Безпосередні результати оперативного лікування ахалазії стравоходу

Серед 170 спостерігалися нами хворих оперативне лікування виконано у 75 чол. (44,1 + 3,8%). Переважали пацієнти з III і IV стадією АП (по 32 чол. 42,7 + 5,7%), з II стадією було 11 хворих (14,6 + 0,2%). Пацієнтам з I стадією АП оперативне лікування не застосовувалося.

Використано різні оперативні доступи (Табл. 15). Більшість хворих прооперовано відеолапароскопіческіх -50 чол (66,7 + 5,4%). До впровадження в практику нашої клініки відеоендоскопічних технологій операції виконувалися з традиційних доступів - у 4 пацієнтів (5,3 + 0,3%) використана торакотомия, у 21 (28,0 + 5,2%) - лапаротомія. З 1997 р всі хворі з АП нами оперовані відеолапароскопіческіх. Незалежно від доступу виконувалася езофагокардіоміотомії по Геллер з езофагофундоплікаціей по Дор для закриття м`язового дефекту в стінці стравоходу і створення антирефлюксного механізму.


Модифікована нами Відеолапароскопіческая езофагокардіоміотомії по Геллер з езофагофундоплікаціей по Дор виконувалася наступним чином. Анестезія - загальна, комбінована, з штучною вентиляцією легенів.

Положення хворого на операційному столі при введенні в наркоз і установки лапаропортов - горизонтальне, на спині. Після візуалізації черевної порожнини хворого переводили в положення з піднятим головним кінцем операційного столу на 20-25 градусів інаклономнаправийбок на 25-30 градусів. Це положення дозволяє змістити внутрішні органи і збільшити обсяг простору в області оперативного втручання. Операційна бригада складається з 4 чоловік. Праворуч від хворого знаходиться оперує хірург і операційна сестра, зліва -2 асистента.

Праворуч і ліворуч від головної частини операційного столанаходятся двавідеомонітора - один в полі зору оперує хірурга, інший для асистентів. (Рис. 8).


Для постановки лапаропортов використовували 5 точок (Рис. 9). Точка 1 безпосередньо над пупком по серединній лінії, де встановлювався 10 мм порт для Ендовідеокамера. Точка 2 вмезогастріі, по среднеключичной лінії справа для 10 мм троакара, через який виконувалися основні маніпуляції на кардіальним відділі і дні шлунка, абдомінальному відділі стравоходу. Розташування даної точки було індивідуальним і залежало від анатомічних особливостей - розташування круглої зв`язки печінки і лівої частки печінки.


Точка 3 під мечовиднимвідростком, де встановлювався 5 мм лапаропорт для ретрактора печінки. Точка 4 на 2-3 см нижче лівої реберної дуги по среднеключичной лінії вводився 5 мм троакар для роботи дисектор, аспіратор-іригатором, голкотримач, а також для установки контрольного дренажу після операції. Точка 5 вліво боковойобласті живота по передній пахвовій лінії для 5 мм лапаропорта через який виконувалася тракция шлунка затискачем Бебкокка.

Зазначені місця введення лапаропортов - по колу, забезпечували рівновіддалене розташування інструментів по відношенню до області оперативного втручання і відсутність механічного взаємодії інструментів в черевній порожнині. Оператор використовував у своїй роботі інструменти встановлені в точках 2 і 3, перший асистент в точках 3 і 4, другий асистент -1 і 5.

Після установки першого лапаропорта створювали пневмокарбоксіперітонеум з підтриманням тиску на рівні 12-14 мм рт ст. Операцію починали з огляду черевної порожнини для виключення супутньої патології черевної порожнини, оцінки індивідуальних анатомічних особливостей і постановки інших лапаропортов. Потім виділяли передню поверхню абдомінального відділу стравоходу і область стравохідно-шлункового переходу. Для цього проводилася послойная пристінкова мобілізація малоїкривизни шлунка, починаючи вище верхніх гілок a. gastric sinistra, що йдуть перпендикулярно до неї.

Потім розсікалася стравохідно-діафрагмальна зв`язка в області стравохідно-шлункового переходу у напрямку до кута Гіса (лівому ребру стравоходу). Далі стравохідно-діафрагмальна зв`язка по лівому ребру стравоходу розсікалася до діафрагми, а потім уздовж діафрагми до правого ребра стравоходу (Рис. 10, 13). Таким чином, виконувалася мобілізація тільки передній поверхні стравоходу і шлунково-стравохідного переходу, без порушення анатомічних співвідношень стравоходу і шлунка в області кута Гіса і зв`язкових структур між дном шлунка і селезінкою, що утримують його в початковому положенні, яке в подальшому сприяє створенню тракції при підшивки розсіченою м`язової оболонки стравоходу. Ці маніпуляції виконувалися за допомогою ультразвукового гармонійного скальпеля «Ultrasision» або ендохірургіческого гачка.




Передня поверхня стравоходу і область стравохідно-шлункового переходу виділялися таким чином, щоб на їх поверхні не було жирової клітковини (Рис. 12). Протяжність судженого сегмента стравоходу визначалася візуально. Якщо престенотіческое розширення стравоходу розташовувалося вище рівня діафрагми, вироблялося її сагітальній розсічення, щоб виділити стравохід не менше ніж на 1,5-2 см вище звуження.

На товстому шлунковому зонді, ендохірургічним гачком, в режимі різання, по серединній лінії передньої півкола стравоходу виконувалася передня поздовжня міотомія протягом судженого сегмента стравоходу.

На 1,5-2 см вище нього і дистально до зони інтимного зрощення підслизової і м`язової оболонки кардіального відділу шлунку, що відповідає стравохідно-шлункового переходу, м`язи якого складають єдиний замикальний механізм кардії, разом з м`язами нижньої третини стравоходу (Рис. 13). При виконанні миотомии важливим технічним моментом є повне перетин всіх циркулярних м`язових волокон.


Слизисто-підслизовий шар по лівому ребру стравоходу отсепаровивают від м`язової оболонки на V окружності стравоходу (Рис.14), після чого слизова оболонка починала про лавірувати між розійшлися краями м`язового шару (Рис. 15).



Зазначений прийом істотно збільшує діаметр стравоходу і запобігає подальше змикання розсічених країв його м`язової оболонки. Цей ефект посилюється за рахунок відтягування лівого краю розсіченою м`язової оболонки стравоходу шляхом підшивання до дну шлунка, яке, в деякій мірі, залишається фіксованим за рахунок збереження анатомічних взаємовідносин в області кута Гіса і з селезінкою, яка мало зміщена через наявність зв`язкового апарату з оточуючими органами.

Далі передня стінка шлунка без натягу фіксувалася швами до правого краю розсіченою м`язової оболонки. Для цього безперервним швом від низу до верху дно шлунка підшивали до лівого краю розсіченою стінки стравоходу, а потім зверху вниз по правому краю розрізу. Шов накладається за допомогою голкотримача неабсорбуючих шовним матеріалом на атравматичного голці (Рис. 16).


На 2 добу всім пацієнтам виконувалося контрольне рентгенологічне дослідження для виключення порушення цілісності стінки стравоходу, очем судили по відсутності затекло контрастної речовини за контур стравоходу. Подібних ускладнень не виявлено ні в одного хворого. Після цього пацієнти починали харчуватися з дотриманням суворої дієти - протягом 25 діб після операції брали тільки рідку їжу, сісключеніем гострої, холодної, гарячої їжі. Починаючи з 6 діб, в раціон включали кашкоподібну їжу. Хворі виписувалися на 7-9 добу після оперативного лікування.

Після відеолапароскопіческіх кардіоміотомію з фундоплікаціей по Дор інтраопераційні ускладнення виникли у 4 хворих (8,0 + 0,4%). При виконанні езофагокардіоміотомії за допомогою ендокрючка у них сталася перфорація слизової оболонки стравоходу. Діаметр перфоративного отвори склав не більше 2-3 мм. Ускладнення виникало у пацієнтів з різким витончення стінки стравоходу при АП III - IV стадії. Дефект слизової оболонки зашивали накладенням інтракорпорального шва абсорбується шовним матеріалом (Вікрил 3-0 на круглій голці). На початковому етапі освоєння ендохірургіческіх технологій в 1 спостереженні (2,0 + 0,2%) потрібна була конверсія доступу (лапаротомія) через технічні труднощі при накладенні інтракорпорального шва. При виконанні миотомии з відкритих доступів аналогічне ускладнення було у 4,0 + 0,4% хворих.

При зіставленні частоти і характеру післяопераційних ускладнень (Табл. 16), встановлено, що після торакального доступу у всіх хворих розвинулася пневмонія. Місцевих ускладнень в зоні оперативного втручання не відзначено, що пояснюється хорошою візуалізацією зони оперативного втручання. Після операцій з лапаротомного доступу ускладнення виникали рідше, ніж після торакального. Однак у одного з хворих внаслідок перфорації стравоходу розвинулася емпієма плеври з летальним результатом. Після відеолапароскопіческіх і торакальних операцій летальних випадків не було. Після відеолапароскопіческіх кардіоміотомію ускладнень в ранньому післяопераційному періоді не було.


У 1 хворого після виписки його зі стаціонару на 10 добу після відеолапароскопіческіх езофагокардіоміотомії по Геллер з езофагофундоплікаціей по Дор наступила перфорація стравоходу. Наводимо це спостереження. Хворий середнього віку надійшов зі скаргами на утруднення проходження по стравоходу твердої, кашкоподібної і рідкої їжі, біль за грудиною під час їжі, періодично виникає відрижка їжею. При рентгеноскопії - стравохід містить слиз у великій кількості, просвіт його розширено до 7,0 см. У дистальному відділі стравохід конически звужений до 0,1 см, контури чіткі. Газовий міхур шлунка відсутній. ЕФГДС - слизова стравоходу блідо-рожева. У просвіті каламутна рідина, сліди їжі. У дистальному відділі стравохід злегка розширений. Кардіо щільно зімкнуті, прохідна. Поставлено діагноз: Ахалазія стравоходу III стадії.

Виконана Відеолапароскопіческая езофагокардіоміотомії по Геллер з езофагофундоплікаціей по Дор. Під час операції сталася перфорація слизової оболонки стравоходу, яка була зашита одиночним швом. На 3 добу після операції пацієнтові виконано контрольне рентгенологічне дослідження - стравохід розширено до 5 см в діаметрі, кардіо прохідна для густий барієвої суспензії, спорожнення стравоходу уповільнено. Затекло контрасту за контур стравоходу немає. На 8 добу хворий виписаний в задовільному стані. На 10 добу після вживання грубої, твердої їжі у хворого виникла гостра біль у верхніх відділах живота.

Госпіталізовано, при обстеженні діагностована перфорація стравоходу. Виконана лапаротомія, зашивання перфоративного отвору стравоходу, санація і дренування черевної порожнини. Гастростомія. Проводилась комбінована антибактеріальна терапія. Стан хворого стабілізувався, але в епігастральній ділянці сформувався трубчастий стравохідний свищ, який самостійно закрився. Через 4 місяці виконано внебрюшінное закриття гастростоми. Пацієнт став харчуватися їжею будь-якої консистенції, явищ дисфагії немає.

Час операції з відкритого доступу склала 93,9 + 1,9 хвилин, при застосуванні відеолапароскопіческіх доступу дещо більше - 108,2 + 3,5 хвилин, рlt; 0,05. Протягом останніх трьох років спостерігається тенденція до зменшення тривалості відеолапароскопіческіх кардіоміотомію по Геллер з передньої фундоплікаціей по Дор до 100,8 + 3,2 хвилин.

У ослаблених пацієнтів з АП IV стадії в передопераційному періоді для корекції нутритивной недостатності ентеральне харчування проводилося через назогастральний зонд. Наводимо ці спостереження.

Пацієнт похилого віку надійшов у важкому стані зі скаргами на афагія, відрижка з`їденої їжею в незміненому вигляді, відчуття тиску за грудиною після їжі.


Зниження маси тіла на 8 кг за останні 6 місяців. Утруднене проходження їжі відзначає близько 5 років. За 2 тижні до надходження в стаціонар настала афагія. Для забезпечення ентерального харчування було встановлено назогастральний зонд. Для цього була виконана ЕФГДС, в ході якої в шлунок через біопсійний канал проведено жорсткий провідник, по якому був встановлений назогастральний зонд. Проводилось змішане ентеральне і парентеральне харчування, інфузійна терапія. При рентгенологічному дослідженні стравохід значно розширений на всьому протязі до 9 см. Містить велику кількість рідини і слизу. Рельєф слизової оболонки на цьому фоні не визначається. Перистальтические хвилі не простежуються.

Барій через кард проходить порціями, при дачі нітрогліцерину кардия не розслабляється. Гастроезофагеальним рефлюксів і грижі стравохідного отвору діафрагми не виявлено (Рис. 17а). ФЕГДС -просвет стравоходу до 3-4 см, в просвіті харчові маси. Кардіальний жом виражений, зімкнуть, при додатку зусилля фіброскоп проводиться через нього з працею. Біопсія - слиз, гнійно-некротичні маси, фрагменти багатошарового плоского епітелію з явищами гострого запалення і ерозірованіем. Манометр стравоходу (Рис. 18) - Базальний тонус стравоходу 0-2 mmHg, за період дослідження були відсутні скорочення стравоходу навіть на ковток. Встановлено діагноз: Ахалазія стравоходу IV стадії.

В ході проведеного обстеження діагностована двостороння нижнедолевая аспіраційна пневмонія, що потребувало додаткового лікування - дезінтоксикаційної терапії, комбінованого антибактеріального лікування.

На тлі проведеного лікування стан хворого значно покращився - відзначено збільшення маси тіла, ознаки пневмонії розв`язалися. Після стабілізації стану виконана Відеолапароскопіческая передня поздовжня езофагокардіоміотомії по Геллер, передня геміезофагофундоплікація по Дор.

В післяопераційному періоді хворий протягом 5 днів перебував у відділенні реанімації через супутньої миокардиодистрофии, серцевої недостатності, вираженої гіпотонії. Проводилась корекція супутньої патології.


Харчування здійснювали через назогастральний зонд. Після стабілізації стану хворого переведено в загальну палату. В післяопераційному періоді на 6 добу назогастральний зонд видалений. Після чого пацієнт став харчуватися кашкоподібної їжею, явищ дисфагії не було. Виписаний в задовільному стані. При контрольному обстеженні через 1 рік скарг не пред`являв, дисфагії не було. За даними рентгенологічного дослідження (Рис. 176) - стравохід містить трохи слизу, гіпотонічен, контури чіткі, в нижній третині деформація контуру внаслідок виконаної фундоплікаціонной манжетки. Прохідність в області кардії вільна, просвіт стравоходу до 5,0 см. Евакуація контрастної речовини в шлунок не утруднена.

За результатами ФЕГДС слизова оболонка стравоходу рожева, просвіт стравоходу розширений, їжі натщесерце немає. Кардіо вільно прохідна для фиброгастроскопа 9,8 мм в діаметрі.

Наведемо приклад тактики ведення хворої АП IV стадії з харчовим завалом. Хвора середнього віку, поступила зі скаргами повну непрохідність стравоходу для їжі будь-якої консистенції яка розвинулася поступово, напротязі 3 діб. З анамнезу з`ясовано, що перші ознаки утрудненого проходження їжі по стравоходу з`явилися 5 років тому. Тоді хвора була обстежена, встановлений діагноз АП, від напрямку на спеціалізоване лікування відмовилася через слабовираженних симптомів.

Хвора госпіталізована в чергове відділення оториноларингології з діагнозом чужорідне тіло стравоходу: харчової завал. Виконана рентгенографія стравоходу - стравохід різко розширений до 9,0 см. Впросвете стравоходу нерівномірне затемнення зернистої структури. Висновок: рентгенологічна картина харчового завалу (Рис. 19). Спроба промивання стравоходу виявилася неефективною. На наступну добу хвора була переведена в нашу клініку. При надходженні хвора нормостенического статури, нормального харчування, ІМТ 21,4 кг / м2. При огляді в передній області шиї контуріровани випинання розташоване нижче рівня щитовидного хряща до яремної вирізки грудини, шириною близько 7 см (розширений стравохід).

За лабораторними даними гипопротеинемия - загальний білок плазми 59,4 г / л. При ЕФГДС апарат вдалося ввести тільки до області глоткової-стравохідного переходу - стравохід був забитий харчовими масами. Під час дослідження у хворої розвинувся напад ларінгобронхоспазма, гостра дихальна недостатність, що вимагало проведення інтенсивної терапії. Після поліпшення стану проведено промивання стравоходу за допомогою товстого шлункового зонда, при якому було видалено близько 3 літрів їжі. Виконана ФЕГДС, під час якої пройти в шлунок не вдалося - просвіт стравоходу значно розширено на всьому протязі, слизова сірувато-рожева з нальотом фібрину, в області кардії харчова грудка.

Спроба видалити стороннє тіло струменевим промиванням через біопсійний канал фиброгастроскопа, а також біопсійного щипцями не вдалася. Виконана езофагоскопія жорстким Езофагогастроскопія, при якій вдалося видалити з кардії фрагменти їжі за допомогою ендоскопічного аспиратора-іригатора, після чого було встановлено назогастральний зонд. З огляду на дані анамнезу, поставлений діагноз: Ахалазія стравоходу IV стадії. Харчовий завал. Аліментарна недостатність легкого ступеня.

Після стабілізації стану, на 7 добу після надходження виконана Відеолапароскопіческая езофагокардіоміотомії по Геллер, езофагофундоплікація по Дор.

Післяопераційний протікав період без ускладнень. На 3 добу виконана рентгеноскопія стравоходу - стравохід містить слиз у великій кількості, просвіт його 6,0 см, евакуація своєчасна, відбувається струменевий, невеликими кількостями. До моменту виписки через 9 днів пацієнтка харчувалася кашкоподібної їжею. Явища дисфагії були відсутні.


Пацієнтка обстежена через 1 рік - харчується без обмежень, рідко відзначає відчуття тяжкості за грудиною після вживання твердої їжі. Рентгенологічне дослідження - стравохід розширено до 4,0 см. У просвіті стравоходу пристінкові скупчення слизу. Кардіо функціонує, прохідна.

Евакуація з стравоходу не утруднене. Добова внутрішньостравохідна рН-метрія - без патологічних змін.

Ендоскопічне дослідження і манометр стравоходу не виконані через вираженого блювотного рефлексу.

В.І. Оскретков, Д.В. Балацький, А.А. Гур`янов