Cвіщі, захворювання і пухлиноподібні утворення голови і шиї

Відео: Rzayev R.M. Природжений привушний свищ

Діти потрапляють до дитячих хірургів з найрізноманітнішими захворюваннями голови і шиї. Традиційно ці захворювання поділяються на запальні (виникають в результаті інфекції), травматичні, на пухлини і вроджену патологію. З доброякісних пухлин найчастіше зустрічаються гемангіоми, лімфангіоми і кістозні гігроми.

Вони обговорюються в інших розділах. Злоякісні пухлини у дітей, наприклад нейробластоми і рабдоміосаркоми, можуть виникати в області голови та шиї у вигляді первинних пухлин або як метастази. Специфічні особливості цих новоутворень відображені у відповідних розділах, їм присвячених. Захворювання щитовидної і паращитовидних залоз, так само як і травматичні ушкодження голови і шиї також описуються в інших розділах.

Основна увага в цьому розділі приділено найбільш часто зустрічається вроджених аномалій, а крім того тут коротко висвітлені питання запальних захворювань.

Аномалії ембріонального походження

Вроджені кісти і свищі, що виникають в області шиї, розвиваються з ембріональних структур як наслідок порушення процесу їх дозрівання. В результаті ці структури персистируют у вигляді аберрантних утворень. При наявності у дитини незвичайних утворень або свищів в області голови та шиї необхідно перш за все з`ясувати характер цих утворень, після чого розробити план лікування.

Правильність постановки діагнозу в значній мірі визначається знанням ембріології, анатомії і фізіології структур голови і шиї. Ці знання особливо необхідні в тих випадках, коли доводиться здійснювати повну резекцію хрящових залишків, залишків зябрових дуг, виробляти втручання з приводу ущелин і порушень серединного злиття. З перерахованих видів патології найбільш часто зустрічаються аномалії ембріональної зябрової перегородки.

Залишки ембріонального зябрового апарату. Ембріологія. Протягом 4-8-й тижнів після запліднення бічна шийно-лицьова частина людського ембріона представлена добре розвиненими чотирма парами зябрових дуг, які поєднуються з двома рудиментарними парами, які є аналогами зябрового апарату нижчих організмів. Однак у людського ембріона не виявлені справжні механізми жаброобразованія. Ці глоткові дуги і ущелини формуються без істинної зв`язку між зовнішніми ектодермальних щілинами і внутрішніми ентодермального глотковими кишенями (рис. 73-1).


Зрілі структури голови і шиї є дериватами зябрових дуг і розташованих між ними щілин. З першої зябрової дуги формуються нижня і верхня щелепи. Порушення розвитку першої зябрової дуги призводить до утворення безлічі деформацій особи, включаючи ущелини губи і піднебіння, вади розвитку зовнішнього вуха і неправильний розвиток внутрішніх кісточок.

Перша зяброва щілина бере участь у формуванні барабанної порожнини і євстахієвої труби. Мікротія (зовнішнє вухо вкрай малих розмірів) і атрезія слухового проходу виникають в результаті затримки розвитку першої зябрової щілини. З другої дуги формуються під`язикова кістка і міндаліковая ямка. Третя жаберная щілину мігрує вниз на шию, утворюючи нижні паращитовидні і вилочкової залози.

Четверта зяброва щілина зупиняється в процесі свого опускання вище, на шиї, де формує верхні паращитовидні залози. Четвертий зябровий кишеню (мішок) має ще й додаткове значення, бо його вентральна частина дає початок тирокальцитонін-продукують парафоллікулярнимі клітинам щитовидної залози.

Клінічні аспекти. Повні фістули зустрічаються більш часто, ніж зовнішні свищі, а ті й інші разом - частіше, ніж зяброві кісти, щонайменше в дитячому віці. У дорослих переважають кісти. Як випливає з самого терміна, все зяброві залишки є істинно вродженими і є вже при народженні дитини.

Кісти, що розвиваються з зябрових структур, зазвичай з`являються у дітей пізніше, ніж виникають в грудному віці свищі, синуси і хрящові залишки. Зазвичай маленьке зовнішній отвір свища або синуса залишається протягом якогось часу непоміченим. Спонтанно виникають слизові виділення з зовнішнього отвору є першою ознакою наявності свища, що викликають занепокоєння батьків і змушує звернутися до лікаря.

Першим клінічним проявом може бути і інфікування освіти, як наслідок того, що густий слиз нездатна самостійно спонтанно дренувати. Інфекція при свищах і синусах виникає рідше, ніж при кістах. В області зовнішнього отвору іноді є шкірний виступ або хрящові придатки. Часом можна проіальпіровать сам хід свища.

Він являє собою тяж, який прямує в верхні відділи шиї, що особливо добре визначається, якщо попросити дитину «закинути» голову - це сприяє натягу шкіри і таким чином полегшує пальпацію. Натискання на тяж може спровокувати виділення слизу з зовнішнього отвору свища. До аномалій першої зябрової дуги відноситься дуже рідкісний порок - предушние ущелини, що з`єднуються із зовнішнім слуховим проходом.

Зовнішній отвір другого зябрової щілини проектується по передньому краю грудино-ключично-соскоподібного м`яза на кордоні нижньої і середньої її третини. Залишки другої зябрової щілини зустрічаються частіше, ніж залишки першої щілини. Друга щілину, слідуючи по ембріональному шляху, перфорує підшкірну м`яз (platysma) і фасцію шиї і піднімається уздовж піхви сонної артерії до рівня під`язикової кістки. У будь-якому місці вздовж цього тракту і можуть розташовуватися залишки другої щілини.

Резидуальний тракт повертає медіально між гілками сонної артерії, позаду заднього черевця двубрюшной м`язи і шілопод`язичная м`язи і спереду від під`язикової нерва, закінчуючись в міндаліковой ямці (рис. 73-2). Хоча внутрішній отвір може бути в будь-якому місці в носо або ротоглотке, однак найбільш часто воно розташовується в міндаліковой ямці. У 10% випадків залишки другої зябрової щілини двосторонні.

Досить незвичайні і рідкісні кісти і синуси третьої зябрової щілини. Якщо все ж вони є, то розташовуються там же, де і рудименти другої щілини, але піднімаються в більшій мірі латеральнее по відношенню до сонної артерії, ніж через біфуркацію.

Як вже говорилося раніше, при цих вадах в будь-який час може виникнути інфекція. З технічної точки зору результати лікування завжди краще (легше видалити освіту, менше косметичний дефект після операції і нижчі шанси щодо рецидиву), якщо освіту видаляється до виникнення інфекції. Основними показаннями до хірургічного лікування є постійні виділення з свища і небезпека приєднання інфекції.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер