Матеріал і методи дослідження ахалазии стравоходу

Відео: Жити Здорово! ахалазія стравоходу

Основу роботи склали результати обстеження і лікування 170 хворих АП, які перебували на лікуванні в хірургічному відділенні КГБУЗ Міська лікарня № 12 м Барнаула. Залежно від поставлених завдань хворим були проведені різнопланові морфо-функціональні дослідження стравоходу (Табл. 1).


Число досліджень було більше ніж кількість спостережуваних хворих. Це пояснюється необхідністю проведення динамічного спостереження після кардиодилатации і оперативного лікування.

Клінічна характеристика хворих ахалазії стравоходу

Більшість спостерігалися хворих становили жінки -67,1 + 3,6%, чоловіків було 32,9 + 3,6% (рlt; 0,05). Хворі були переважно молодого і середнього віку (Табл. 2). Середній вік хворих склав 46,8 + 14,8 років.


Відповідно до класифікації Б.В. Петровського з урахуванням даних А.Ф. Черноусова про відсутність фіброзних змін в стінці стравоходу в пізніх стадіях захворювання, переважна кількість хворих було з III стадією АП (41,1 + 3,8%), кожен четвертий хворий з II і IV стадією, найменше було пацієнтів з I стадією АП ( табл. 3).


Основними клінічними проявами захворювання були дисфагія, регургітація, відрижка, біль за грудиною, зниження маси тіла (Табл. 4). Дисфагія відзначалася у всіх хворих АП. У більшості пацієнтів була дисфагія 3 ступеня (73 чол., 42,9 + 3,8%). Дуже рідко виявлялася дисфагія 1 ступеня -2 пацієнта (1,2 + 0,1%). Дисфагія 2 ступеня була у 38 чоловік (22,3+ 3,2%) і 4 ступеня у 57 хворих (33,6 + 3,6%). Явища парадоксальною дисфагии були у 14 чол. (8,2 + 0,7%). Більшість хворих спостерігалось посилення дисфагії при психоемоційному напруженні, хвилюванні, негативних емоціях, прийомі дратівливих продуктів - гострих, кислих, газованих напоїв, в`яжучих фруктів.

У всіх хворих I стадії АП дисфагія носила интермитирующий характер, проявлялась періодично, а передусім при вживанні дратівливою, грубою, твердої їжі. При II стадії АП явища дисфагії носили більш постійний характер, виявлялися майже при кожному прийомі їжі. Дотримання дієти значно полегшувало перебіг захворювання.

У пацієнтів c III і IV стадією АП дисфагія мала постійний характер. Характерною особливістю при IV стадії і частини хворих з III стадією було те, що почуття утрудненого проходження їжі по стравоходу виникало не з перших ковтків, а після вживання певної кількості їжі, що було обумовлено значним дилатацией стравоходу. Більшість хворих для усунення дисфагії використовували різні прийоми - прийом їжі стоячи, запивали їжу великою кількістю води, робили глотки повітря, стрибали, напружували м`язи шиї, грудної клітки.

Майже половина пацієнтів (47,6 + 3,8%) відзначали початок першого епізоду дисфагии після емоційного стресу, сильних переживань. У 3 хворих (1,8 + 0,1%) дебют захворювання виник після тупої травми шийного відділу хребта. 50,6 + 3,8% хворих не відзначили будь-якого провокуючого фактора. Однак при уважному зборі анамнестичних даних у більшості хворих вдається встановити наявність дискомфорту при ковтанні, який виникав до прояву дисфагии.


При наявності провокуючого фактора дисфагія виникала раптово, серед повного здоров`я, симптоми при цьому не зменшувалися, апостепенно прогресували. У інших пацієнтів симптоми АП розвивалися поступово, прояви дисфагії спочатку були рідкісними, слабо вираженими, але поступово посилювалися і частішали.

Другий за частотою були скарги на біль за грудиною під час прийому їжі (75,9 + 3,3%), іноді в епігастральній ділянці. Найбільш часто (84,6 + 2,6%) больовий синдром відзначали хворі з I стадією АП. При інших стадіях захворювання больовий синдром спостерігався з однаковою частотою. Пацієнти характеризували біль як гостру, спастичного характеру і тупу, пекучого характеру. Спастичний тип болю був більше виражений при II стадії захворювання і у частини пацієнтів з III і IV стадіями. У більшості хворих з IV стадією біль мала тупий, що давить характер.

У багатьох хворих спостерігалася регургітація, частота якої перебувала в прямій залежності від стадії захворювання.

Так при IV стадії АП регургітація відзначалася на 50% частіше, ніж при I стадії. Вначальних стадіях, прінезначітельномрасшіренііпіщевода, регургітація виникала після кількох ковтків їжі. Спочатку хворі відчували почуття тиску, біль за грудиною, Азат харчові маси непроізвольнопоступалі з стравоходу в ротову порожнину. У пацієнтів з IV стадією АП регургітація виникала рідше, але була більш багатою, зазвичай під час сну, у вигляді витікання вмісту стравоходу зі слизом і слиною на подушку (симптом мокрої подушки), нерідко супроводжувалася нападів кашлю. Частота виникнення у хворих відрижки повітрям корелювала зі стадіями захворювання - так при IV стадії АП даний симптом був майже на 75% частіше, ніж у хворих з I стадією.

З огляду на неадекватне харчування хворих АП нами проведено визначення ступеня нутритивной недостатності, для чого використовували такі показники: загальний білок плазми (г / л), альбумін плазми (г / л), індекс маси тіла, дефіцит маси тіла в% від ідеальної. Індекс маси тіла розраховували за формулою Кьютла - маса тіла кг / ріст м2. Для розрахунку ідеальної маси тіла використовувалася формула Брока - (зростання см -100) - (зростання см -150) / 2. Для нутритивной недостатності легкого ступеня було характерно зниження рівня загального білка плазми до рівня 60-55 г / л, альбуміну плазми -35-30 г / л, дефіцит маси тіла 11-10% від ідеальної маси тіла або індекс маси тіла 19-17, 5 кг / м2.

Середня ступінь характеризувалася зменшенням загального білка плазми до 55-50 г / л, альбуміну - 30-25 г / л, дефіцит маси тіла 21-30%, індекс маси тіла - 17,5-15,5 кг / м2. Для важкого ступеня було характерно зниження білка плазми менше 50 г / л, альбуміну менше 25 г / л, дефіцит маси тіла більше 30%, індекс маси тіла нижче рівня 15,5 кг / м2 (Лейдман І.М. з співавт.). Була виявлена пряма залежність частоти розвитку нутритивной недостатності від стадії АП (Табл. 5). Нутритивной недостатності не було тільки у пацієнтів з I стадією АП. У 4,5 + 0,3% хворих з II стадією виявлено нутритивная недостатність легкого ступеня.


При більш пізніх стадіях захворювання значно збільшувалася частка хворих з білково-енергетичної недостатністю, втому чіслесредней і важкого ступеня тяжкості. Так при IV стадії АП цей показник був на 23,4% вище, ніж у пацієнтів II стадії АП. (Рlt; 0,05).

За даними анамнезу пацієнти з початковими стадіями АП стадія зазвичай надходили протягом перших 5 років від початку захворювання, при III-IV стадії через 6 років і більше (Табл. 6).


Примітка: Відсотки обчислювалися по відношенню до загальної кількості хворих в тій чи іншій стадії захворювання

Хворі поступово пристосовувалися до оптимального харчування, виробляли звичку приймати їжу повільно, ретельно її пережовуючи, запивали великою кількістю води, робили глотки повітря, стрибали, напружували м`язи шиї, грудної клітки. У частини пацієнтів симптоми АП трактувалися як прояв неврастенічного синдрому (8,8 + 0,2%), або призначалося медикаментозне лікування без подальшого диспансерного спостереження за хворим (15,9 + 0,3%).

З 170 спостерігалися хворих, 95 (55,9 + 3,8%) були виконані різні варіанти кардиодилатации. Кардіоділатація проводилася або пневматичним балонним кардіоділататор або вдосконаленим апаратом Штарка з дозованим зусиллям на бранши (Оскретков В.І., Казарян В.М., 2000. Рацпропозиція АГМУ № 670)

Оперовани 75 хворих (44,1 + 3,8%). При виконанні оперативних втручань використані різні оперативні доступи. Більшість хворих прооперовано відеолапароскопіческіх -50 чол (66,7 + 5,4%). До впровадження в практику відеоендоскопічних технологій у 4 пацієнтів (5,3 + 0,3%) використана торакотомия, у 21 (28,0 + 5,2%) - лапаротомія.

Всім хворим виконана передня поздовжня езофагокардіоміотомії по Геллер. З метою створення антирефлюксного механізму проведена передня геміезофагофундоплікація по Дор.

Віддалені результати кардиодилатации вивчені у 71 пацієнта (74,7 + 4,5%), оперативного лікування - у 55 пацієнтів (73,3 + 5,1%). Ефективність проведеного лікування оцінювали за суб`єктивними відчуттями пацієнта (наявність дисфагії, відрижки їжею, біль за грудиною, фізичної активності та загального самопочуття) і даними об`єктивного обстеження (рентгенологічного, манометричного і ендоскопічного досліджень). Віддалені результати оцінювалися відповідно до наступних критеріїв: хороший результат - обмежень в харчуванні немає або дисфагія виникає епізодично при порушенні дієти, біль за грудиною і регургітація відсутні.

За результатами рентгенологічного дослідження діаметр стравоходу скорочується, контраст вільно проходить із стравоходу в шлунок, затримки контрасту в стравоході немає. Ендоскопічна картина характеризується зменшенням діаметра стравоходу, відсутністю в його просвіті їжі, немає скупчення слизу, кардіо вільно прохідна для фиброгастроскопа. Моторика стравоходу змінюється в бік підвищення базального тонусу стравоходу у всіх відділах, присутні вторинні перистальтичні хвилі.

Задовільний результат - у пацієнтів часто виникає дисфагія 1-2 ступеня, біль за грудиною, необхідний прийом препаратів (спазмолітики, прокинетиков). Рентгенологічно діаметр стравоходу зменшується, натщесерце в стравоході незначне скупчення слизу, періодично відзначається утруднене проходження контрасту в шлунок. За даними ФЕГДС в просвіті стравоходу незначне скупчення слизу, їжі немає, кардіо вільно прохідна. Манометр характеризується підвищення базального тонусу стравоходу у всіх відділах, присутні вторинні і третинні перистальтичні скорочення.

Незадовільний результат - виникає рецидив дисфагии 3-4 ступеня, регургітація, хворі втратили працездатність тимчасово або постійно, рентгенологічні діаметр стравоходу не змінився, впіщеводеопределяетсяслізь, евакуація в шлунок утруднена, при ендоскопічному обстеженні в просвіті стравоходу визначається скупчення слизу, залишки їжі, прохідність кардії утруднена, за даними манометр амплітуда скорочення стінки стравоходу не змінюється щодо аналогічних показників до лікування, потрібно повторне оперативне лікування або кардіоділатація.

Вивчення якості життя хворих після кардиодилатации проводилося відповідно до результатів анкетних даних SF - 36, підготовлених компанією Евіденс - Клініко-фармакологічні дослідження. Анкета SF -36 складена на підставі анкетних питань, які відображають фізичні функції, рольову діяльність, тілесну біль, загальне здоров`я, життєздатність, соціальне функціонування, емоційний стан і психічне здоров`я. Всі шкали формують два показника: душевне і фізичне благополуччя. Показники кожної шкали варіюють між 0 і 100, де 100 представляє повне здоров`я.

Результати представляються у вигляді оцінок у балах по 8 шкалами, складених таким чином, що більш висока оцінка вказує на більш високий рівень якості життя. Кількісно оцінювалися фізичне функціонування, рольове функціонування, обумовлене фізичним станом, інтенсивність болю, загальний стан здоров`я, життєва активність, соціальне функціонування, рольове функціонування обумовлене емоційним станом, психічне здоров`я.

Фізичне функціонування (Physical Functioning - PF), що відбиває ступінь, в якої фізичний стан обмежує виконання фізичних навантажень (самообслуговування, ходьба, підйом по сходах, перенесення ваги і т.п.). Низькі показники за цією шкалою свідчать про те, що фізична активність пацієнта значно обмежується станом його здоров`я. Рольове функціонування, обумовлене фізичним станом (Role-Physical Functioning - RP) - вплив фізичного стану на повсякденну рольову діяльність (роботу, виконання повсякденних обов`язків). Низькі показники за цією шкалою свідчать про те, що повсякденна діяльність значно обмежена фізичним станом пацієнта.

Інтенсивність болю (Bodily pain - BP) і її вплив на здатність займатися повсякденною діяльністю, включаючи роботу по дому і поза домом. Низькі показники за цією шкалою свідчать про те, що біль значно обмежує активність пацієнта. Загальний стан здоров`я (General Health -GH) - оцінка хворим свого стану здоров`я зараз і перспектив лікування. Чим нижче балу за цією шкалою, тим нижче оцінка стану здоров`я.

Життєва активність (Vitality - VT) має на увазі відчуття себе повним сил і енергії або, навпаки, знесиленим. Низькі бали свідчать про стомленні пацієнта, зниження життєвої активності. Соціальне функціонування (Social Functioning - SF), визначається ступенем, в якій фізична або емоційний стан обмежує соціальну активність (спілкування). Низькі бали свідчать про значне обмеження соціальних контактів, зниження рівня спілкування в зв`язку з погіршенням фізичного та емоційного стану.

Рольове функціонування, обумовлене емоційним станом (Role-Emotional - RE) передбачає оцінку ступеня, в якої емоційний стан заважає виконанню роботи або іншої повсякденної діяльності (включаючи великі витрати часу, зменшення обсягу роботи, зниження її якості і т.п.). Низькі показники за цією шкалою інтерпретуються як обмеження у виконанні повсякденної роботи, обумовлене погіршенням емоційного стану. Психічне здоров`я (Mental Health - MH), характеризує настрій наявність депресії, тривоги, загальний показник позитивних емоцій. Низькі показники свідчать про наявність депресивних, тривожних переживань, психічному неблагополуччя.

В.І. Оскретков, Д.В. Балацький, А.А. Гур`янов