Різні методи дослідження стравоходу

Відео: Pancreas US Endoscopy & biopsy

Рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка

Рентгенологічне дослідження проводили на апараті "SIRESKOP SX" фірми "SIEMENS". Дослідження починали з оглядової рентгеноскопії органів грудної клітини, оцінювали стан легеневих полів, наявність інфільтраційних або вогнищевих змін в легенях, контур середостіння, наявність розширення контуру середостіння, яке є непрямою ознакою розширення стравоходу, наявність додаткового рівня рідини на тлі заднього середостіння характерного для затримки вмісту в стравоході.

Потім проводилася рентгеноскопія лівого поддиафрагмального простору, за допомогою якої виявлялося відсутність або зменшення розмірів газового міхура шлунка, що є диференційно-діагностичною ознакою при виключенні органічної патології стравоходу. Рентгенконтрастное дослідження проводилося з використання суспензії сульфату барію рідкої і напіврідкої консистенції. При рентгеноконтрастні дослідженні проводилася оцінка акту ковтання, перистальтики стравоходу, його діаметра і форми, рельєфу слизової оболонки, еластичності стінок стравоходу, скупчення в його просвіті вмісту, розслаблення кардії у відповідь на акт ковтання, тривалість затримки контрасту над кардіо, швидкість спорожнення стравоходу.

Також проводилися дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки, яке у багатьох хворих не вдалося через погану прохідності стравоходу. Крім цього використовувалися спеціальні укладання для виявлення грижі стравохідного отвору діафрагми, провокаційна проба в положенні Тренделенбурга для виявлення ГЕРБ, проба Херста, проба з нітрогліцерином для диференціальної діагностики з органічною патологією стравоходу. При пробі Херста барієвої суспензією заповнювали стравохід до 15-20 см над кардіо. Під впливом виникає гідростатичного тиску у хворих з АП має відбувалося механічне розкриття кардії з проваленням контрастної речовини в стравохід. При виконанні проби з нітрогліцерином хворий приймав 1 таблетку нітрогліцерину під язик. Після розсмоктування препарату відбувалося розкриття кардії. У пацієнтів з АП в кардії повинні виявлятися поздовжні складки слизової оболонки.

Комп`ютерна томографія грудної порожнини виконана 5 хворим АП IV стадії. Показаннями для дослідження була підозра на рак стравоходу -недостатнє контрастування кардії при рентгенологічному дослідженні, наявність виразкового езофагіту з інфільтрацією стінки стравоходу.

фіброезофагогастродуоденоскопія

Ендоскопічні дослідження хворим з АП виконували в другу чергу - після рентгеноскопії стравоходу, щоб уникнути наслідків бужирования при проведенні фиброгастроскопа через кард. Обстеження проводили фіброгастроскопом з торцевого оптикою "OLYMPUS GIF-Q10".

При виконанні ФЕГДС оцінювалися ступінь дилатації стравоходу, стан його слизової оболонки, наявність додаткових утворень в просвіті стравоходу, скупчення слизу і її приблизний обсяг, присутність залишків їжі, розслаблення кардії при инсуффляции повітрям, розташування зубчастої лінії, прохідність кардії для фиброгастроскопа. Оцінку моторної функції стравоходу, наявність ГЕР при ендоскопії не проводили, оскільки ці дані не можуть бути достовірними через розтягнення стравоходу при нагнітанні повітря, дратівної дії фиброгастроскопа, блювотних рефлексів.

При виявленні запальних змін в стравоході виконували біопсію слизової оболонки з подальшим патоморфологічні дослідженням. Вслучаеподозреніяна злоякісний пухлинний процес або дисплазію епітелію проводили хромоендоскопія - через біопсійний канал ендоскопа проводилося зрошення розчином Люголя змінених ділянок слизової оболонки. Плоский епітелій стравоходу рівномірно офарблювався. Слизова оболонка з явищами дисплазії розчином Люголя не фарбується. З виявлених нефарбованих ділянок виконувалася прицільна біопсія слизової оболонки з подальшим патоморфологічні дослідженням.

Манометр стравоходу і стравохідно-шлункового переходу

Манометричний стравоходу дозволяє отримати кількісні та якісні дані про ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО тиску, координації та моторики м`язів стравоходу. Манометр проводилася баллонометріческім методом з повітряної передачею. Використовували двухпросветний зонд, з зовнішнім діаметром 5 мм, на дистальному відрізку якого розташовувалися 2 силіконових пневмобаллона, ємністю 1-1,5 см3 на відстані 6,0 см один від одного, що дозволяло одночасно реєструвати показники в 2 різних відділах стравоходу. Зміна тиску в балонах шляхом повітряної передачі через силіконові трубки сприймалося пневматичним приладом lt; lt; ПВ4.3Еgt; gt ;.

Він являє собою апарат, що працює на постійному потоці повітря від компресора «АІ-1». Принцип роботи апарату полягає в постійній підтримці тиску в його системі. Найменша зміна тиску реєструвалося стрілочним індикатором. Коливання тиску пневматичного приладу фіксувалося на самописці «Електрокардіограф ЕК6Т-01». Перед дослідженням за допомогою ртутного манометра (апарату для вимірювання артеріального тиску) наносили графічну калібрування тиску на стрічку.

Манометр стравоходу проводили наступним чином: хворому натщесерце, без спеціальної підготовки вводили зонд через рот в шлунок. Вбаллони вводили 1-1,5 мл3 повітря (що відповідає їх обсягу). Про знаходженні балона в шлунку судили по дихальним коливань внутрішньошлункового тиску: на вдиху воно підвищувалося, на видиху - знижувався, ас проксимального балона реєструвалися стравоходу скорочення. Запис здійснювалася на двох каналах. Під час дослідження проводилося поступове підтягування градуированного в сантиметрах зонда в проксимальному напрямку, зупиняючись на кожній дільниці на 1 хвилину.

При переміщенні дистального балона зі шлунка в стравохід апарат реєстрував високий тиск, це вказувало на знаходження датчика в кардії. За спрямованої вниз хвилі з дистального балона при одномоментної реєстрації стравохідного скорочення з проксимального балона судили про розкриття кардії. При подальшому підтягуванні зонда і переміщенні дистального балона в нижню третини стравоходу реєструвалося зниження тиску. При цьому з дистального балона реєструвалися скорочення з нижньої третини стравоходу, ас проксимального балона із середньої третини стравоходу.

Підтягуючи зонд на 6 см з дистального балона реєструвалися скорочення з середньої третини стравоходу, а з проксимального з верхньої третини. На підставі отриманих даних визначали тиск (мм рт ст), довжину (см) функціональної кардії, стравохідно-шлунковий градієнт, зниження тиску в кардії у відповідь на ковток, первинні (ковтальні), вторинні і третинні (неперістальтіческіе) скорочення у верхній, середній і нижньої третини стравоходу.

Первинна перистальтическая хвиля виникає рефлекторно при подразненні механорецепторів стінки початкового відділу стравоходу і складається з трьох хвиль: невеликій негативній хвилі, різкого відхилення вгору, що переходить в «плато», ітретьей хвилі - повільно розвивається а потім затухаючого позитивного відхилення. Вторинна перистальтическая хвиля є специфічною відповіддю стравоходу на локальне подразнення його слизової оболонки.

Вона безпосередньо не пов`язана з ковтанням і за формою манометричної кривої нагадує хвилі ковтальних скорочень, але відрізняється меншою амплітудою. Третинні скорочення не пов`язані з ковтанням і місцевим подразненням слизової оболонки стравоходу. За формою і амплітудою бувають різними, але іноді можуть нагадувати звичайну перистальтику.

Для оцінки діагностичної значимості рентгенологічного, ендоскопічного дослідження і манометр стравоходу було проведено визначення значень їх чутливості іспеціфічності. Розрахунки проводилися за формулами:
N (nn) / (N (nn) + N (JTO)) - чутливість, або частка хворих, укоторих був правильно поставлений діагноз наявності хвороби;

N (HO) / (N (nO) + N (Jm)) - специфічність, або частка здорових, укоторих було правильно діагностовано відсутність хвороби;

де ІП - істинно позитивний діагноз ЛП - хибно позитивний діагноз (припущено наявність там, де його немає) - ІВ - істинно негативний діагноз ЛО - хибно негативний діагноз (не виявлено діагностується стан, хоча воно було). Для оцінки специфічності діагностичних методів використовувалися дані обстеження пацієнтів без патології стравоходу.

Добова внутрішньостравохідна рН-метрія

Використовували комп`ютерний добовий ношений ацідогастромонітор АГМ-24 Гастроскан-24. За допомогою трансназальное введення трехдатчікого рН-зонда здійснювалася безперервна реєстрація змін рівня кислотності в просвіті стравоходу з інтервалом 20 секунд, напротязі 24 годин з подальшою передачею масиву даних на персональний комп`ютер для обробки.

Хворі під час дослідження перебували на стандартній дієті № 1 і стандартному часу прийому їжі (трикратному). Установка рН-зонда проводилася натщесерце. Щоб забезпечити протягом доби можливість прийому їжі і лікарських препаратів рН-зонд проводився через ніс. Крім того, трансназальное введення рН-зонда більш безпечно для пацієнта в нічний час, тому що не потрібно докладати спеціальних заходів для запобігання випадкового перекушування рН-зонда під час сну. Для зручності на робочу частину рН-зондів нанесені 7 міток з інтервалом 100 ± 5 мм. Перша крапка буде знаходитися на відстані 300 ± 5 мм від дистального кінця рН-зонда.

Спочатку рН-зонд вводили, орієнтуючись на мітки на рН-зонді. Однак покладатися тільки на мітки може не вистачити. Тому ми контролювали його положення за допомогою рентгеноскопії або за показаннями рН (перехід від кислого середовища до нейтральної, при проведенні рН-зонда з шлунка в стравохід через нижній стравохідний сфінктер). При аналізі добових рН-граммм ми оцінювали наступні параметри: мінімальне, максимальне і середнє значення рН, узагальнений показник DeMeester. Показник DeMeester - показник, запропонований в роботі (L.F. Johnson, T.R. DeMeester, 1985).

Застосовується для оцінки результатів добової рН-метрії, тому що він враховує експозицію кислоти в стравоході протягом всього часу дослідженні, а також при вертикальному і горизонтальному положенні тіла. Запропонована оцінна шкала дозволяє кількісно визначити ступінь відхилення показників рН у даного пацієнта від показників здорових людей, тобто на основі об`єктивних даних диференціювати фізіологічний і патологічний рефлюкс. При цьому враховуються основні характеристики інтенсивності рефлюксу і стравохідного кліренсу за 24 години (число епізодів і їх тривалість, зв`язок з часом доби). Величина показника DeMeester прямо корелює зі ступенем реактивних змін слизової стравоходу.

Числова величина вираховується по кожному з наведених вище шести параметрів за такою формулою: (дані пацієнта - середнє значення) / стандартне відхилення +1. Середні значення та стандартні відхилення по кожному параметру є стандартними даними запропонованими (J.R. Jamieson, H.J. Stein, T.R. DeMeester, 1992). Сума обчислених величин називається показником De Meester. Нормальним вважається показник De Meester менше 14,72. Якщо показник De Meester перевершує величину 14,72, то це вказує на наявність ГЕРБ.

Інформація, отримана при 24-хчасовой рН-метрії, дозволяє точно встановити, протягом якого часу слизова оболонка стравоходу піддається впливу соляної кислоти, оцінити ефективність стравохідного кліренсу, зіставити виникнення рефлюксів з відчуттями хворого.

Отримані дані оброблені методами математичної статистики з використанням наукового калькулятора «Citizen SR-275». Визначали відносні показники (P), середні величини (М), середньоквадратичне відхилення (5), помилку відносних показників і середніх величин (m). При величині відносного показника менше 20 або більше 80, помилку відносної величини (m) визначали за формулою запропонованою Г.Н. Царик. Оцінку достовірності відносних показників, середніх величин та їх відмінностей визначали по таблиці Стьюдента. В залежності від коефіцієнта достовірності (t) і числа ступенів свободи (f) визначали рівень значущості (p). Показники та їх відмінність вважалося достовірним при plt; 0,05, тобто з імовірністю більше 95%.

В.І. Оскретков, Д.В. Балацький, А.А. Гур`янов