Терапія-деякі аспекти етіології та патогенезу виразкової хвороби

URL

Виразкова хвороба - хронічне захворювання, що характеризується рецідівірующімязвенним дефектом слизової оболонки шлунка або 12-палої кішкі.Прі захворюванні спостерігаються різні диспепсичні явища (нудота, печія, відрижка, чергування запорів з проносами і ін.), Болевойсіндром, порушення перетравлення їжі. Незважаючи на определенниеоговоркі, вважають, що виразка шлунка і 12-палої кишки являютсяразнимі варіантами перебігу одного і того ж захворювання - язвеннойболезні. Крім локалізації, відмінності виражаються в тому, що язвойжелудка страждають, в основному, люди старшого віку з нормальнойі зниженою кислотністю шлункового соку, а виразкою 12-палої кишки-молодші, з підвищеною кислотністю, переважно з группойкрові 0 (I). Виразка шлунка схильна до малігнізації, я виразка 12-прстнойкішкі - немає, при виразці шлунка, як Пралена, евакуаторної деятельностьжелудка знижена, при виразці 12-палої кишки - підвищена, при язвежелудка болю виникають через 10-30 хвилин після Уди, а при язве12- престной кишки - через 1,5-3 години після прийому їжі-крім того, при виразці 12-палої кишки спостерігаються "голодні" і "нічні"болю. При виразці 12-палої кишки яскраво виражені сезонні загострення, менш проявляються при виразці шлунка.
Виразкова хвороба - поліетіологічне захворювання, основну рольв виникненні якого грають нервово-психічні зрушення, аліментарниенарушенія, шкідливі звички, прийом деяких лікарських препаратів, спадково-констітуцоінальние фактори, деякі ендокрінниенарушенія. Багато хто вважає, що виразкова хвороба виникає на фонепредшествующего гастриту і (або) дуоденита, які розглядаються, як "передхвороба". Є дані про більш високу заболеваемостіязвенной хворобою при серцевій і легеневій недостатності.
Переконливі докази чільну роль будь-якого з перечісленнихфакторов, як причини виразкової хвороби, відсутні.
Нервово-психічний фактор уявляють собі як перевозбужденіеядер вагуса при психо-емоційному напруженні, стресі і ін., Вследствіечего тонус вагуса підвищується, що, в свою чергу, призводить до усіленіюсокоотделенія і секреції HCl і, в кінцевому рахунку, до поврежденіюслізістой. Вважають, що при цьому посилюється вивільнення глюкокортикоїдів, що пригнічують регенерацію слизової і пригнічують слізеотделеніе. Вважають, що, крім того, що вивільнення ацетилхоліну сприяє ішемізацііслізістой. Показано, що при загостреннях виразки часто мають местонекрози і підвищення тонусу вагуса. У той же час, терапія многодневнимсном і бромидами виявилася неефективною.
Аліментарний фактор. Вважають, що прийом їжі, травмуючої слизову, особливо в області малої кривизни ("шлункова доріжка"), В поєднанні з сокогенним дією харчових речовин способствуетязвообразованію. У той же час, є численні дані про тому, що механічно щадна дієта не впливає на перебіг заболеванія.Вместе з тим, порушення звичного ритму харчування, порушення пережевиваніяпіщі сприяють виникненню виразкових дефектів.
Виразка часто (частіше, ніж у генеральній сукупності) виникає у курців, при хронічному зловживанні алкоголем- певну роль в развітіізаболеванія відводять зловживання кави. Вважають, що кофеїн усіліваетотделеніе HCl, в тому числі, стимулюючи вивільнення гастрину. Ульцерогеннийеффект нікотину пояснюють його гнітючим впливом на секрецію бікарбонатажелудком і підшлунковою залозою, на відділення бікарбонату желчьюі на слизеобразование, а також стимулюючу дію на виработкуHCl і пепсину. Крім того, нікотин сприяє евакуації піщевихмасс зі шлунка і виникнення дуодено-гастрального рефлюксу. Алкогольв великих концентраціях пригнічує, але в малих стимулює секреціюHCl і пепсину, порушує регенерацію слизової, надає прямоецітолітіческое дію, знижує слизеобразование, пригнічує секреціюбікарбоната, сприяє зворотної дифузії Н +, викликає хроніческіегастріти і дуоденіти.
Ульцерогеннадію таких лікарських засобів, як резерпін, саліцилати, глюкокортикоїди, індометацин та інших, пояснюють іхспособностью посилювати секрецію HCl, пепсину, уповільнювати регенераціюслізістой і викликати її пошкодження, посилювати зворотний діффузіюН +.
Роль спадкового чинника підтверджується високою встречаемостьюязвенной хвороби у близьких родичів (обтяжений сімейний анамнезотмечен у 30-75% хворих на виразку 12-палої кишки). У числі предрасполагающіхк виразці 12-палої кишки чинників відзначають групу крові 0 (I), дефіцітa-антитрипсину, a2-макроглобуліну, фукопротеідов в крові, усіленноевисвобожденіе в кров гастрину.
Роль ендокринних розладів підтверджується підвищеною встречаемостьюязвенной хвороби у осіб з гіперфункцією паращитовидних залоз, прідефіціте кальцтоніна, підвищенням рівня інсуліну в крові при обостренііязвенной хвороби. Зустрічальність виразкової хвороби підвищується такжепрі серцевої і легеневої недостатності. Вважають, що ульцерогенноедействіе при цьому надають ішемія і гіпоксія слизової желудкаі 12-палої кишки і гіперкапнія.
Патогенез виразкової хвороби зводиться до порушення рівноваги междуфакторамі кислотно-пептичної агресії, повреждающими слизову, і захисними можливостями слизової оболонки шлунка і 12-перстнойкішкі.
До факторів, що підсилює агресію, відносять посилене образованіеHCl і пепсину, прискорення евакуації їжі зі шлунка (при виразці 12-перстнойкішкі) і уповільнення евакуації (при виразці шлунка), а також дуодено-гастральнийрефлюкс (при виразці шлунка).
До захисних факторів відносять адекватну продукцію шлункового слизу, ощелачивающее дію бікарбонату, що виробляється шлунком, поджелудочнойжелезой і входить до складу жовчі, активну регенерацію слізістойі її незмінне кровопостачання.
Вважають, що в розвитку виразки 12-палої кишки основну роль іграеткіслотно-пептична агресія, а в розвитку виразки шлунка - сніженіезащітних властивостей слизової оболонки.
Збільшення продукції HCl, секретируемой парієтальними (обкладочнимі) клітинами тіла і дна шлунка, пов`язують зі збільшенням числа паріетальнихклеток, зростанням їх чутливості до гістаміну і гастрину, підвищенням тонусу вагуса, зростанням вироблення гастрину G-клеткаміжелудка і 12-палої кишки, порушенням освіти в антральномотделе шлунка соматостатина, в 12-палої кишки секретину, холецістокінінаі ГІП пригнічують в нормі ефекти гастрину. Зниження вироблення секретину, холецистокініну і ГІП пояснюють або перенапруженням апаратів іхсінтеза в умовах постійного стимулюючої дії надлишку HClі прискорено евакуюють їжі на слизову 12-палої кишки, або з порушенням синтезу внаслідок попереднього заболеваніюілі приєдналася дуоденита. Гіперплазія G-клітин, повишеніеіх чутливості і посилення вироблення гастрину при виразковій болезні12-палої кишки можуть бути спадковими.
Прискорення евакуації їжі зі шлунка при виразці 12-палої кишки связиваютс переважним впливом гастрину, що підсилює моторику шлунку, на фоні зниженої активності секретину, холецистокініну, ГІП, оказивающіхобратное дію, зі слабкістю і дискоординацией рухової актівностіпрівратніка. Прискорення евакуації їжі зі шлунка сприяє закісленіюсодержімого 12-палої кишки і шкідлива дія HCl. Етомуспособствует часто спостерігаються дуоденостаз, що збільшує продолжітельностьконтакта пошкоджуючого агента зі слизовою і відсутність ретроперістальтікі12-палої кишки, що забезпечує перемішування їжі з бікарбонатом.
Уповільнення евакуації при виразці шлунка збільшує продолжітельностьконтакта HCl зі слизової пілоричноговідділу, і навіть при нормальнойкіслотності, відповідає її виразки. Разом з тим, замедленіеевакуаціі при виразці шлунка багатьма заперечується.
Дуоденогастральногорефлюкс, який пов`язують з антіперістальтіческімідействіямі 12-палої кишки при підвищеному тиску в ній на фонеслабості воротаря, викликає переміщення хімусу в ретроградномнаправленіі, в шлунок. Жовчні кислоти і лізолецітін, Вхідні склад дуоденального вмісту, пошкоджують клітинні мембранислізістой, порушують захисний шар слизу і, тим самим, способствуютусіленію зворотної дифузії Н +. Посиленню зворотної дифузії Н + прідаютособое значення в патогенезі виразки шлунка. Вважають що при інтенсіфікацііетого, що протікає в нормі процесу, розвивається тканинної ацидоз, пошкоджуються клітинні мембрани, посилюється вивільнення гістаміну, розбудовується мікроциркуляція, що в кінцевому підсумку веде до некрозуі виразки тканин. Вважають, що посилена зворотна дифузія Н + може при виразці шлунка маскувати зростання кислотності желудочногосока.
Продукція шлункового слизу може порушуватися при атрофії слизової, уповільнення або надмірному прискоренні (продукують слиз тільки зрелиеклеткі) регенерації клітин слизової. Освіта слизу сніжаетсяпрі дії саліцилатів, індометацину, глюкокортикоїдів, дефіцітеСа2 +. Зменшення кількості слизу і зміна її складу способствуетусіленію зворотної дифузії Н + і ускладнює нейтралізацію HCl бікарбонатомжелудочного соку, оскільки слиз є тим середовищем, в которойета реакція здійснюється.
Пошкодження слизової виникають під впливом етанолу, дефіциту Са2 +, дії глюкокортикоїдів, атрофічному гастриті. Атрофія слизової, алкоголь, глюкокортикоїди обумовлюють уповільнення регенерації слізістой.То ж має місце при порушеннях кровопостачання і гіпоксії.
Порушення кровопостачання слизової виникають при ураженнях судин, порушення їх регуляції, розладах регионарной і системної гемодінамікі.В результаті порушується клітинний метаболізм і сповільнюються процессирегенераціі, слизеобразования, що знижує стійкість клітин кповрежденію. Р.Вірхов вважав, що причиною виразкової хвороби являютсяіменно розлади кровопостачання слизової. Показово, чтоособенно часто виразка виникає на малій кривизні шлунка, обедненнойкровеноснимі судинами порівняно з іншими відділами шлунка.
Порушення освіти бікарбонату пов`язують з дефіцитом секретінаілі зі зниженням чутливості до нього клітин проток поджелудочнойжелези. Зниження секреції бікарбонату в шлунку пояснюють атрофіейслізістой. Дефіцит бікарбонату знижує ощелачівающую способностьжелудка і 12-палої кишки і сприяє прояву повреждающегодействія HCl.