Неврологія і невропатологія-Головний біль напруги

Головні болі напруги (ГБН) є найбільш распространеннойформой головних болів. Раніше для позначення ГБН существоваломного синонімів. Їх називали стресогенним головними болями, идиопатическими, ессенціальними, простими, головними болями напряженіямишц скальпового апоневроза, "невротичної каскою". В данийчас у всьому світі прийнято термін "головний біль напруги" і використовувати старі назви не рекомендується.

ГБН визначають як головний біль, що виникає у відповідь на псіхіческоеперенапряженіе, яке є результатом гострого або хроніческогостресса.

Психічне напруження може супроводжуватися підвищенням тонусалобних, скроневих, потиличних, трапецієподібних м`язів. Напряженниемишци спазмують розташовані в них судини, що призводить до ішемії набряку і підсилює больові відчуття.

Далеко не всі реагують на стрес головним болем, для цього надоіметь особливу особистість зі схильністю до фіксації на своїх соматіческіхощущеніях і невротичних реакцій. Крім особистісних особенностейбольшую роль відіграє і специфіка функціонування мозку з повишеннойактівностью больових церебральних систем і недостатністю протівоболевихмеханізмов.

Поширеність ГБН в популяції досягає 70%. Головні боліподобного характеру можуть виникати практично в будь-якому возрасте.Несколько частіше ГБН страждають жінки.

критерії ГБН

Відео: Вебінар на тему "Головний біль напруги" 28 квітня 2016 року

Міжнародна асоціація по головного болю пропонує следующіедіагностіческіе критерії ГБН.

- Тривалість епізоду головного болю повинна бути не менше 30 хв. При епізодичній ГБН головний біль триває від 30 хв. до 7 днів. При хронічній ГБН можливі й щоденні практіческіне припиняються головні болі.

- Характер головного болю вельми специфічний. Це стискають, що стягують, здавлюють, монотонні болі. Пульсуючі болю для ГБН не характерні.

- За локалізацією головний біль дифузна і обов`язково двусторонняя.Прі цьому інтенсивніше може хворіти одна зі сторін. Хворі достаточнообразно описують локалізацію своїх болів - "голову стягнуло шоломом, обручем, каскою, лещатами".

- Істотно, що головний біль не посилюється від прівичнойповседневной фізичної діяльності. Незважаючи на головні болі, пацієнти зазвичай продовжують працювати, хоча якість виполняемойработи безсумнівно погіршується.

- На висоті головного болю можуть з`являтися супроводжують симптоми: світло-і звукобоязнь, анорексія або нудота. Супроводжуючі симптоми, як правило, не представлені всі разом, а спостерігаються ізолірованноі клінічно неяскраво виражені. Однак у хворих з важким теченіемхроніческіх ГБН на висоті больового нападу супроводжують больсімптоми можуть бути присутніми одночасно.

Інтенсивність головного болю при ГБН вельми варіабельна і можетколебаться від 2 до 8 балів за десятибальною візуальної аналоговойшкале, по якій 0 балів відповідає відсутності болю, а 10баллов - сверхинтенсивной болю. Зазвичай інтенсивність головнойболі оцінюється більшістю пацієнтів з ГБН в 4 - 6 балів.

До епізодичних ГБН відносять болю, при яких кількість днейс головним болем не перевищує 15 в місяць або 180 в рік. При хроніческіхГБН кількість днів з головним болем перевищує 15 в місяць ілі180 в рік. Подібне розділення вельми умовно. Результати нашіхісследованій показали, що найбільші відмінності спостерігаються в группахбольних з ГБН, при яких головні болі спостерігаються менш 10і більше 20 днів на місяць. При цьому в першому випадку епізодіческіеГБН мають менш важкий перебіг - інтенсивність головного боліпо десятибальною візуальної аналогової шкалою зазвичай не превишает4 балів. При цьому типі головних болів лідирують тривожні расстройства.Во другої групи з хронічними ГБН, з частотою головний боліболее 20 днів в місяць, першорядне значення в розвитку болевогосіндрома має депресія. Хронічні головні болі завжди інтенсивніше, хворі оцінюють їх в 5 - 6 балів і більше, як правило, етіболі порушують соціальну активність хворих, знижують їх працездатність, погіршують якість їхнього життя. Нерідко ці хворі з розряду амбулаторнихпереходят в розряд стаціонарних пацієнтів.

Як епізодичні, так і хронічні ГБН поділяються на підгрупи залежно від наявності або відсутності напруги перікраніальнихмишц. Виділення підгруп перш за все необхідно для адекватноговибора терапевтичної тактики.

причини ГБН

Широка поширеність ГБН в популяції має своє об`ясненіе.Она насамперед зумовлена численними причинами, її визивающімі.Среді причин ГБН на першому місці стоять реакція на псіхосоціальнийстресс і афективні стану (тривога і депресія). При етомдепрессія може не бути очевидно клінічно виражена, а представленав атипової, маскованих формі. У подібних випадках у больнихнередко першими скаргами крім болю є скарги на повишеннуюраздражітельность, постійне відчуття втоми, швидку стомлюваність, порушені сон і апетит. Власне депресивна сімптоматікабивает прихована за цим колом скарг. Можна порекомендувати практіческомуврачу у всіх пацієнтів з хронічними болями будь локалізацііпрежде всього шукати депресію. Цьому може допомогти целенаправленнийрасспрос і застосування анкет, які виявлятимуть депресію. Найбільш распространенианкети Бека і Гамільтона.

Відео: головні болі напруги, НЦД, ВСД, невроз.mp4

До причин ГБН також відносять тривале напруження м`язів при антіфізіологіческіхпозах. Найчастіше це буває пов`язано з певною профессіональнойдеятельностью - тривала робота за комп`ютером, друкарською машинкою, водіння автомобіля, робота з дрібними деталями. При цьому в напряженномсостояніі довгий час знаходяться очні м`язи, м`язи скальповогоапоневроза, шийні м`язи. Можуть грати роль і тривало сохраняющіесянеудобние пози під час сну, особливо в ситуації глибокої сну, викликаного вживанням алкоголю або снодійних.

Досить значну роль серед причин ГБН грає лекарственнийфактор. Так, надмірна тривалий прийом анальгетиків (більш 45граммов аспірину або його еквівалентів в місяць) може стати прічінойГБН. Це ж стосується і надмірного прийому транквілізаторів. Істотно, що тривалий прийом як анальгетиків, так і транквілізаторовможет індукувати не тільки посилення болю і перехід їх у хронічні, але і розвиток депресивного стану. Вважається, що індуцірованнаяанальгетікамі головний біль з`являється після тримісячного злоупотребленіяімі.

Нерідко у одного хворого поєднуються кілька причинних факторов.Бивают випадки, коли очевидної причини ГБН встановити не вдається.

До факторів, що провокує чергове посилення болю при ГБН, можнавіднести в першу чергу емоційний стрес, зміну погоди, сільнийветер, вимушене голодування, роботу в задушливому приміщенні, работув нічний час, прийом алкоголю, тривале фізичне і умственноеперенапряженіе.

Клінічна картина ГБН

Клінічна картина ГБН практично завжди полиморфна і редкопроявляется виключно головними болями. Крім головного болю хворих спостерігаються й інші больові синдроми - це можуть битьболі в серці, животі, шиї, спині, суглобах. Як правило, болідругой локалізації є хронічними і носять характер псіхалгій.Очень часто ГБН, особливо хронічного характеру, поєднуються свираженнимі психопатологічними і психовегетативними расстройствамі.Среді психопатологічних проявів лідирують тривожно-депрессівниерасстройства, маскована, атипова депресія, можуть наблюдатьсяіпохондріческіе риси особистості. Психовегетативні порушення обичнопроявляются або перманентними вегетативними розладами, лібопароксізмальнимі, або їх поєднанням. Це можуть бути колебаніяартеріального тиску, тахікардія, гіпервентіляціонний синдром, типові або атипові панічні атаки, ліпотіміческіе стану, непритомність. У жінок може мати місце синдром предменструальногонапряженія, під час якого інтенсивність головних болів обичноусілівается. Таким чином, досить часто тяжкість клініческойкартіни при ГБН визначається не тільки власне головними болями, але і коморбідних синдромами. При призначенні терапії необхідновраховувати все різноманіття клінічної симптоматики.

До обговорення терапії ГБН слід зупинитися на меропріятіяхпрофілактіческого характеру. Запобігти загострення ГБН могутправільний режим дня-вміння вчасно відпочивати, розслабляючи мишциі досягаючи психічного релакса- зручні умови роботи. Однакок основним методам профілактики відноситься підвищення устойчівостік стресових впливів.

Підхід до лікування епізодичних і хронічних ГБН різний

Лікування рідкісних ГБН

При рідкісних епізодичних ГБН, які не погіршують якості жізнібольного, можна не рекомендувати тривалих курсів лікування, асоветовать хворим купірувати головний біль одноразовим пріемоманальгетіков (ацетилсаліцилова кислота, парацетамол, ібупрофен, комбіновані анальгетики) або транквілізаторів (діазепам та ін.), А також їх поєднанням. Можна рекомендувати знімати головнуюболь одноразовим прийомом м`язового релаксанта тизанідину в дозе2 мг в поєднанні з 0,5 г ацетилсаліцилової кислоти. Подібним больнимцелесообразно проводити періодичні курси нефармакологіческіхметодов лікування: розслабляючого масажу голови і воротніковойзони, постизометрической релаксації, аутогенного тренування, лечебнойфізкультури, голкорефлексотерапії.

Якщо епізодичні ГБН порушують соціальну адаптацію хворого, необхідно проведення курсового фармакологічного лікування. Возможноназначеніе атипових бензодіазепінів: клоназепам в дозі 0,001 г 2 рази на день або алпрозалам по 0,25 мг 3-4 рази на день в теченіемесяца. Дози слід нарощувати поступово і вести хворого намінімальних індивідуально підібраних ефективних дозіровках.Курс лікування бензодіазепінами не бажано продовжувати більш 1мес., Враховуючи, що до цих препаратів може розвинутися прівиканіе.Прі скасування препарату дози слід знижувати вкрай повільно, чтобине викликати синдрому відміни.

Досить ефективні місячні курси м`язовихрелаксантів: тізанідінапо 4 мг на добу (дозу слід приймати або одноразово на ніч, або по 2 мг вранці і ввечері) - толперизона 150-450 мг в суткі.Одновременно призначають нефармакологические методи лікування, помімоупомянутих вельми ефективні курси психотерапії. Мета псіхотерапіі- підвищити стресостійкість пацієнта, допомогти йому разобратьсяв свої життєві проблеми, знизити фіксацію уваги на болевихощущеніях, підвищити соціальну адаптацію, навчити методам псіхіческойрелаксаціі. Хороший лікувальний ефект дає метод біологічної обратнойсвязі з використанням Електроміографічні візуалізації мишечноготонуса перікраніальних м`язів. Під час сеансів біологічного обратнойсвязі хворий навчається довільно регулювати м`язовий тонус, знімати м`язове напруження, купірувати біль.

Лікування хронічних ГБН

Лікування хронічних ГБН - завдання більш складна. Сучасний подходк лікуванню хронічних ГБН практично обов`язково предполагаетназначеніе антидепресантів. Міжнародна асоціація по головнимболям рекомендує призначення трициклічних антидепресантів (ТЦА), зокрема амітриптиліну, в дозі не менше 75 мг на добу длітельноевремя - 2-3 міс. Дві третини дози краще призначати на ніч. Дозуследует нарощувати поступово, починаючи з чверті таблетки в деньі збільшуючи її вдвічі кожні 3 дні, також повільно слід і прекращатьпріем препарату, щоб уникнути синдрому відміни. Однак при назначенііТЦА лікар практично завжди стикається з поганою переносімостьюпрепарата через виражених побічних явищ, що вельми затрудняється робить зовсім неможливим проведення повноцінного курсу лікування.

В даний час все більшої актуальності набувають антідепрессантинового покоління, а саме селективні інгібітори зворотного захватасеротоніна в пресінапріческой мембрані (СИОЗС). Препарати етогокласса діють тільки на серотонінергічні системи, їх антідепрессівноедействіе не поступається ТЦА, при цьому вони позбавлені численних побочнихявленій, властивих ТЦА. До цих препаратів належать флуоксетин, пароксетин, сертралін, флувоксамін. Наші дослідження показалівисокую ефективність флуоксетину, що призначається в дозі 1 капсулав добу (20 мг) протягом не менше 2 міс.

Також висока ефективність виявлена у тетрациклічні норадренергіческогоантідепрессанта миансерина. Його призначають по 15 мг 2 рази на суткі.Дозу рекомендується нарощувати поступово. Можливо прімененіесеротонінергіческого антидепресанту тианептина по 12,5 мг 3 рази день.

Непогано зарекомендували себе в лікуванні хронічних ГБН і антідепрессанти- оборотні інгібітори МАО - пиразидол і моклобемід.

Противоболевое дію антидепресантів має кілька механізмов.Во-перше, аналгетичний ефект досягається через редукцію депрессіі.Во-друге, антидепресанти потенциируют як екзогенні, так іендогенние анальгетические речовини, в основному опіоїдні пептіди.В-третє, антидепресанти з серотінінміметіческім дією актівіруютнісходящіе протибольові антиноцицептивні системи. Причому анальгетіческійеффект антидепресантів настає швидше і при менших дозах, ніж ефект антидепресивний. Рекомендований курс лікування антідепрессантаміобично становить 2 міс. Різко переривати курс лікування не рекомендується, навпаки, завжди слід поступово знижувати дози антідепрессантов.Весьма істотно, що антидепресанти не тільки купируют ГБН, але і нормалізують психічний стан пацієнта і надають хорошійлечебний ефект щодо коморбідних синдромів. Добре поддаютсялеченію антидепресантами панічні атаки, синдром предменструальногонапряженія, порушення сну, психалгії іншої локалізації.

При виборі конкретного антидепресанту лікар повинен учітиватьполіморфізм клінічної симптоматики та представленість у того іншого антидепресанту додаткових лікувальних ефектів: анксиолитического, седативного, гіпнотичного, антипанічне, стімуляторного т.д. Так, хворому з ГБН і тривожно-фобічні расстройствамірекомендуется призначення антидепресантів з седативним і протівотревожнимеффектамі (наприклад, амітриптилін, флувоксамін, миансерин). Пріпреобладаніі депресивних розладів і астенічних проявленійпредпочтітельни мелипрамин, флуоксетин, моклобемід, а також ноотропниепрепарати (пиритинол і ін.).

Використання в лікуванні хронічних ГБН виключно фармакотерапііне виправдано. До лікування антидепресантами необхідно подключатькурси психотерапевтичного лікування, методики біологічної обратнойсвязі, масаж.

Курси комбінованого фармакологічного і нефармакологіческоголеченія повинні бути достатніми і тривати не менше 3 - 4 міс.

Лікування хворих з ГБН, особливо з хронічними ГБН, вимагає отврача не тільки знань, а й терпіння. Не завжди перша предложеннаябольному терапія дає оптимальні результати, нерідко пріходітсяменять тактику лікування і призначати повторні курси, поєднувати фармакологіческійі нефармакологічний підходи. У даній статті ми висвітлили різноманітні підходи до терапії головних болів напруги. Вони достаточномногочісленни і при індивідуальному підборі терапії практіческівсегда ефективні.