Психологія і психотерапія хронічний біль і депресія

Тісний зв`язок хронічного болю з депресією очевидна. Так, Дж.Мюррей [1] підкреслює, що при хронічному болі треба насамперед іскатьдепрессію- S.Tyrer (1985) наводить статистичні дані про налічііпсіхіческіх розладів депресивного характеру у половини хворих, що страждають хронічною болью- за даними С. Мосолова [2], у 60% хворих на депресію виявляються хронічні больові сіндроми.Некоторие автори висловлюються ще більш виразно, вважаючи, що у всіх випадках хронічного больового синдрому має местодепрессія, грунтуючись на тому факті, що біль завжди сопровождаетсяотріцательно-емоційними переживаннями і блокує возможностьчеловека отримувати радість і задоволення. Найбільші суперечки визиваютне сам факт співіснування хронічного болю з депресією, а причинно-следственниеотношенія між ними. З одного боку, довго існуюча больогранічівает професійні та особисті можливості людини, заставляетего відмовлятися від звичних життєвих стереотипів, нарушаетего життєві плани і т.д. Зниження якості життя може порождатьвторічную депресію. З іншого боку, депресія може бути первопрічінойболі або основним механізмом хронификации больового синдрому. Так, атипові депресії можуть проявлятися під різними масками, в тому числі і під маскою хронічного болю.

У даній статті ми не ставимо завдання диференціювати вид депрессііпрі першій-ліпшій нагоді хронічних больових синдромів. Наша мета акцентувати увагу лікаря на безсумнівною спорідненості етіхдвух патологічних синдромів, частою їх сполучуваності, подчеркнутьнеобходімость пошуку депресії за будь-якої хронічного болю, научітьвиделять клінічні симптоми, які свідчать про наявність депрессівнойсімптоматікі. Все перераховане необхідно для полноценнойпомощі хворому, так як депресія, незалежно від її походження, первинність або вторинність по відношенню до хронічного болевомусіндрому, завжди значно погіршує і видозмінює клініческуюкартіну, посилює біль і страждання хворого, знижує качествожізні пацієнта. Депресія формує у хворого стан безпорадності повній залежності від больового синдрому, породжує відчуття бесперспектівностілеченія, призводить до своєрідної "Катастрофізація" собственногосостоянія. Образно кажучи, між болем і депресією образуетсясвоеобразний порочне коло, при якому один стан усугубляетдругое.

Часто в це порочне коло вбудовуються також явища локальногоілі ширшого м`язового спазму.

Таким чином, повноцінне лікування хворого з хроніческойболью неможливо без купірування співіснуючої депресивної симптоматики.

"спорідненість" болю і депресії пояснюється насамперед общімізвеньямі патогенезу. І при хронічних больових синдромах, і прідепрессіі визначають недостатність серотонинергических сістеммозга. Серотонінергічна теорія депресії в даний времяявляется лідируючої, доведено також істотне значення дісфункціінісходящіх серотонінергічних протибольових систем мозку в формірованііхроніческой болю [3-5].

В даному контексті важливо визначити, що вважати гострим болем, а що хронічної. Гострий біль завжди є симптомом якого-лібоорганіческого страждання. Навпаки, хронічний біль, як правило, це не симптом, а власне хвороба, при якій вирішальне значення має НЕ морфологічний пошкодження тканин, а дефектність воспріятіяі інша дисфункція психічних процесів.

Хронічним болем, за даними Міжнародної асоціації по ізученіюболі, прийнято вважати біль, яка триває понад нормальногоперіода загоєння і триває не менше 3 міс [6]. У настоящеевремя хронічний біль розглядають як самостійне захворювання, в основі якого патологічний процес в соматичної сфері первинна або вторинна дисфункція периферичної і центральноїнервової систем. Невід`ємною ознакою хронічного болю являетсяформірованіе емоційно-особистісних розладів, вона може битьвизвана тільки дисфункцією в психічній сфері, тобто относитьсяк идиопатическим або психогенним болів [6]. Психогенная хроніческаяболь найбільш поширена і найбільш складна для діагностики лікування. Відповідно до критеріїв DSM-IV поняття хроніческойболі використовується для позначення больового синдрому, длящегосяболее 6 міс.

Хронічний больовий синдром може спостерігатися в клінічній картінелюбой депресії. Симптоми депресії при хронічному больовому сіндромемогут бути очевидними або стертими. Досить часто біль є"маскою" депресії і власне депресивні симптоми виступаютв атипової формі і приховані за домінуючою в клінічній картінеболью. Серед синдромів маскованих депресії деякі авториотдельно виділяють алгіческім-сенестопатичний синдром. Больниес типовими проявами депресії досить швидко оказиваютсяв поле зору психіатрів. Навпаки, хворі з атипично що перебігають, замаскованими депресіями довго і часом безрезультатно лечатсяу лікарів загальної практики, так як розпізнати подібну депрессіюдостаточно складно.

Хронічний біль як прояв маскованих, соматізірованнойдепрессіі може локалізуватися практично в будь-якій частині тіла.Нерідко має місце поєднання декількох локалізацій. Клініческіесімптоми можуть імітувати різні варіанти соматичної і неврологіческойпатологіі, тому необхідно детально обстежити пацієнта. Обичнохроніческая біль локалізується в області голови, серця, живота, великих суглобів, спині. Прикладами хронічного больового сіндромамогут служити хронічні головні болі напруги, ежедневниехроніческіе головні болі, фибромиалгия, психогенні кардіалгії абдоміалгіі.

Хронічний біль частіше дифузна, монотонна, постійна, тупий, ниючий, тягнучий, що здавлює. Нерідко до хронічного болю прісоедіняютсясенестопатіческіе відчуття. Як правило, хронічний біль плохоопісивается хворим і погано локалізується. Зазвичай хворий указиваетна чималу область больових відчуттів, яка можетменяться від огляду до огляду.

Больовий синдром ніколи не представлений ізольовано, а всегдасочетается зі скаргами психопатологічного і псіховегетатівногохарактера. Стан дистресу, збільшення психологічного конфлікту, декомпенсація емоційно-особистісних розладів завжди приводять до інтенсифікації та / або генералізації болю.

Хворі з хронічним болем і депресією мають длітельнуюісторію свого захворювання, вони безрезультатно, але наполегливо обращаютсяк лікарям різних спеціальностей. Їм проводять многочісленниеісследованія, які не підтверджують ні соматичного, ні неврологіческогоорганіческого захворювання. Це хворі, які, незважаючи на многомесячниеобследованія у різних фахівців, не мають определенногодіагноза. Нерідко їх лікують симптоматично, намагаючись купіроватьболевой синдром різними аналгетичними засобами. Леченіеоказивается безрезультатним, і пацієнти продовжують обращатьсяк лікарям.

Діагностика депресії складна для лікаря непсіхіатра. Для діагностікідепрессіі необхідно знати її діагностичні критерії (МКБ-10) .Діагностіческіе ознаки депресії такі:

основні:

- знижений або сумний настрій,

- втрата інтересів або почуття задоволення,

- підвищена утомляемость-

додаткові:

- зниження здатності до концентрації уваги,

- занижена самооцінка та невпевненість у собі,

- ідеї провини й самознищення,

- похмуре песимістичне бачення майбутнього,

- суїцидальні думки або дії,

- порушення сну,

- порушення апетиту

Основними є перші три клінічних прояви. Остальниесімптоми відносяться до додаткових. Для верифікації тяжелогодепрессівного епізоду в клінічній симптоматиці хворого ведущееместо повинні займати три перших основних прояви депресії, які поєднуються не менше ніж з чотирма додатковими сімптомамі.Для встановлення діагнозу депресивного епізоду середньої тяжестінеобходімо присутність двох основних і трьох додаткових сімптомов.Для легкого депресивного епізоду досить присутності двоосновних і двох додаткових симптомів. При цьому у всіх трехваріантах депресії основні її прояви повинні тривати не менее2 тижнів. У загальномедичній практиці в основному спостерігаються больниес легким і середнім ступенем депресії. Якщо депресивні епізодипродолжітельностью не менше 2 тижнів повторюються з інтервалом в несколькомесяцев щонайменше двічі, то діагностують повторні ілірекуррентние депресивні розлади. Повторні депрессівниеепізоди можуть бути спровоковані стресовою ситуацією.

Найчастіше лікар стикається з атипично що перебігають стертимідепрессіямі, і тому йому необхідно концентрувати увагуна атипових симптомах. Слід підкреслити часту встречаемостьпрі депресії тривожних розладів, які нерідко виходять наперво план, затьмарюючи власне депресивні симптоми. Сочетанностьдепрессіі і тривоги, за даними А.Ф. Шацбергом [7], досягає 62% .Особливо специфічно поєднання тривоги в поєднанні з м`язовою напряженіемі депресії саме при хронічних больових синдромах.

Особливо слід звернути увагу лікаря на те, що пацієнти з атіпічнойдепрессіей можуть пред`явити скарги виключно на отдельниестойкіе соматичні симптоми, основними з яких є постоянноечувство втоми і хронічний біль. Нерідко основною жалобойможет бути підвищена дратівливість.

Відео: ВИХІД ІЗ ДЕПРЕСІЇ. МЕТОДИ ПСИХОТЕРАПЕВТІВ. ПСИХОЛОГІЯ

При атипових депресіях скарги на болі хронічного характерачасто поєднуються зі скаргами на інші неприємні, погано опісиваемиеі нерідко погано локалізуються відчуття у всьому тілі, на нарушеніясна, апетиту, статевого потягу, підвищену стомлюваність, слабкість, знижену працездатність, запори, діспепсіі- у жінок могутбить скарги на порушення менструального циклу, що не мають органіческойпрічіни, передменструальний синдром. При депресіях можуть наблюдатьсяплохой апетит і зниження маси тіла і, навпаки, підвищений апетит, коли хворі "заїдають" свою депресію, і відповідно увеліченіемасси тіла. У цих випадках прийом їжі залишається єдиним способомполученія позитивних емоцій - всі інші потреби резкоредуціруются. Для типових депресій більш характерно сніженіеаппетіта і маси тіла, при атипових депресіях нерідко наблюдаетсяпротівоположная картина.

Велика кількість скарг, їх незвичайне поєднання, що не вкладається в клініческуюкартіну жодного соматичного захворювання, перш за все позволяетпредполагать масковану депресію.

Для депресій специфічно, що всі неприємні клінічні симптоми, і в тому числі больові, більше представлені вранці, а не ввечері.

Порушення сну при депресіях можуть проявлятися досить по-різному: порушення засинання, часті нічні пробудження, неудовлетворенностьсном, труднощі пробудження, збільшення тривалості нічного сну, денна гіперсомнія. Найбільш специфічною ознакою депрессіісчітаются ранні ранкові пробудження, при яких хворий безвідімих причин постійно прокидається в 4 - 5 год ранку і більше неможе заснути.

Вельми часто лікарі загальної практики стикаються не тільки з атіпічнимідепрессіямі, але і з хронічним варіантом її перебігу. У зв`язкуз цим ми вважаємо за необхідне ознайомити лікаря з діагностіческімікрітеріямі хронічного депресивного стану, яке можетсосуществовать з хронічним больовим синдромом. У классіфікаціяхМКБ-10 і DSM-IV воно виділяється під назвою "дистимии". Ранееето стан класифікувався як депресивний невроз або невротіческаядепрессія. Слід підкреслити, що до дистимія відносять легкіехроніческіе депресії, при яких не зустрічаються суіцідальниемислі і дії і виражена соціальна дезадаптація. У больнихпреобладают скарги на загальне нездужання, розбитість, втома, порушення сну і апетиту. Ці скарги поряд з невираженностьютіпічних депресивних скарг приводять хворого не до психіатра, а до лікаря загальної практики. За статистикою дистимией страждає до5% дорослого населення. Це розлад рідко розпізнається іпоетому рідко адекватно лікується. Які ж необхідні крітеріідля встановлення діагнозу дистимии?

Дистимия - це хронічний стан, яке характерізуетсяподавленним настроєм більшу частину дня протягом болееполовіни всіх днів за останні два роки [1]. Хронічно подавленноенастроеніе має супроводжуватися не менш як двома з перечісленнихніже симптомів:

- знижений або підвищений апетит,

- порушення сну або підвищена сонливість,

- низька працездатність або підвищена стомлюваність,

- занижена самооцінка,

- порушення концентрації уваги або нерішучість,

- почуття безнадії.

Перераховані симптоми нерідко поєднуються з тривалими болевиміощущеніямі. Дистимии можуть тривати невизначено довгий час, починатися практично в будь-якому віці, часто дистимии предшествуетвираженная психотравма.

При обстеженні хворих з хронічним болем для виявлення депрессіінадо приділити особливу увагу анамнезу. Вказівки на депрессівниеепізоди в минулому, психічні захворювання у родичів, злоупотребленіеалкоголем або наркотиками, виражена психотравмирующая сітуаціяілі перенесений емоційний стрес повинні насторожити врачав щодо депресії. Треба спробувати виявити зв`язок дебюту ітеченія больового синдрому з психічними переживаннями больного.Важное значення має і дитячий анамнез: попередній болевойопит хворого, хронічні болі у близьких родичів, ставленнядо болю в родині, тобто особливості виховання, які можуть способствоватьформірованію так званої "больовий особистості".

Кожен лікар знає, наскільки важко буває спілкування з паціентомс хронічним болем. Хворий фіксований на своїх больових відчуттях, і нерідко запитання лікаря про його настрої, проблеми, спосіб життя, дитинстві сприймаються вкрай негативно, викликаючи агресію і раздраженіе.Ето може бути пов`язано з тим, що біль, співіснують з депресією, служить своєрідним захисним механізмом, відволікаючи хворого отнепереносімих, травмуючих його психіку, гнітючих, тяжких пережіванійі спогадів. Знаючи це, лікар повинен бути терплячим, делікатними дуже обережним при расспросе хворого.

При огляді хворого обов`язково потрібно звертати увагу на внешнійвід пацієнта, його позу, манеру триматися, особливості мови і егоповеденіе, що може допомогти в діагностиці неусвідомлюваного іліскриваемого хворим депресивного стану. Для хворих депрессіейхарактерни недбалість в одязі, перевага сірих і темних тонів, відсутність зачіски, косметики і прикрас у жінок, скудостьмімікі і рухів іноді нагадують скутість, зігнута поза, невиразність і монотонність мови, односкладові відповіді і т.п.Другімі словами, лікаря в діагностиці допомагає аналіз "мови тіла"або способи невербальної комунікації.

Таким чином, існують різні поєднання хронічного болевогосіндрома з різними варіантами депресії.

Лікарю необхідно приділяти особливу увагу діагностиці депрессііпрі хронічних больових синдромах, так як співіснують з больюдепрессія значно ускладнює і видозмінює клінічну картінузаболеванія.

Незалежно від того, є первинною або вторинна депресія по відношеннюдо хронічного болю, її необхідно лікувати, застосовуючи психотерапевтичні психофармакологічні методи впливу (див. Статтю "Фармакотерапіядепрессіі" в цьому номері журналу).

При поєднанні хронічного больового синдрому з депресією первоеместо в терапії займають антидепресанти, які надають не тільки антидепресивну, але і власне аналгетичну дію [2].

Відео: Хронічна втома, втома в руках, депресія - лікування і профілактика

Ефективність антидепресантів в лікуванні хронічних болевихсіндромов досягає 75% [3]. Ефективність антидепресантів темвише, ніж велику роль в хронічного болю грає депресія.

Механізми протибольового дії антидепресантів наступні:

- протибольовий ефект у зв`язку з редукцією депресії (цей механізмособенно значущий, якщо больовий синдром був маскою депресії, тобто. при первинних депресіях. Однак і при вторинних по відношеннюдо болю депресіях редукція депресії завжди призводить до ослабленіюболевого синдрому);

- протибольовий ефект у зв`язку з потенціюванням дії какекзогенних, так і ендогенних анальгезирующих речовин, в основномопіоідних пептидів;

- протибольовий ефект у зв`язку зі стимуляцією антіноціцептівнихнісходящіх в основному серотонинергических систем мозку.

В даний час пріоритетними при лікуванні хронічної боліявляются антидепресанти, що володіють серотонинергической активністю: трициклічніантидепресанти - амітриптилін (триптизол), доксепин (сінекван), кломипрамин (анафранил) - селективні серотонінергіческіеантідепрессанти або інгібітори зворотного захоплення серотоніну впресінаптіческой мембрані - СИОЗС - флуоксетин, сертралін (золофт) , пароксетин (паксил), флувоксамін (феварін).

Для отримання достатнього протибольового і антідепрессівногоеффекта антидепресанти треба призначати в достатній клініческойдозе і на тривалий час. Наприклад, доза амітриптиліну НЕ мусить бути менше 75 мг, курс лікування не менше 6 тижнів. Призначають препарат, поступово підвищуючи дозування, по чверті таблетки кожні 3 дні, основну дозу (2/3 добової) дають перед сном, після досягнення еффектапрепарат скасовують, поступово знижуючи дозу, щоб ізбежатьсіндрома скасування. Флуоксетин призначають відразу в лікувальній дозі 20мг (одна капсула) на добу на строк не менше 6 тижнів. Скасування препаратаможно виробляти одномоментно, так як він ставиться до пролонгірованнимантідепрессантам.

Разом з цим, ефективність лікування хронічного больового сіндромавозрастает при введенні в терапію міорелаксантів центральногодействія, що дозволяє, додатково розриваючи порочне коло, впливати на больовий синдром і оптимізувати функціональнуюактівность центральної нервової системи. Крім того, уменьшеніемишечной напруженості за рахунок механізмів "зворотнього зв`язку" позволяетдостігать суттєвої редукції тривожного компонента расстройств.Препаратом вибору серед центральних міорелаксантів є толперизон (мідокалм), на відміну від всіх інших міорелаксантів позволяющійсочетать лікування із застосуванням будь-яких психоактивних засобів безріска зростання побічних ефектів, розвитку синдрому відміни, залежно та / або кумуляції.

Відео: Лікування депресії, тривоги, хронічної втоми - план заходів - початок лікування

Результати вивчення анальгетичної дії антідепрессантові наш власний досвід лікування хворих з хронічними болевимісіндромамі свідчать, що клінічний аналгетичний еффектнаступает раніше і при менших клінічних дозах, ніж антідепрессівнийеффект.

Профлузак (флуоксетин) - Акрихин, Росія
Паксил (пароксітен) - СмітКляйн Бічем, Великобританія
Мидокалм (толперизон) - Гедеон Ріхтер, Угорщина

література:

1. Мюррей Дж. Психічні розлади. В кн .: Неврологія. Подред. М.Самуельса. М., 1997 276-92.
2. Мосолов С.Н. Клінічне застосування сучасних антідепрессантов.СПб 1995- 565.
3. Fuller RW. Serotonin uptake inhibitor ... Prog Drug Res 1995-45: 167-204.
4. 5-Hydroxytryptamin Mechanisms in Primary Headaches. Ed J Olesen, PR Saxena, Raven Press 1992- 384.
5. Van Praag HM. Serotonin precussors in treatment of depression.-inserotonin in biological psychiatry. NY Raven Press 1982- 259-86.
6. IASP. International Association for study of Pain. Pain termsglossary. Pain 1979- 6: 250.
7. Шацбергом А.Ф. Терапія флуоксетином коморбідних тривоги і депрессіі.- Соц. Клин. психіатр. 1997 1: 2-19.