групами. Перша група - хворі молодше 40 років (через часті рецидивів в молодому віці після кардиодилатации). Друга група - хворі з рецидивом захворювання після кардиодилатации або Інтрасфінктерние введення ботулотоксину. Третя група - хворі з вираженою деформацією стравоходу, з наявністю дивертикулу стравоходу, операцією в області шлунково-стравохідного переходу в анамнезі. Четверта група - хворі відмовляються від кардиодилатации. Є.І. Сігал і співавт. вважали показаннями до езофагокардіоміотомії багаторазові неефективні сеанси кардиодилатации, вік молодше 40 років, неефективність ендоскопічного внутрісфінктерного введення ботулотоксину.

У керівництві всесвітньої гастроентерологічної організації (OMGE) по дисфагии приводитися алгоритм вибору методу лікування АП. Відповідно до якого хворим з високим операційним ризиком показано ендоскопічне Інтрасфінктерние введення ботулотоксину. При низькому операційний ризик показана лапароскопічна езофагокардіоміотомії або пневмокардіоділатація, при неефективності останньої показано оперативне лікування. Однак в алгоритмі відсутні критерії поділу первинних хворих на відеолапароскопіческіх кардіоміотомію і пневмокардіоділатація.

Одним з основних невирішених питань залишається вибір методу оперативного лікування у хворих АП IV стадії. Погляди хірургів на дану проблему досить суперечливі. Багато авторів методом вибору лікування даної групи хворих була екстирпація стравоходу з різними варіантами езофагопластікі. Однак викорінення стравоходу супроводжується високою летальністю до 4-5%. Д.Г. Мустафін з співавт. повідомляють, що при всіх видах завершеною езофагогастропластікі в 41,3% випадків розвиваються функціональні моторно-евакуаційні порушення штучного стравоходу, в 63% - транзиторні порушення адаптаційного періоду, ау 26,6% хворих спостерігаються органічні захворювання езофагогастротрансплантата (анастомозит, ерозії і виразки, рефлюкс -езофагіт, стеноз анастомозу, демпінг-синдром). Останнім часом намітилася тенденція до виконання органозберігаючих оперативних втручань при пізніх стадіях АП. Так ряд авторів повідомляли про добрі результати лікування після виконання езофагокардіоміотомії з різними варіантами езофагофундоплікаціі.

Є поодинокі повідомлення про виконання реконструктивних операцій на стравоході, які авторам представляються менш травматичними в порівнянні з екстирпацією стравоходу. Так Т.К. Жерла з співавт. формували ізоперістальтіческім стебло з великої кривизни шлунка, за допомогою флебекстрактора видаляли слизову і підслизову оболонки в абдомінальному і грудному відділі стравоходу. Далі розміщували шлунковий стебло в сформований футляр з м`язової оболонки стравоходу і накладали езофагогастроанастомоз. Г.А. Князєва і співавт. використовували аналогічну методику мукозектоміі, тільки в якості трансплантата використовують товсту кишку.

З впровадженням мініінвазивних технологій з`являються повідомлення про виконання роботоассістірованной езофагокардіоміотомії. Технічні моменти якої мало відрізняються від традиційної відеолапароскопіческіх операції. Для цих операцій характерна прецизійна техніка і зниження частоти інтраопераційної перфорації стравоходу. Є повідомлення про застосування транслюмінальної хірургії (NOTES) в лікуванні АП в експерименті і в клініці.

Операція виконується за допомогою багатоканального фіброезофагоскопа - з боку просвіту стравоходу проводиться розсічення слизової оболонки стравоходу, потім формується субмукозних тунель в області судженого ділянки стравоходу і виконується езофагокардіоміотомії. Серозний покрив при цьому не пошкоджується. Позитивним моментом даної операції є те, що окрім перетину циркулярних м`язових волокон в області ППЗВД не порушуються інші антірефлюксние бар`єри. Дані втручання знаходяться на етапі розробки і впровадження, повідомлень про віддалені результати поки немає.

В.І. Оскретков, Д.В. Балацький, А.А. Гур`янов