Психологія і психотерапія - Психофармакотерапия в общесоматической мережі (соматотропний ефекти, сумісність з соматотропний препаратами)

(Стаття виконана при поддержкегранта РФФД 99-06-80074.)

Вступ

При лікуванні псіхіческіхрасстройств у пацієнтів з соматичними захворюваннями вознікаютпоказанія до призначення різних видів псіхотропнихпрепаратов і засобів, використовуваних в клініці внутрішніх болезней.Прі цьому необхідно враховувати соматотропний ефекти психофармакотерапії, а також лікарські взаємодії психо- і соматотропних медікаментов.Соответственно на перший план висувається проблема вибору псіхотропнихпрепаратов , бажаних для використання в общесоматіческойсеті. Результати ряду досліджень, виконаних співробітниками отделапо вивченню прикордонної психічної патології і псіхосоматіческіхрасстройств під керівництвом члена-кор. РАМН А.Б. Смулевича, НЦПЗ РАМН, свідчать про те, що до таких препаратів могутбить в першу чергу віднесені транквілізатори різних хіміческіхгрупп, а також деякі антидепресанти і нейролептики, обладающіемінімальним впливом на соматичні функції, низькою вероятностьюнеблагопріятного взаємодії з соматотропний засобами.
транквілізатори

Безпека іспользованіятранквілізаторов (анксіолітиків) пов`язана з відсутністю неблагопріятнихвліяній на ряд функціональних систем організму, а також інтеракційс соматотропний препаратами. Єдиним досить часто встречающімсянежелательним ефектом транквілізаторів (15,4% від числа всіх лікувалися) є "поведінкова токсичність" (Сонливість в денні години, міореклаксація, порушення уваги і координації руху). Вів же час вплив транквілізаторів на функції внутренніхорганов носить досить обмежений характер. Транквілізатори неоказивают значимого впливу на частоту дихання, насосну функціюсердца, рівень артеріального тиску, провідність кардіоміоцитів, апетит і жировий обмін, не сприяють уповільненню пасажу піщіпо кишечнику, розвитку гематологічних ускладнень. Слід такжеподчеркнуть, що ні в одному з випадків використання транквілізаторовв ході клінічних досліджень не було відмічено отріцательноговоздействія на функції печінки, нирок, ендокринних залоз. Указанниерезультати практично повністю збігаються з даними ряду публікацій.В літературі наводяться лише окремі згадки про возможностіобратімого і нефатального гноблення дихального центру при внутрівенномвведеніі високих доз діазепаму (реланіум, седуксен), особливо у пацієнтів, які страждають на хронічні обструктивні заболеваніямілегкіх. Причому такий ефект не виявляється у інших проізводнихбензодіазепіна, а також транквілізаторів інших хімічних груп (наприклад, блокатора гістамінових H₁-рецепторовгідроксізіна).
Подібним чином у літературі є толькоедінічние повідомлення про те, що деякі анксиолитики (діазепампрі внутрішньовенному введенні і лоразепам при пероральному) можуть незначітельносніжать скоротність міокарда і, як наслідок, трохи уменьшатьсердечний викид. Вказується, що більшість транквілізаторовпрактіческі не впливають на артеріальний тиск, і лише при іхпередозіровке можлива невиражена артеріальна гіпотонія.
Імовірність пригнічувала дії анксіолітіковна костномозговое кровотворення мінімальна. Так, на тлі пріемапроізводних бензодіазепіну гематологічні ускладнення (лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, апластична анемія) вознікаютчрезвичайно рідко і є оборотними. Чи не мають транквілізаториі клінічно значущими ефектами щодо ендокринної сістеми.Ісключеніе становлять надзвичайно рідкісні випадки незначітельновираженной гіперпролактинемії, гіперглікемії і глюкозурії.
Завершуючи перерахування соматотропних еффектовтранквілізаторов, слід підкреслити, що розглянуті препаратиобладают густо терапевтично бажаних впливів. Так, в ряді експериментальних робіт показано, що похідні бензодіазепіну (діазепам, хлордіазепоксид, феназепам) і карбамінової ефірів замещенногопропандіола (мепротан) зменшують ризик виникнення важких желудочковихарітмій і фібриляції шлуночків як при гострій ішемії, так іпри реперфузии міокарда. Зокрема, феназепам в середній дозе1,5 мг / сут надає заметноеантіарітміческое дію на найрізноманітніші порушення ритму - желудочковуюі надшлуночкової екстрасистолії, пароксизми мерехтіння - трепетаніяпредсердій, найімовірніше, в результаті позитивного хроно- і дромотропного ефектів центрального походження (подавленіепарасімпатіческіх впливів ЦНС на провідну систему серця).
Монотерапія бензодіазепінами ефективна прітак званих функціональних порушеннях ритму серця (сінусоваятахікардія, передсердна і шлуночкова аритмія, пароксизми мерцаніяпредсердій). Так, в спільному дослідженні (відділення по ізученіюпогранічной психічної патології і психосоматичних расстройствНЦПЗ РАМН і кафедра клінічної фармакології ММА ім. І. М. Сеченова) показано, що більш ніж у 1/3 з 200 пацієнтів з рассматріваемимінарушеніямі ритму серця призначення бензодіазепінових анксіолітиків (хлордіазепоксид, оксазепам, медазепам, діазепам, бромазепам, тофізопам) супроводжується повною редукцією хворобливих проявленій.В зокрема, застосування феназепама (в дозі 0,75-1,5 мг / сут) ібромазепама (в дозі 3-9 мг / добу) протягом 2 тижнів призводило до лучшемутерапевтіческому результату, ніж антиаритмики в стандартних дозах.
У деяких публікаціях вказується, що транквілізаториобладают самостійним коронаролітичну ефектом. Наприклад, при внутрішньовенному введенні діазепаму спостерігається значне увеліченіекровотока по вінцевих судинах як у здорових людей (в отсутствіекоронарной недостатності), так і у хворих на ішемічну болезньюсердца. Рекомендується навіть використовувати бензодіазепіновие анксіолітик реаниматологической практиці для "відкладання" підвищення потреби кисні у тяжкохворих, особливо з поєднаною дихательнойі серцево-судинною недостатністю, яким необхідно проводититі чи інші маніпуляції. Так, в дослідженні J.Hardingі співавт. показано, що мідазолам (на відміну від плацебо) в дозе0,015 або 0,03 мг / кг безпосередньо перед проведенням фізіотерапевтіческіхпроцедур значимо гальмує приріст числа серцевих сокращенійі систолічного артеріального тиску. При цьому відбувається"відкладання" збільшення потреби в кисні, що позволяетеффектівнее і безпечніше здійснювати догляд за хворими.
Більшість транквілізаторів (похідні бензодіазепінаі гідроксизин) зменшують желудочнуюсекрецію і знижують вміст в шлунковому соку пепсину і солянойкіслоти в результаті як прямого антихолінергічної, так і центральногоседатівного і вегетостабилизирующего дії. Такі ефекти рассматріваемихпсіхотропних коштів використовуються при комбінованому леченііязвенной хвороби. Можливість застосування транквілізаторів в гастроентерологіісвязана з їх протиблювотну дію, яке распространяетсядаже на диспепсичні явища, викликані прийомом хіміотерапевтіческіхпрепаратов або радіаційної терапією, а також на "нудоту і рвотуожіданія", Що виникають у онкологічних хворих перед началомочередного курсу хіміотерапії.
Перевагу використання транквілізаторову хворих соматичними захворюваннями обумовлена рідкістю інтеракційс соматотропний препаратами. Так, в ході проведених клініческіхісследованій встановлено лише деяке посилення поведенческойтоксічності розглянутих психотропних засобів при їх совместномназначеніі з неселективними b-адреноблокаторами (пропранолол) .В той же час транквілізатори не вступали у взаємодію з центральним a₂-адреномиметиком клонідином (клофеліном), блокаторами кальціевихканалов (БКК), нітратами, антіарітмік, що належить IV класу (дилтіазем), серцевими глікозидами, діуретиками, назначавшімісябольним антиагрегантами.
Такі результати відповідають даним літератури, згідно з якими транквілізатори як і входять в неблагопріятниеінтеракціі з соматотропний препаратами, то ефекти такого взаімодействіяне настільки виражені. Зокрема, спільне застосування неселектівнихb-адреноблокаторів (пропранолол) і транквілізаторів може сприяти деякому посиленню поведенческойтоксічності психотропних засобів. Набагато рідше аналогічні еффективознікают при поєднанні транквілізаторів з центральними a₂-адреномиметиками, блокаторами кальцієвих каналів.
При спільному застосуванні транквілізаторів ідіуретіков може відзначатися незначне посилення артеріальнойгіпотоніі. Настільки ж помірні результати взаємодії сочетаніяпроізводних метилксантина (еуфілін, теофілін) з анксіолітікамі.Так, при спільному призначенні похідних метилксантина і бензодіазепінаможет статися незначне збільшення артеріального давленія.Іногда спостерігається прискорення біотрансформації теофіліну при совместномназначеніі з диазепамом. Гель-структурні антациди (альмагель, маалокс) погіршують всмоктування бензодіазепінових транквілізаторов.Однако, незважаючи на це, повнота абсорбції при цьому не страждає, і відповідно клінічні ефекти розглянутих анксіолітіковнаступают пізніше.
блокатор Н₂-гістаміновихрецепторов циметидин за рахунок пригнічення печінкового метаболізмасніжает кліренс і кілька збільшує вміст в крові рядапроізводних бензодіазепіну (діазепам, хлордіазепоксид, мезапам, алпразолам), що легко коригується деяким зниженням доз псіхотропнихсредств. Однак фармакокінетика інших препаратів цієї групи (оксазепам і лоразепам) при комбінації з циметидином НЕ ізменяется.Ізвестно, що мепротан і діазепам знижують активність сравнітельноредко використовуються в клініці антикоагулянтів непрямої действія.В зокрема, відзначено збільшення протромбінового індексу при сочетаніібензодіазепінов з варфарином. Нарешті, згадується, що при сочетанііантідіабетіческіх препаратів з похідними бензодіазепіну наблюдаетсянекоторое посилення гіпоглікемічного ефекту.
антидепресанти
Для лікування психічних розладів у общесоматіческойпрактіке найкращими є антидепресанти (тимолептики) нового покоління: селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СИОЗС: флуоксетин - прозак, сертралін - золофт, пароксетин -паксіл, циталопрам - ципрамил) - селективні блокатори обратногозахвата норадреналіну (СБОЗН: миансерин - лерівон )- оборотні інгібітори МАО-А (піразидол) - селективні стімуляториобратного захоплення серотоніну (ССОЗС: тианептин - коаксил). Безопасностьи перенесення деяких з цих антидепресантів була продемонстрірованав ході власних клінічних досліджень. Так, показано, що флуоксетин, міансерін, тианептин практіческіне впливають на функції дихального центру. Аналогічним образомпрі прийомі розглянутих антидепресантів не відмічено клініческізначімих змін скорочувальної функції серця, ортостатіческойгіпотензіі, порушень серцевого ритму і провідності. Указанниетімолептікі не роблять несприятливого впливу на нирки, кістковий мозок, периферичні залози внутрішньої секреції. Воздействіефлуоксетіна, миансерина, тианептина на органи шлунково-кишковоготракту, хоча і чітко, також носить обмежений характер (нудота, рідко блювота, діарея).
Наведені відомості багато в чому збігаються з даними, що містяться в публікаціях, присвячених аналізу соматотропнихеффектов тимолептиков. Зокрема, вказується, що антідепрессантирассматріваемих груп практично не впливають на функції дихательногоцентра, скоротність серця (навіть у високих дозах). Ортостатіческіеявленія при прийомі миансерина і тианептина виникають дуже редко.СІОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралін), мабуть, вообщене впливають на артеріальний тиск і не викликають явищ ортостатізма.Рассматріваемие препарати майже не впливають на ритм і проводящуюсістему серця, не змінюють картину ЕКГ¹ .
СИОЗС, СБОЗН і ССОЗС не володіють гепатотоксічностью.Такіе СИОЗС, як флуоксетин і пароксетин, а також ССОЗС і СБОЗН надають токсичної дії на нирки, не викликають затрудненійпрі сечовипусканні². СИОЗС (флуоксетин), ССОЗС не роблять токсичного вліяніяна кістковий мозок. Що стосується СБОЗН (миансерин), то при їх пріемеопісиваются лише поодинокі випадки розвитку агранулоцитозу.
Найбільш часті згадки про Соматотропного вліянііСІОЗС і ССОЗС пов`язано з їх впливом на шлунково-кішечнийтракт. Однак і ці побічні ефекти зазвичай не носять чрезмерновираженного характеру. Вказується, наприклад, що селектівнийінгібітор зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) флуоксетин (прідостаточно тривалому прийомі) приводить до зменшення апетиту іможе викликати зниження маси тіла. Вплив інших СИОЗС (пароксетин, сертралін, флувоксамін) на масу тіла не настільки значно. Прііх прийомі відзначається менш значне зниження маси тіла. Назначеніеже циталопрама взагалі не пов`язане з будь-яким зміною масситела. Нарешті, прийом тианептина (ССОЗС) зазвичай сопровождаетсянебольшім збільшенням маси тіла.
Вказується, що СИОЗС (флуоксетин, сертралін) можуть посилювати перистальтику і навіть викликати діарею. Достаточночастим побічним ефектом СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралін) і ССОЗС є нудота.
Безпека і переносимість рассматріваемихантідепрессантов забезпечується також порівняно благопріятнимспектром їх взаємодій з соматотропний препаратами. Так, в ході власних клінічних досліджень виявлено лише дваслучая інтеракції миансерина з центральним a-адреноміметікомклонідіном (при цьому відзначався підйом АТ на 25 і 30 мм рт.ст..). В інших спостереженнях антидепресанти не вступали в клініческізначімие взаємодії з b-адреноблокаторами, блокаторами кальцієвих каналів, інгібітораміангіотензінпревращающего ферменту, різними антиаритмиками (аміодарон, хінідин, пропафенон, етацизин), серцевими глікозидами, мочегоннимісредствамі.
За даними літератури, інтеракції СИОЗС, ССОЗС, СБОЗН і соматотропних препаратів носять досить ограніченнийхарактер. Зокрема, повідомляється, що СБОЗН (миансерин) действітельномогут зменшувати гіпотензивний ефект клонідину, пригнічуючи обратнийзахват норадреналіну і збільшуючи його вміст в сінаптіческойщелі, а також блокуючи зворотне захоплення молекул клонідину пресінаптіческоймембраной. Деякі СИОЗС (флувоксамін) за рахунок пригнічення печеночногометаболізма пропранололу викликають підвищення концентрації последнегов плазмі крові, що призводить до додаткового зниження ЧСС ідіастоліческого артеріального тиску при фізичному нагрузке.Однако перераховані ефекти були продемонстровані у другіхпрепаратов даної групи антидепресантів. Так, при сочетанііb-адреноблокаторів (атенолол, пропранолол) та інших СИОЗС (сертралін, пароксетин, флуоксетин) не відзначено клінічно значущих взаємодій, ні ізмененійЕКГ.
В літературі повідомляється про можливе нарушенііметаболізма в печінці багатьох БКК (дилтіазем, верапаміл, ніфедипін, фелодипін) при поєднанні з СИОЗС (флуоксетин та флувоксамин). Однакотакіе дані не підтверджуються в інших публікаціях. Обнаружіваютсяотдельние повідомлення про те, що флуоксетин збільшує концентраціюв плазмі крові досить рідко використовується в клінічній практікеантіарітміка флекаинида (клас Ic). Однак при одночасному прімененііфлуоксетіна з іншими антиаритмічними препаратами неблагопріятнихеффектов не відзначено.
При одночасному прийомі препаратів наперстянки багатьох СИОЗС відбувається заміщення глікозидів в ділянках связиваніяс сироватковими білками, що теоретично може призводити до увеліченіюсвободной фракції похідних наперстянки та підвищення ризику іхнеблагопріятних ефектів. Однак в клінічних умовах даннийеффект, причому вельми мовчазний і рідкісний, відзначений лише прісовместном застосуванні серцевих глікозидів з пароксетином і флуоксетіном.Для інших СИОЗС таку взаємодію нехарактерно.
СИОЗС, ССОЗС і СБОЗН не вступають в клініческізначімие взаємодії з діуретиками. Так, не відзначено существенноговліянія флуоксетина на фармакокінетику гідрохлортіазиду, а такжеразвітія артеріальної гіпотонії при їх спільному прімененіі.Показано, що флуоксетин не змінює фармакокінетику варфаріна.Данние літератури свідчать, що біодоступність некоторихпрепаратов з групи СИОЗС (флуоксетин) при поєднанні з антацідниміпрепаратамі не знижується і такі антидепресанти не вступають вклініческі значущі взаємодії з циметидином. СИОЗС, ССОЗСне впливають на ефекти нестероїдних протизапальних засобів деяких антидіабетичних препаратів (толбутамід).
нейролептики
Серед нейролептиків як предпочтітельнихдля використання в общесоматической мережі розглядаються некоториепроізводние фенотиазина (алимемазин - терален- промазин - пропазин-тиоридазин - сонапакс- перфеназин - етаперазин), тіоксантена (хлорпротиксен), бензаміди (сульпірид - еглоніл, тіаприд - тиапридал), некоториеатіпічние нейролептики - оланзапин (зіпрекса), рисперидон (рисполепт) .Перечісленние медікаментозниесредства при використанні в терапевтичних дозах, як правило, надають досить слабкий вплив на функції дихательногоцентра (можливі навіть у пацієнтів з недостаточностьюкровообращенія), не володіють аритмогенним ефектом. Некоториемедікаменти (пропазин, хлорпротиксен) можуть викликати сінусовуютахікардію за рахунок свого адренолитического і антіхолінергіческогодействія.
Розглянуті нейролептичні препарати (утому числі пропазин, рисперидон, оланзапін) мають незначітельнимгіпотензівним ефектом, а сульпірид (еглоніл), навпаки, можетвизивать навіть невелике підвищення артеріального тиску. Нейролептики, кращі для використання в общесоматической мережі, неоказивают гепатотоксичної дії, можуть лише незначітельноувелічівать масу тіла (при тривалій терапії), а блокатор D₂-дофаміновихрецепторов - тіаприд, який володіє анорексигенним дією, може навіть сприяти деякому її зниження. Виняток составляетлішь рисперидон, застосування якого може супроводжуватися клініческізначімим підвищенням маси тіла (в середньому на 2,3 кг).
Обговорювана група нейролептиків НЕ обладаетвираженним антихолінергічною дією, що поширюється навегетатівную регуляцію органів сечовидільної системи. Соответственнопрі їх прийомі, як правило, не відзначається затримки сечі, і зокрема хворих з аденомою передміхурової залози³. Чи не виявляється також токсичного впливу на костниймозг і систему згортання крові.
Більш того, деякі з нейролептичних препаратовобладают терапевтично бажаними соматотропними еффектаміі навіть знаходять застосування і в терапії захворювань внутрішніх органов.Так, сульпірид (еглоніл) зменшує шлункову секрецію, сніжаетсодержаніе в шлунковому соку пепсину і соляної кислоти⁴. Згідно з сучасними даними, сульпірид цілком може пріменятьсядля прискорення загоєння виразок шлунка і дванадцятипалої кишки⁵. Сульпирид і перфеназин мають антиеметичними свойстваміі можуть призначатися для лікування нудоти, блювоти різного проісхожденія.Тіапрід (тиапридал), що відноситься до селективних антагоністів D2-допаміновихрецепторов, редукує алгические симптоми незалежно від характераі причин їх виникнення. Цей препарат рекомендується пріменятьс метою знеболювання (суглобові болі при ревматоїдному артриту ін.).
Нейролептики, кращі для использованияи общесоматической мережі, практично не виявляють інтеракцііс соматотропний препаратами. Винятком є лише блокаторD₂-дофамінових рецепторів (тіаприд), який є конкурентнимагоністом центральних a-блокаторів та знижує гіпотензивний ефект препаратовгруппи клонідину. При цьому можливе збільшення властивих етомунейролептіку побічних ефектів (седативну дію, екстрапірамідниерасстройства). Аналогічний результат може спостерігатися і при совместномназначеніі розглянутого препарату з метилдопою.
Таким чином, представлені дані свідетельствуюто можливості виявлення в ряді психотропних засобів групи препаратів, бажаних для використання в общесоматической мережі. Очевидно, що терапія психічних розладів за допомогою цих сравнітельнобезопасних препаратів, призначених консультантом-психіатром, можетреалізовиваться лікарем-інтерністів. При цьому створюються умовидля оптимізації спеціалізованої допомоги в общесоматической мережі.
Список використаної літератури можна получітьв редакції.

1 Описано едінічниеслучаі розвитку брадикардії на тлі прийому флуоксетину
2 Слід, однак, мати на увазі, що деякі СИОЗС неможуть використовуватися у хворих з тяжкою нирковою недостаточностьюілі потрібно зниження добових доз.
3 Необходімопомніть, що у хворих з тяжкою нирковою недостатністю прііспользованіі нейролептиків потрібна корекція доз в сторонуіх зниження.
4 На тлі пріемасульпіріда відзначається поліпшення кровопостачання і прискорення восстановітельнихпроцессов в стінках шлунка і кишечника, що сприяє болеебистрому рубцювання виразок [Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю. // Рус.мед. журн. 1996- 1: 4-10].
5 Слід, однак, мати на увазі, що сульпірид (еглоніл) за рахунок блокадидофамінергіческіх рецепторів гальмує секрецію гормону росту іповишает рівень пролактину в крові. У жінок можуть появітьсядісменорея і аменорея, галакторея- описані випадки самопроізвольнихабортов. У чоловіків виникає гінекомастія, іноді навіть сопровождающаясягалактореей.

Поділитися в соц мережах: