Нейрореабілітації як наука при чмт

Традиційно, при характеристиці компенсаторно-відновних процесів розглядаються чотири рівні їх протікання.

Перший рівень пов`язаний з внутрішньоклітинними змінами. Електронно-мікроскопічні дослідження пошкоджених нервових клітин показують, що, незважаючи на загибель частини органел клітини можуть підтримувати високий рівень біосинтетичних процесів, оскільки паралельно з деструктивними змінами посилюється внутрішньоклітинна регенерація.

реституція, процес відновлення діяльності оборотно пошкоджених структур шляхом відновлення проникності і збудливості мембран, нормалізації внутрішньоклітинних окислювально-відновних процесів і активізації ферментних систем, починається в ранньому посттравматичному періоді. Цей процес характеризується певним паралелізмом в поліпшенні рухових, чутливих і вісцеральних функцій. Як правило, «розгальмовування» тимчасово неактивних клітин можливо лише протягом перших шести місяців після травми. Медикаментозна терапія в цей період в першу чергу спрямована на зменшення набряку, поліпшення метаболізму нейронів, полегшення синаптичної провідності.

Другий рівень компенсаторно-відновних процесів пов`язаний з інтенсивним сінапсогенезом, з регенерацією міжклітинних зв`язків, збільшенням кількості відростків нервових клітин, їх розгалуженням на периферії, встановленням додаткових колатералей. Велике значення тут мають обсяг і інтенсивність специфічної для ураженої ділянки мозку активності. Так, при реєстрації сінапсогенеза в двох групах експериментальних тварин - проходили через моторні тренування і обмежених в рухової активності - на препаратах мозку тільки тренувалися тварин і тільки в сенсомоторної корі реєструвався значне зростання числа синапсів, що припадають на кожен нейрон.

Одним з проявів нейропластичности є процеси більш інтенсивного підключення елементів, раніше виконували лише допоміжну роль.

Наприклад, функціональна МРТ, що проводилася у групи хворих з ураженням пірамідного шляху, демонструвала підключення до управління рухами іпсилатеральний волокон. Відомо, що більшість волокон пірамідного тракту перехрещується на рівні довгастого мозку, але близько 15% - надходить в спинний мозок не перехрещуючись. У звичайних умовах іпсилатеральний Кортікофугальние шляху гальмуються контралатерального, але при ураженні останніх можуть виконати компенсаторну роль в управлінні рухами.

Третій рівень - це рівень перебудови функції із залученням структурних елементів, раніше в її здійсненні не брали участі. компенсаторні перебудови засновані на поліредепторності функціональних систем людини і їх динамічної локалізації. Такі зміни є результатом активних тренувань і спеціальних прийомів відновного навчання.

Одним із прикладів компенсаторних перебудов є вікаріат функції, її здійснення симетричними відділами іншого півкулі. Пошкодження кори однієї півкулі зменшує гальмівний тонічне вплив в симетричних структурах, викликаючи стан підвищеної функціональної активності цих непошкоджених структур. Особливо успішно вікаріат функції здійснюється у пацієнтів з левшеством або амбідекстрія, тому що в цих випадках частіше реєструється генетично зумовлене «згладжені» домінування півкуль або навіть двосторонній півкульний контроль за одним і тим же процесом.

Сучасні можливості об`єктивізації відбуваються в мозку хворого структурно-функціональних перебудов дозволяють детально описати локалізацію реєстрованих змін. Так, магнітоенцефалографіческое дослідження кортикальной пластичності виявило у хворого-лівші з ураженням лобно-тім`яних відділів лівої півкулі наявність двох складних соматосенсорних зон в непораженном правій півкулі.

Відео: Виступи та інтерв`ю співробітників Наукового центру неврології

Представленість контралатеральної частини тіла була в очікуваної зоні - передніх відділах тім`яної кори, апредставленност` ипсилатеральной правій частині тіла - трохи нижче першої зони - від нижньої тім`яної дольки до острівця. Менш топографічно організовано права сторона тіла була представлена і в лівій півкулі.

Позитронно-емісійна томографія мозку, лонгитюдном проводилася в групі хворих із сенсорною афазією, що проходять курс відновного навчання, показала, що поступово в сприйнятті мови все інтенсивніше починають брати участь задні відділи правої верхньої скроневої звивини і область предклинья лівої півкулі. ПЕТ-дослідження сприйняття мови виявило кореляцію показників успішності відновного навчання з виразністю змін мозкового кровотоку в цих галузях мозку, тим самим показавши, як специфічне відновне навчання призводить до функціональної реорганізації мозку.

Неодноразово зазначалося, що важливу роль в компенсаторних процесах відіграють третинні (асоціативні) поля тім`яної кори. При пошкодженні проекційних зон соматосенсорной або зорової кори асоціативні поля включаються як додаткові структури в складний комплекс діяльності пошкодженого аналізатора.

Четвертий рівень - це рівень відновлення інтегративної діяльності мозку в цілому, узгодженої роботи різних його відділів і нормалізації міжпівкульних відносин. У поведінковому плані ці процеси проявляються відновленням свідомості і самосвідомості, формуванням відповідних преморбідним особливостям розвитку характеристик мислення і прийняття рішень. У психофізіологічних дослідженнях традиційним методом інтегральної оцінки функціонального стану мозку є електроенцефалографія (візуальна оцінка ЕЕГ, наявність альфа-ритм, математичні методи аналізу ЕЕГ, в тому числі спектрально-когерентний), апробуються і нові методи об`єктивізації функціонального стану мозку і процесів адаптації людини - стабілографія, Кінетограф і ін.

В одній з робіт для лонгитюдном реєстрації динаміки функціонального стану мозку хворих, які перенесли важку черепно-мозкову травму, використовувалися наступні процедури. 

1. Стандартизоване нейропсихологічне дослідження. 

2. Комп`ютеризована діагностика моторних і сенсорних асиметрій.

3. Електрофізіологічне дослідження, в рамках якого обчислювалися середні рівні когерентності в лівому і правому півкулях мозку і інтегральні коефіцієнти асиметрії когерентності ЕЕГ. Процес реабілітації 37 хворих, які перенесли важку черепно-мозкову травму, складався з чергуються періодів стаціонарного і амбулаторного лікування із загальним терміном спостереження за кожним хворим від шести місяців до трьох років.

Дослідження показало, що в ряді випадків поліпшення як загального стану хворого, так і його рухової і психічної сфери, супроводжується перебудовою полушарних відносин - змінюються знаки коефіцієнтів асиметрії, різноспрямовано змінюється полушарного нейропсихологическая симптоматика, причому показники взаємодії півкуль, отримані за допомогою різних психофізіологічних вимірювань високо корелюють між собою.

Найбільш ефективне поновлення інтегративної діяльності мозку спостерігається у хворих, що проходять наступні фази зміни всіх коефіцієнтів асиметрії: фази підвищення функціональної активності правого півкулі (з ЕЕГ-активацією діенцефальних і, можливо, лимбических структур), що триває від декількох днів до декількох тижнів, і наступної за нею фази активізації лівого півкулі. Така послідовність зміни міжпівкульна взаємодії, яка спостерігалася зазвичай в період інтенсивних реабілітаційних заходів і спрямованих медикаментозних впливів, приводила в результаті до найбільш високих показників загального поліпшення стану цих хворих.

В останні роки все більш виразно формулюється гіпотеза про те, що перебудова полушарних відносин дозволяє реалізувати компенсаторні резерви мозку і виступає як базисний адаптаційний механізм. Зміни коефіцієнтів асиметрії півкуль мозку спостерігаються у відповідь на сильну перевтому, стрес, різку зміну клімато-географічних умов проживання та інші дії, дозволяючи індивіду досягти максимального ефекту адаптації.

Проведене дослідження динаміки психофізіологічних показників хворих з черепно-мозковою травмою під час реабілітаційного процесу дозволило висунути гіпотезу про наявність базисної послідовності перерозподілу активності півкуль при формуванні нових функціональних систем мозку після його пошкодження. 

Отже, при розгляді компенсаторно-відновних процесів мозку на всіх чотирьох рівнях їх протікання виявляється, що реабілітація не тільки базується на даних фундаментальної науки, а й сама сприяє її інтенсивному розвитку. Пластичність залежить від безперервного навчання протягом усього життя. Ця потенційна здатність мозку компенсувати поразку лежить в основі реабілітаційних стратегій, які базуються на нейробиологических принципах активізуючи реституційних, регенеративні і компенсаторні механізми у хворих з черепно-мозковою травмою.

А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов